Voorwaardelijke schorsing kinderarts en waarschuwing 3 gynaecologen na dood van baby Luna in Brabant

Voorwaardelijke schorsing kinderarts na dood van baby Luna in Brabant

Zo wordt de kinderarts verweten dat hij heeft gezorgd voor “ondeugdelijke en chaotische dossiervoering, waardoor het verloop van de gebeurtenissen en de situatie van het dochtertje niet konden worden gecontroleerd”.

Volgens het tuchtcollege heeft de kinderarts “diverse zorgwekkende waarnemingen genegeerd”. Zo waren er wisselende en ernstig dalende saturatiewaarden bij de baby, waar niet goed naar is gehandeld. “Tot slot is het college van oordeel dat de kinderarts de ouders tijdens de dag onvoldoende heeft geïnformeerd over de conditie van hun dochtertje.”

Ook drie gynaecologen zijn gewaarschuwd voor hun aandeel in het gebeuren. Zij waren direct betrokken bij de bevalling. Vijf andere gynaecologen en een anesthesioloog valt volgens het tuchtcollege niets te verwijten. De ouders van baby Luna hadden ook hen betrokken in de tuchtzaak omdat er sprake was van een placenta die niet uit een geheel bestond.

Het tuchtcollege stelt hierover dat dit geen afwijking was, maar een variatie op een gewoonlijk uit één geheel bestaande placenta. Er waren hier in het geval van de moeder verder geen risicofactoren aan verbonden en daarom valt hen niets te verwijten.

De ouders hebben in een interview met RTL Nieuws gezegd dat hun baby als een soort lappenpop ter wereld kwam door zuurstoftekort tijdens de bevalling. Desondanks werd hen toen nog gezegd dat Luna een gezonde baby was.
—————–

Voorwaardelijke schorsing kinderarts en waarschuwing voor drie gynaecologen

www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl 27-11-2019 0.00 uur

Eindhoven – Klagers hebben klachten ingediend tegen acht gynaecologen, een anesthesioloog en een kinderarts. De klachten gaan, kort samengevat, over de behandeling en begeleiding van klagers tijdens de laatste twee maanden van klaagsters zwangerschap, haar bevalling en de zorg voor het dochtertje van klagers vanaf de geboorte. Het dochtertje van klagers is 10 dagen na de geboorte overleden. Het tuchtcollege legt de gynaecoloog-hoofdbehandelaar en twee gynaecologen die betrokken waren bij de bevalling een waarschuwing op. De kinderarts wordt voorwaardelijk geschorst. Het college heeft geoordeeld dat de andere vijf gynaecologen en de anesthesioloog niets te verwijten valt.

Klacht tegen gynaecologen
Klagers hebben een groot aantal klachten tegen de gynaecologen ingediend. De verwijten gaan onder andere over het medisch handelen, de samenwerking tussen de gynaecologen, hun dossier-, informatie- en geheimhoudingsplicht, de nazorg na de bevalling en de afwikkeling van de melding van de calamiteit.

Klacht tegen anesthesioloog
Klagers hebben verschillende klachten tegen de anesthesioloog ingediend. De belangrijkste verwijten aan de anesthesioloog gaan over de pijnbestrijding aan klaagster tijdens de keizersnede en het gebruik van een verkeerd hulpmiddel tijdens de reanimatie van het dochtertje, waardoor kostbare tijd verloren is gegaan.

Klacht tegen kinderarts
Klagers hebben ook tegen de kinderarts verschillende klachten ingediend. De verwijten aan de kinderarts komen er op neer dat zij niet goed heeft gereageerd op de diverse (alarm)signalen van het dochtertje, dat zij klagers niet zorgvuldig over de gezondheidstoestand van hun dochtertje heeft geïnformeerd en zij het medische dossier van het dochtertje niet zorgvuldig heeft bijgehouden.

Standpunten gynaecologen, anesthesioloog en kinderarts

Alle artsen hebben de klachten weersproken en zijn van mening dat ze volgens de professionele normen hebben gehandeld.

Oordeel tuchtcollege

Klagers hebben alle acht gynaecologen verweten dat zij klagers niet hebben geïnformeerd over de geconstateerde placenta bilobata. Hierover oordeelt het tuchtcollege dat het niet nodig was klagers daarover te informeren. Een placenta bilobata is geen afwijking, maar een variatie op een gewoonlijk uit één geheel bestaande placenta. Uit de echo’s bleek dat de placenta bilobata bij klaagster niet laag lag. Volgens de richtlijn was er daarom geen sprake van een risicofactor. Er waren geen gevolgen voor het beleid en daarom hoefden klagers niet te worden geïnformeerd, ook omdat een behandelaar een patiënt niet onnodig ongerust mag maken. Dit klachtonderdeel is daarom – ten aanzien van alle acht gynaecologen – ongegrond.

