ZGT ‘betreurt de gang van zaken’ rond 3 omstreden operaties chirurg Rakic

ZGT ‘betreurt de gang van zaken’ rond 3 omstreden operaties

ALMELO – De Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) betreurt de gang van zaken’ rond drie operaties, waar mogelijk verwijtbare medische fouten zijn gemaakt en het te laat daarover informeren van betrokkenen. Waaronder ook het niet melden van een calamiteit bij de inspectie. Dat gaf ZGT zaterdagmorgen aan in een persverklaring. [Toevoeging SIN-NL: zie hieronder]

Nieuw ‘Rakic-slachtoffer’ meldt zich bij Yme Drost

Zoals vorige week gemeld wil de inspectie ZGT – met ziekenhuizen in Almelo en Hengelo – beboeten voor het schenden van de wettelijke meldplicht bij een calamiteit. Van de drie omstreden operaties werd er één niet meteen bij de inspectie aangegeven. Twee van de drie patiënten zijn overleden als gevolg van complicaties.

De inspectie begint ook een tuchtzaak tegen de betreffende arts, de inmiddels vertrokken chirurg Serdjan Rakic.

Verklaring
Volgens de verklaring van ZGT was er geen opzet in het spel om één van die operaties niet te melden bij de inspectie. Het ziekenhuis in de verklaring: ‘Dit incident werd door ZGT op basis van de verkregen informatie als complicatie aangemerkt en is daarom toen niet gerapporteerd bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg)’. Het ziekenhuis vertelt in de verklaring niet of ze tegen het boetetraject in beroep gaat. Verder meldt ZGT dat de procedures inmiddels zijn gewijzigd. „Betrokkenen krijgen in een eerder stadium volledige openheid van zaken in een persoonlijk gesprek.”
——————

bron: zgt.nl 8 april 2016
Persverklaring ZGT
De Raad van Bestuur betreurt de gang van zaken rondom drie calamiteiten uit 2014

In de eerste helft van 2014 ontving de Raad van Bestuur twee meldingen over mogelijke calamiteiten*. Het betrof meldingen over galblaasoperaties uitgevoerd door een medisch specialist in ZGT in de maanden april en mei 2014.

De Raad van Bestuur berichtte de IGZ en gaf, zoals gebruikelijk, opdracht aan de zogenaamde ‘calamiteitencommissie’ van het ziekenhuis de meldingen te onderzoeken. Via de IGZ werd een derde incident gemeld bij ZGT. Dit incident werd door ZGT op basis van de verkregen informatie als complicatie** aangemerkt en is daarom toen niet gemeld bij de IGZ. De IGZ deelt dit standpunt niet en heeft in een rapport, dat op 7 april 2016 is toegezonden aan ZGT, meegedeeld dat er een boetetraject voor het niet melden ervan wordt gestart.

De bij de drie calamiteiten betrokken medisch specialist heeft vanaf mei 2014 geen werkzaamheden meer verricht in ZGT en heeft zich in 2015 teruggetrokken uit de maatschap. De IGZ heeft besloten het handelen van deze medisch specialist ter beoordeling voor te leggen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

De interne onderzoeksrapporten en -resultaten zijn gedeeld met de betrokkenen, evenals met de IGZ. De Raad van Bestuur betreurt de gebeurtenissen en het feit dat de onderzoeksrapporten en -resultaten pas in een laat stadium zijn gedeeld met de betrokkenen en erkent dat dit in een eerdere fase had moeten gebeuren. Inmiddels is binnen ZGT de procedure gewijzigd. Betrokkenen krijgen in een eerder stadium volledige openheid van zaken in een persoonlijk gesprek.

Het IGZ onderzoeksrapport dat op 7 april 2016 is verstrekt schrijft een aantal verbetermaatregelen voor die ZGT binnen drie maanden doorgevoerd moet hebben. Globaal betreft het verbeteringen op het gebied van het hoofdbehandelaarschap, dossiervoering, supervisie arts-assistenten en de communicatie rondom het informeren van betrokkenen bij calamiteitenonderzoeken. De Raad van Bestuur heeft echter in 2014 al verbetermaatregelen op deze thema’s ingezet.

ZGT is destijds gestart met een intensief verbetertraject, de 90-dagen methode. Dit is een methode waarin in 90 dagen meerdere cruciale kwaliteit- en veiligheidsthema’s door de gehele organisatie worden aangepakt en geoptimaliseerd. In november 2015 is ZGT opnieuw geaccrediteerd volgens het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. Het kwaliteitskeurmerk geeft aan dat de kwaliteit van de geleverde zorg aan de eisen voldoet en dat de veiligheid goed wordt geborgd binnen het ziekenhuis. Ook is de betrokken vakgroep onlangs gevisiteerd door de landelijke vakvereniging met een positief visitatierapport tot gevolg.

Deze indicaties geven de Raad van Bestuur het vertrouwen dat de ingezette weg een juiste is en dat de patiëntenzorg binnen ZGT op een veilige en kwalitatief goede wijze plaatsvindt. De zorg is mensenwerk waarbij dingen anders kunnen gaan dan gepland, van deze onvoorziene situaties leren we.

Deze verklaring is met uiterste zorgvuldigheid opgesteld. Nogmaals: de Raad van Bestuur betreurt de gebeurtenissen. Omwille van de privacy van de betrokkenen gaan wij verder niet in op de inhoud van de kwesties.

Raad van Bestuur ZGT

*Een calamiteit is een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt van de instelling heeft geleid (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg artikel 1).

**Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Toelichting: een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces. De ‘ondergrens’ van een complicatie is het aanpassen van het handelen. (Niveau 4-5, bron: consensusbijeenkomst koepels/verenigingen/IGZ, 4-2005).