Praktijkvariatie: NLse chirurgen verwijderen vaak onnodig blinde darm door afwijken van eigen richtlijnen

Opmerking SIN-NL
Het blijkt dat dit artikel april 2013 in het NTvG is gepubliceerd.

http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Nieuws/2014/4/Veel-onnodige-operaties-bij-blindedarm-1494275W/?cmpid=NLC|zorgvisie|2014-04-01|Veel_onnodige_operaties_bij_blindedarm

2 apr 2014

Veel onnodige operaties bij blindedarm

Ziekenhuizen verwijderen in Nederland veel meer blindedarmen dan nodig is. Dat komt doordat chirurgen afwijken van hun eigen richtlijnen.

Afke Ekels van de VU onderzocht de declaratiegegevens van 4377 patiënten bij wie in de periode 2010-2011 de blinde darm is verwijderd. Deze staan in het dbc-informatiesysteem (DIS). Door gegevens te gebruiken op verrichtingenniveau kon Ekels achterhalen welke verrichtingen ziekenhuizen op patiëntniveau hebben vastgelegd. Hierdoor kon zij in kaart brengen of medisch specialisten de richtlijnen hebben gevolgd die ze zelf hebben opgesteld.

Afwijken van richtlijn

Ziekenhuizen blijken op grote schaal van de richtlijn af te wijken. De naleving varieert volgens de geanalyseerde gegevens van nul tot tachtig procent. 26 van de 90 ziekenhuizen behandelden hun patiënten voor meer dan 50 procent volledig volgens de richtlijn. Bij de overige 64 was de naleving kleiner dan 50 procent. De ziekenhuizen laten met name de controles na waarmee ze kunnen vaststellen of er wel sprake is van een blindedarmontsteking. Het gaat bijvoorbeeld om onderzoeken met ultrageluid, CT-scan, MRI-scan en weefselonderzoek. 18 ziekenhuizen lieten geen enkele registratiegegevens van deze controles zien. Zij lijken dus te opereren zonder de diagnose met beeldvorming te bevestigen of te ontkennen.

Onnodige operaties

In Nederland worden nog veel blindedarmen verwijderd zonder medisch-inhoudelijke noodzaak. Dat blijkt uit onderzoek van Jenneke Hamminga en anderen, waarover zij publiceerden in het Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde.*zie hieronder. Dit is het gevolg van het afwijken van de richtlijn. Het betekent dat patiënten onnodig worden geopereerd. Onnodige gezondheidsschade en behandelkosten zijn het gevolg. Het is mogelijk dat de richtlijnen op dit moment beter worden toegepast, omdat de richtlijn aan het begin van de onderzoeksperiode werd ingevoerd.

Praktijkvariatie

VU-begeleider Xander Koolman is blij met de onderzoeksresultaten. Hij stelt dat discussies over praktijkvariatie hiermee ‘op een hoger plan kunnen worden getrokken’. De informatie uit DIS op verrichtingenniveau kan worden gebruikt om zorg aan een protocol te toetsen. Voorwaarde is wel dat de registratiegegevens in DIS kloppen en volledig zijn. ‘Zorgverzekeraars kunnen de resultaten, in goed overleg met zorgaanbieders, gebruiken voor zorginkoop en daarmee bijdragen aan betere zorg tegen lagere kosten.’

Opereren of niet?

