Nivel: wees open en eerlijk na een calamiteit SIN-NL: Na medische fout, vertel en herstel, registreer en leer

Toelichting SIN-NL
Prima dat Nivel, Amsterdam UMC, locatie VUmc, en ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum dit project zijn gestart.
Maar het is opmerkelijk dat de term medische fout nergens genoemd wordt, noch de inmiddels in de Wet Kwaliteit, Klachten, Gezondheidszorg  2016 voor artsen en ziekenhuizen opgenomen verplichtingen genoemd worden, zoals vertel en herstel, registreer en leer.
Vertel en herstel, registreer en leer zijn initiatieven van stichting SIN-NL volledig gebaseerd op het rapport van 16 Harvard ziekenhuizen uit 2006: After an adverse event, zie website sin-nl.org, alsmede op de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst uit 1995 en de Wet Toelating Gezondheidszorginstellngen 2005  die inmiddels  gedeeltelijk vervangen is door de WKKGZ.

Lees ook  www.igj.nl over het melden van een calamiteit

Melding doen van een calamiteit

Als zorgaanbieder moet u calamiteiten onverwijld melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dat is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in artikel 11, 1e lid onder a. Hieronder vindt u een toelichting.

Wilt u een melding doen als burger? Dan kunt u dat doen via ons Landelijk Meldpunt Zorg.

Jeugdhulpaanbieders kunnen melden via Jeugdhulpaanbieders: melden calamiteiten.

Hoe meld ik een calamiteit?

U kunt uw melding doen via het:

Digitale formulier voor verplichte meldingen

Inloggen in het formulier

Om in te kunnen loggen in dit meldingenformulier heeft u een vestigingsnummer nodig. Dat is het nummer waarmee de vestiging waarover u wilt melden staat ingeschreven in het handelsregister. U kunt het vestigingsnummer opzoeken in het handelsregister van de Kamer van Koophandel.

Zorginstellingen en solistisch werkende zorgverleners moeten er zelf voor zorgen dat hun gegevens in het handelsregister juist en actueel zijn.

Wanneer is sprake van een calamiteit?

In de Wkkgz staat het als volgt omschreven:

‘Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’

Wat houdt onverwijld melden in?

Een calamiteit moet u binnen 3 werkdagen bij de inspectie melden. Als nog niet duidelijk is of er sprake is van een calamiteit, dan heeft u 6 weken vanaf de constatering van een incident de tijd om te onderzoeken of een gebeurtenis een calamiteit is. Als gedurende dit onderzoek blijkt dat het gaat om een calamiteit, dan moet u dit binnen 3 werkdagen na vaststelling daarvan aan ons melden.

Twijfelt u na 6 weken nog of de gebeurtenis een calamiteit was? Doet u dan alsnog een melding bij de inspectie. Meldt u niet of niet op tijd, dan loopt u het risico op een bestuurlijke boete. Meer informatie over het melden vindt u in de brochure:

Wat gebeurt er nadat ik heb gemeld?

Nadat u het digitale formulier heeft verstuurd ontvangt u van de inspectie een automatische ontvangstbevestiging. Als wij een rapport van u verwachten krijgt u hierover bericht. Voor het opstellen van een rapport hebben wij de Richtlijn calamiteitenrapportage opgesteld. Hiermee kunt u de calamiteit verder onderzoeken en rapporteren. Na ontvangst van uw rapportage krijgt u binnen zes weken bericht van ons.

Hoe lang mag ik over mijn onderzoek doen?

Nadat u het formulier compleet heeft ingevuld en afgerond, krijgt u per mail een automatische ontvangstbevestiging. In deze ontvangstbevestiging kan de inspectie u vragen te rapporteren. Als we vragen om een rapportage vermelden we ook de termijn waarbinnen u dit rapport moet aanleveren. U kunt binnen de gestelde termijn om uitstel vragen. Deze aanvraag moet u wel motiveren. Bijvoorbeeld:

  • Het gaat om een complexe casus die heeft plaatsgevonden in de zorgketen.
  • U moet deskundigheid van buitenaf inschakelen voor uw onderzoek.

Op basis van uw argumenten bepaalt de inspectie of een verlenging van de onderzoekstermijn akkoord is. De aanvraag voor uitstel moet u wel doen binnen de gestelde termijn van de inspectie.

Wat kunt u doen als er toch geen sprake is van een calamiteit?

Wat kunt u doen als u een calamiteit heeft gemeld en u later tot de conclusie komt dat het hier toch geen calamiteit betreft? In dat geval kunt u de IGJ een verzoek sturen om uw ingediende melding in te trekken oftewel ongedaan te maken. Dit verzoek moet wel zijn gedaan binnen zes weken nadat de gebeurtenis bij u bekend was. Vermeld in uw verzoek het referentienummer dat staat vermeld in de digitale ontvangstbevestiging die u eerder van ons ontving. Na ontvangst van uw verzoek informeren wij u schriftelijk over onze reactie.