Ook de andere klachten tegen de vijf gynaecologen die niet rechtstreeks bij de bevalling betrokken zijn geweest, zijn ongegrond.

De klacht tegen twee gynaecologen die wel direct bij de bevalling betrokken waren, is gedeeltelijk gegrond. Dit geldt ook voor de klacht tegen de gynaecoloog-hoofdbehandelaar, die op de dag van de bevalling ook aanwezig was bij de ochtendoverdracht.

Een arts is verplicht om een dossier bij te houden over de behandeling van de patiënt. Daarin moet hij de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de behandeling opschrijven voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Dit is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en is van zeer groot belang bij een teambehandeling. Op die manier zijn namelijk alle bij de teambehandeling betrokken zorgverleners, zoals opvolgend artsen, eventuele supervisoren en achterwachten, in staat om de behandeling te beoordelen en indien nodig bij te stellen. Bovendien maakt een juiste dossiervoering een reconstructie van de toedracht makkelijker in geval van complicaties of incidenten. Ten slotte stelt het de behandelaar in staat om verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid. Als een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van zorgverleners niet goed worden beoordeeld.

In het dossier van klaagster ontbreekt tussen 05.39 uur en 12.00 uur de documentatie en classificatie van de CTG-registraties, terwijl de richtlijn aanbeveelt dat dit tenminste ieder uur tijdens de ontsluiting moet gebeuren. Daar was in dit geval ook zeker alle aanleiding toe. Eerder die nacht waren de CTG-uitslagen namelijk abnormaal, de bevalling vorderde niet en anderhalf uur na het kunstmatig breken van de vliezen had klaagster veel helderrood bloedverlies. Omdat de CTG-registraties in die periode niet in het dossier zijn opgeschreven, kan het college niet vaststellen dat de beoordeling daarvan in die tijd heeft plaatsgevonden.
Het college kan dan ook niet beoordelen of tijdens de ochtendoverdracht terecht is besloten het afgesproken beleid om het beloop van de bevalling af te wachten, voort te zetten. De klachtonderdelen op dit punt zijn daarom gegrond.

Het college oordeelt verder dat de klacht tegen de anesthesioloog ongegrond is. De pijnbestrijding voldeed aan de gestelde eisen. Ook de keuze voor het tijdens de reanimatie van het dochtertje gebruikte hulpmiddel was veilig en verantwoord.

De klacht tegen de kinderarts wordt gedeeltelijk gegrond verklaard. Volgens het college is sprake van een ondeugdelijke en chaotische dossiervoering, waardoor het verloop van de gebeurtenissen en de situatie van het dochtertje niet kon worden gecontroleerd. Verder oordeelt het college dat de kinderarts verschillende zorgwekkende waarnemingen door de verpleegkundigen heeft genegeerd, niet goed heeft gereageerd op diverse laboratoriumuitslagen en alarmsignalen van de baby heeft gemist, zoals wisselende en ernstig dalende saturatiewaarden. Hierdoor heeft zij ernstig verwijtbaar gehandeld. Tot slot is het college van oordeel dat de kinderarts de ouders tijdens de dag onvoldoende heeft geïnformeerd over de conditie van hun dochtertje.

Opgelegde maatregel

Aan de drie gynaecologen wordt een waarschuwing opgelegd.
Het college is van oordeel dat de kinderarts op verschillende gebieden zeer grote fouten heeft gemaakt (dossiervoering, informatieplicht en medisch handelen). Om die reden wordt een voorwaardelijke schorsing van één jaar met een proeftijd van twee jaar opgelegd.

De volledige uitspraken zullen worden gepubliceerd op www.tuchtrecht.nl en staan tijdelijk op deze website.

 

Uitspraken Tuchtcollege Eindhoven 28 november

Download ‘Uitspraak 18149-1’1/10

PDF document | 35 pagina’s | 151 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-2’2/10

PDF document | 23 pagina’s | 101 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-3’3/10

PDF document | 23 pagina’s | 101 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-4’4/10

PDF document | 25 pagina’s | 107 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-5’5/10

PDF document | 25 pagina’s | 106 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-6’6/10

PDF document | 34 pagina’s | 143 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-7’7/10

PDF document | 37 pagina’s | 155 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-8’8/10

PDF document | 27 pagina’s | 111 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-10’9/10

PDF document | 22 pagina’s | 89 kB

Publicatie | 27-11-2019

Download ‘Uitspraak 18149-11’10/10

PDF document | 21 pagina’s | 98 kB

Publicatie | 27-11-2019

 

Uw browser is verouderd!

Update uw browser om deze website goed te bekijken. Update mijn browser nu

×