Wel of niet opereren is voor chirurgen van oudsher geen eenvoudige beslissing, legt Peter Go uit, specialist in het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en opsteller van de richtlijn voor de chirurgen, omdat het vroeger niet makkelijk was om vast te stellen of de blindedarm echt ontstoken is. Als chirurgen niet op tijd opereren, terwijl de blindedarm wel ontstoken is, dan kunnen er ernstige complicaties optreden bij het openspringen. Het ligt daarom voor de hand om voor de veilige optie te kiezen: wel opereren. Maar tegenwoordig is het mogelijk om met onderzoek veel meer duidelijkheid te krijgen. Het Antonius Ziekenhuis heeft het aantal onnodige operaties teruggebracht van 18 naar 5 procent. ‘Chirurgen hebben met elkaar afgesproken om zo min mogelijk te opereren. Betere naleving van de richtlijn is een verbeterpunt. Als chirurgen afwijken van de richtlijn, moeten ze daar een goede reden voor hebben.’
* http://www.ntvg.nl/publicatie/laparoscopische-beoordeling-van-de-appendix

OpinieCommentaar › Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5879

Gepubliceerd op: 03-04-2013 (in print verschenen in week 22 2013)

Citeer dit artikel als:  Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5879

Commentaar

Laparoscopische beoordeling van de appendix

Jenneke T.H. Hamminga H. Sijbrand Hofker en Jan Willem Haveman

Auteursinformatie
De laparoscopische beoordeling van de appendix op aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen is niet altijd eenvoudig. De Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van appendicitis acuta stelt dat een appendix sana tijdens een diagnostische laparoscopie veilig in situ kan blijven.1 In 2009 werden in Nederland ruim 16.000 appendectomieën verricht, waarvan ruim 7.000 laparoscopisch.2 Het percentage negatieve appendectomieën – waarbij de appendix histopathologisch niet ontstoken (‘sana’) blijkt te zijn – ligt de laatste jaren in Nederland rond de 16. Ondanks een toename in preoperatief beeldvormend onderzoek en in het aantal laparoscopische benaderingen is dit percentage niet gedaald.1 Een negatieve appendectomie heeft een morbiditeit van circa 5%.1 Chirurgen zouden zich hiervan meer bewust moeten zijn. Daarnaast denken wij dat een gestandaardiseerde peroperatieve beoordeling van de appendix een belangrijke bijdrage kan leveren aan het reduceren van het aantal negatieve appendectomieën.

Morbiditeit
De belangrijkste …

Lees volledig artikel

Reacties

Laparoscopische beoordeling appendix overbodig
Reactie ingediend op za, 08/06/2013 – 14:17.

Geachte auteurs,
Met verbazing heb ik kennis genomen van bovenstaand artikel, het maakt op mij een old-school indruk. Nieuwe tijden zijn allang aangebroken, waar er in principe niet meer gesneden wordt in gezonde mensen. Diagnostische laparotomieen bestaan ook niet meer. De enige reden om een appendix eventueel laparoscopisch te verwijderen is nadat deze preoperatief bewezen ontstoken is middels echografie, CT of MRI. Indien deze onderzoeken inconclusief zijn (hetgeen iets anders is dan negatief!), dan kan klinische herbeoordeling binnen 24 uur plaats vinden. Dit is veilig en kosteneffectief (1). Helaas werd tot zeer recent in de Nederlandse ziekenhuizen, maar weinig gebruik gemaakt van pre-operatieve imaging bij verdenking acute appendicitis (2).  Mijn indruk is dat in vele Nederlandse ziekenhuizen alleen bij klinische twijfel aanvullend beeldvormend onderzoek wordt aangevraagd, hetgeen de uitkomsten natuurlijk beinvloeden. Bij de klinische diagnose appendicitis acuta behoort er altijd klinische twijfel te bestaan, want zelfs als de klinicus er van overtuigd is, is er nog in zeker 30% procent sprake van wat anders.

Natuurlijk zal pre-operatieve imaging bij verdenking op appendicitis acuta het aantal negatieve appendectomieen verminderen, hier is uitgebreide literatuur over? Het aantonen van een normale appendix of een alternatieve diagnose, zie ik in ons ziekenhuis dagelijks bij deze groep.

Begrijpelijk is dat een chirurg graag een laparoscopie uitvoert en de benodigde aantallen hiervoor wil scoren. Begrijpelijk dat de chirurg dit een leuke en bijna minimaal invasieve procedure vindt. Maar voor diagnostiek bij verdenking appendicitis acuta is het onnodig, en vind ik het persoonlijk zelfs een kwalijke zaak om in een potentieel gezond lichaam te snijden.