Wanneer is het onderzoek afgerond?

Het onderzoek wordt afgesloten als wij vinden dat:

  1. Er geen sprake (meer) is van een ernstige bedreiging voor de veiligheid van cliënten.
  2. Het onderzoek zorgvuldig is uitgevoerd.
  3. U de nodige maatregelen heeft getroffen.

Na ontvangst van uw rapportage ontvangt u binnen zes weken bericht van ons.

Wanneer doet de inspectie eigen onderzoek?

In principe verwacht de inspectie dat u de calamiteit onderzoekt. In sommige gevallen kan de inspectie besluiten zelf onderzoek te doen. Bijvoorbeeld als uw onderzoek niet voldoet aan de eisen die de inspectie stelt. Ook kan de aard van de melding aanleiding zijn voor de inspectie direct zelf met een onderzoek te starten. Wij informeren u als dit zo is en laten u weten wat dan de vervolgstappen zijn.

Moet ik alle gegevens van de zorgverlener(s) die bij een calamiteit zijn betrokken, melden aan de inspectie?

Nee, tenzij u zich als bestuurder zorgen maakt over het functioneren van een of meer betrokken zorgverleners en u vindt dat de inspectie dit moet weten. Bijvoorbeeld als er sprake is van onverantwoord gedrag. Of als een zorgverlener eerder bij een gelijksoortige calamiteit betrokken is geweest. In dat geval vermeldt u de naam, contactgegevens en BIG-nummer van de betrokken zorgverlener. Wij kunnen dan de gegevens van de betrokken zorgverlener(s) later opvragen als wij dit belangrijk vinden voor het onderzoek.

Calamiteiten met overlijden in de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en thuiszorg

Voor de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en de  thuiszorg geldt een aparte procedure voor meldingen conform artikel 11 van de Wkkgz waarbij er sprake is van overlijden.

Bij deze meldingen moet de zorgaanbieder een externe onafhankelijke voorzitter aanstellen om het onderzoek te leiden. Dit bevordert de onafhankelijkheid van het onderzoek en kan het leervermogen van de organisatie versterken. Daarbij verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder de nabestaanden actief betrekt bij het onderzoek en de onderzoeksrapportage met hen bespreekt.

De inspectie informeert de nabestaande schriftelijk over deze procedure. Daarbij bieden wij de nabestaande de mogelijkheid aan om contact op te nemen met de inspectie bij twijfel of de zorgaanbieder bereid en/of in staat is om goed en onafhankelijk onderzoek te doen.

Meer info wordt later toegevoegd.

———————-
Nivel: wees open en eerlijk na een calamiteit

Hoe moeten zorgverleners en ziekenhuizen omgaan met patiënten en nabestaanden nadat een calamiteit heeft plaatsgevonden? Om daar antwoord op te geven, zijn Nivel, Amsterdam UMC, locatie VUmc, en ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum het project ‘Patiënten en hun naasten aan het woord’ gestart. Het project resulteerde in een boek en een leidraad voor zorgverleners en ziekenhuizen.

Calamiteit

Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg én die heeft geleid tot een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt of zelfs tot de dood, stelt het Nivel.

De onderzoekers brachten de wensen en behoeften in beeld van patiënten en nabestaanden die een calamiteit hebben doorgemaakt. Er is hierbij gelet op de verschillende manieren waarop patiënten en nabestaanden omgaan met een calamiteit, de nasleep ervan en hoe men betekenis geeft aan wat hen is overkomen. De verhalen zijn opgenomen in het boek ‘Als het mis gaat…’.

Aanbevelingen

Patiënten en betrokkenen moeten na een dergelijke gebeurtenis zo goed mogelijk worden opgevangen om de gevolgen van de schade zoveel mogelijk te beperken. Een passende eerste opvang is van belang. Zo is het volgens de onderzoekers belangrijk dat de patiënt en/of nabestaanden en betrokken hulpverleners zo snel mogelijk worden geïnformeerd. Deze informatie moet zo volledig en eerlijk mogelijk zijn.

Vervolgens is het belangrijk dat de invulling van de calamiteitenprocedure vast tet leggen in overleg met de patiënt en/of nabestaanden. Het is wenselijk een vast contactpersoon aan te wijzen die goed bereikbaar is en regelmatig te evalueren.

Tot slot raden de onderzoekers aan om patiënten en/of nabestaanden eenkort evaluatieformulier te laten invullen. Ook is het goed als de patiënt en/of nabestaanden een contactpersoon behouden in het ziekenhuis en als na afronding van het onderzoek nogmaals wordt geïnventariseerd of men behoefte heeft aan een bepaalde vorm van ondersteuning. “Verstrek, indien gewenst, praktische en onafhankelijke informatie over de mogelijkheid tot eventuele vervolgstappen, zoals het indienen van een klachtenafhandeling of schadeclaim.”