Wat wel nodig is, is het continu bijscholen van radiologen en vooral radiologen in opleiding. Ook onze groep organiseert jaarlijks meerdere malen een cursus gefocused op de beeldvorming bij appendicitis acuta. Door subspecialisatie zullen er steeds meer “echte” buikradiologen komen, optimaal geschoold in echo, CT en MRI van de buik. Een 24 x 7 beschikbaarheid van radiologische beeldvorming en een vertrouwen tussen radiologen en chirurgen is nodig.

Een veel gehoord argument dat deze voorwaarden niet aanwezig zijn en er daarom maar in gezonde mensen gesneden wordt, vind ik gotspe. Het is de verantwoordelijkheid van iedereen in het ziekenhuis om dit optimaal te realiseren.

Van harte nodig ik de auteurs, maar ook andere geinteresserden, uit om een dagje mee te lopen op onze radiologie afdeling en te zien hoe wij dit georganiseerd hebben. Het aantal SANA’s en gemiste appendicitiden is te verwaarlozen.
In de hoop dat er in de toekomst geen onnodige chirurgische ingrepen meer plaats vinden,
Lodewijk Cobben, radioloog

1. Eur Radiol. 2009 May;19(5):1175-83.
2. Br J Radiol. 2009 Jun;82(978):482-5.

Laparoscopische beoordeling appendix (reactie auteurs)

Reactie ingediend op vr, 14/06/2013 – 09:40.

Geachte collega,
Dank voor uw reactie op ons commentaar.

Het is niet de bedoeling van ons commentaar geweest om het belang van de preoperatieve beeldvorming te bagatelliseren. De in 2010 verschenen Nederlandse richtlijn appendicitis acuta geeft een duidelijke aanbeveling. Namelijk, alle patiënten met verdenking appendicitis dienen aanvullende beeldvorming te krijgen in de vorm van een echografie, indien deze inconclusief is wordt aanvullend een CT of MRI aanbevolen. Wij zijn het op dit punt met de richtlijn eens en houden ons hieraan. Wanneer alle chirurgen (en radiologen) zich aan de richtlijn houden zal hopelijk het aantal negatieve appendectomieen verder dalen. In gespecialiseerde centra met ´dedicated´ (abdominale) radiologen is er voldoende bewijs dat preoperatieve beeldvorming leidt tot een laag percentage negatieve appendectomieen. Wat het percentage negatieve appendectomieen op dit moment in Nederland is (ruim 2 jaar na verschijnen van de richtlijn) is niet bekend.

Om een verdere daling in het aantal negatieve appendectomieen te bewerkstelligen, denken wij dat er, naast de preoperatieve diagnostiek, ook nog veel winst te behalen is met de peroperatieve diagnostiek. Namelijk, door eenvoudigweg de appendix peroperatief op een systematische wijze te beoordelen. Iets wat voor iedere chirurg eenvoudig en betrouwbaar toe te passen is.

Uiteraard hopen ook wij dat er een tijd komt dat de preoperatieve diagnostiek een dermate hoge sensitiviteit en specificiteit kent dat er peroperatief niet meer nagedacht hoeft te worden of de diagnose appendicitis juist gesteld is. Wij hopen dan ook dat uw radiologische collega’s door uw oproep geprikkeld worden en zorgen voor die 24 x 7 beschikbaarheid van dedicated abdominale radiologen. Tot die tijd, doen chirurgen er goed aan hun ogen goed de kost te geven en niet al te lichtzinnig besluiten een appendix te verwijderen.

Jenneke TH Hamminga, drs. H Sijbrand Hofker en dr. Jan Willem Haveman
Abdominale chirurgie, Universitair Medisch Centrum Groningen