Ralph Tak, werkzaam bij Eldermans|Geerts advocaten, schreef in augustus 2019 over de wettelijke regeling met betrekking tot calamiteiten.

Wat te doen bij een calamiteit, skipr.nl

Calamiteiten en incidenten op de werkvloer zijn voor de betrokken zorgverleners en cliënten allerminst leuk. Maar ook voor de organisatie zelf heeft dit veel gevolgen. Wat moet je als zorgaanbieder weten en doen wanneer dergelijke gebeurtenissen zoals calamiteiten plaatsvinden?

Het overkomt zelfs de beste zorgaanbieders. Een onverwachte gebeurtenis tijdens de zorgverlening die schadelijke gevolgen heeft voor een cliënt aan wie zij zorg verlenen.

Onverwijld melden

De wettelijke regeling met betrekking tot calamiteiten in de Wmo zal veel zorgaanbieders herkenbaar voorkomen. Deze is immers nagenoeg qua formulering gelijk aan die uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) en roept een meldingsverplichting voor zorgaanbieders in het leven die ervoor zorgt dat de toezichthouder op de hoogte is van ernstige incidenten. De melding moet “onverwijld” plaatsvinden, maar tegelijkertijd noemt de wet geen concrete termijn waarbinnen de betreffende aanbieder de calamiteit moet melden.

Gemeenten hebben hier de vrijheid zelf een termijn vast te stellen, maar wat die termijn ook is, ons inziens verdient het aanbeveling dit zo snel mogelijk na het ontdekken hiervan te doen. Onder de Wkkgz geldt overigens een termijn van drie dagen en veel gemeenten lijken deze termijn te hebben overgenomen. Van belang is dat de melding plaats moet vinden bij de toezichthoudende ambtenaar. Veelal zal dit dus een toezichthouder werkzaam bij de GGD zijn.

Wat moet gemeld worden?

Lastig blijft de vraag wat een zorgaanbieder dan precies moet melden. De Wmo bepaalt ook hierover weinig, buiten het feit dat “die gegevens” verstrekt moeten worden die noodzakelijk zijn voor het onderzoek van de melding. Ook medische gegevens moeten worden verstrekt en zo doorkruist de meldingsplicht uit de Wmo het beroepsgeheim. Hier is ons inziens wel een taak weggelegd voor gemeenten. Zij dienen regels vast te stellen waarin zoveel mogelijk wordt geconcretiseerd welke gegevens noodzakelijk zijn voor een goede beoordeling van de melding.

Veel gemeenten lijken hiervoor formulieren in het leven te hebben geroepen, maar voor zover een gemeente daar op voorhand niet goed over na heeft gedacht roepen wij zorgaanbieders op spaarzaam te zijn met het verstrekken van medische gegevens. Niet alle informatie over de behandeling van de betreffende persoon zal relevant zijn en je kan het verstrekken van documenten in de praktijk niet terugdraaien. Zolang niet duidelijk is welke gegevens precies noodzakelijk zijn en om welke reden dat zo is, verdient het aanbeveling daar – voor het verstrekken van de gegevens – goed navraag naar te doen.

Calamiteit of incident?

In de praktijk blijkt dat niet altijd duidelijk is of sprake is van een calamiteit of een incident. En dit onderscheid is wel degelijk van belang: alleen voor calamiteiten geldt een meldingsplicht, die gevolgd wordt door een onderzoek van de GGD. Voor incidenten geldt daarentegen dat toezichthouders deze niet altijd willen of hoeven onderzoeken. Bij een incident is sprake van een relatief lichte verstoring van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder. De opgelopen schade is dan gering van aard in vergelijking met een calamiteit waarvan over het algemeen ernstig (blijvend) lichamelijk letsel of het overlijden van de persoon in kwestie het gevolg is. Voorbeelden van incidenten zijn valincidenten, het toedienen van de verkeerde medicatie (zonder ernstig lichamelijk letsel tot gevolg), etc.

Incidenten moeten wel intern geregistreerd en geanalyseerd worden. Belangrijk daarbij is dat er intern maatregelen worden getroffen die tot gevolg hebben dat dergelijke incidenten niet meer voor kunnen komen. Maar zoals gezegd, melden hoeft hier niet. Het is van belang hierop bedacht te zijn. Een calamiteitenmelding (zelfs als sprake is van incident) zal de komst van de GGD-ambtenaren tot gevolg hebben en daarmee kan je als zorgaanbieder onnodig in een proces terecht komen waar je niet meer uitkomt, zeker wanneer die toezichthouders bij het onderzoek op iets anders lijken te stuiten dat naar hun mening niet door de beugel kan. Nog belangrijker, op het moment je een situatie verkeerd inschat als calamiteit, dan kan het voorkomen dat je medische gegevens verstrekt terwijl daar eigenlijk geen grondslag voor is.

Kortom: laat je goed informeren over de vraag of een bepaalde gebeurtenis een calamiteit is of niet en denk dan goed over de te nemen vervolgstappen.