Hoe je zinloze IC-opnames voorkomt met doordacht gesprek

Mensen puur op basis van leeftijd de toegang tot IC ontzeggen, is een nachtmerrie voor artsen. Medisch specialisten proberen met ‘slimme triage’ de juiste mensen op de schaarse IC-bedden te krijgen. Internist-ouderengeneeskunde Marieke Meinardi ontwierp een gesprekshulp voor het moeilijke gesprek met oudere patiënten over afzien van een opname op de IC.

‘Bent u zeventig jaar of ouder? Dan wordt u niet meer opgenomen in het ziekenhuis.’ Toen dat in maart staand beleid werd in Italiaanse ziekenhuizen, sloeg dat bij medisch specialisten in Nederland in als een bom. Mensen puur op basis van leeftijd afschrijven, is een nachtmerrie voor artsen. Voor Marieke Meinardi, internist ouderengeneeskunde in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, was dit signaal om in actie te komen.

Italië: te ruimhartige triage

Dat het in Italië zo gierend uit de hand is gelopen, was te wijten aan het opnamebeleid. Meinardi: ‘De Italianen hebben in het begin van de coronacrisis te lang iedereen opgenomen. Zelfs 95-jarigen werden op de IC toegelaten. Ze hebben veel te laat afgeremd en daarna ontstond er paniekvoetbal. Dat kun je hopelijk voorkomen door in een vroeg stadium een betere triage doen. Je wilt uiteindelijk dat alleen mensen op de schaarse IC-bedden als ze een goede kans op overleving maken. Je wilt het mensen niet aandoen om te sterven op een IC. Een IC-opname is topsport. Daar kun je alleen goed uitkomen als je fysieke reserves hebt.’

Screening op kwetsbaarheid

Maar hoe bepaal je welke patiënten de beste kans maken op overleving? Dat gaat in ieder geval meer dan alleen om leeftijd. Artsen proberen een beeld te krijgen van de kwetsbaarheid van patiënten. Een manier is het APOP-screeningsprogramma voor ouderen op de SEH, dat is ontwikkeld door het LUMC. Bij zeer kwetsbare patiënten volgt er een moeilijk gesprek over de haalbaarheid en wenselijkheid van een IC-opname. ‘We wilden daar de intensivisten niet mee belasten, want die waren al zo druk. Dus ontwierpen we een gesprekshulp voor het moeilijke gesprek op de plek waar mensen het ziekenhuis binnenkomen: de SEH.’

Gesprekshulp voor IC-opname

Met hulp van Patient Plus, een bedrijf dat gespecialiseerd is in het maken van keuzehulpen voor patiënten, werd de gesprekshulp in één week in elkaar gedraaid. ‘We leggen in de flyer uit wat het betekent om op een IC aan de beademing te komen. We laten de resultaten zien van een verblijf op de IC. We vertellen over de voor- en nadelen van een IC-opname. Ook bespreken we wat het alternatief inhoudt, namelijk het behandelen op de verpleegafdeling.’

Doorgaan met behandelen

In het gunstige scenario begrijpen patiënten het advies om af te zien van een IC-opname. Patiënt en arts besluiten samen om daarvan af te zien. Die status wordt dan genoteerd in het EPD. Maar de artsen stuiten in de gesprekken ook op weerstand bij patiënten. In de hectiek van het ziekenhuis dringt niet alle informatie door bij zeer zieke patiënten. Laat staan dat ze altijd alles begrijpen. ‘Sommige patiënten denken dat het advies om af te zien van een IC-opname betekent dat we stoppen met behandelen. “Dokter, u denkt toch niet dat ik doodga?”, vragen ze.  Ze hebben de nuance in het gesprek niet begrepen. Het is niet tot ze doorgedrongen dat we maximaal inzetten op behandelen. We dienen zuurstof, vocht of antibiotica toe, als dat nodig is. ’

‘Artsen vinden me te oud’

Er is een kleine groep patiënten met veel angst voor de laatste levensfase, merkt Meinardi. Met deze patiënten is het moeilijk om tot consensus te komen over afzien van opname op de IC. ‘Ze hechten zo zeer aan het leven, dat ze liever strijdend ten onder gaan. ‘Zij zeggen: “De artsen vinden me te oud”. Maar daar gaat het niet om. Sterven op een IC is iets dat je niemand wil aandoen.’

Zwarte scenario

In het Albert Schweitzer Ziekenhuis is nu nog voldoende IC-capaciteit. Met de slimme triage hopen ze te voorkomen dat de IC vol raakt. Maar net zoals alle andere ziekenhuizen, bereiden ze zich voor op het zwarte scenario dat alle IC-bedden bezet zijn en er geen plek meer is. Groepjes van drie artsen gaan in dat scenario bepalen welke patiënten het fitste zijn. Cardiologen, chirurgen en MDL-artsen doen mee. Ze kijken naar de APOP-score, de comorbiditeit, de kwetsbaarheid, de spiermassa en de geheugenfunctie. Moet je dat vanaf het papier doen, of moet je als arts de patiënt echt zien? Daarover is nog geen consensus.

Niet naar de IC

Het mededelen van de beslissing ‘niet naar de IC’ is wel een taak voor de hoofdbehandelaar. Dat is een moeilijke boodschap: ‘We moesten kiezen tussen u en een andere patiënt. Helaas bent u het niet geworden.’

Toch weer leeftijd

Mocht het zwarte scenario toch werkelijkheid worden, dan kan leeftijd, net als in Italië, wel degelijk weer een rol gaan spelen. Meinardi: ‘Want wat doe je als de IC vol ligt en er dient zich een dertigjarige patiënt aan? Dan zou het kunnen zijn dat de slechtste patiënt toch moet plaatsmaken. Dat zijn loodzware keuzes, waar we hopelijk niet toe komen.’

Gesprekshulp behandelbeperkingen ASZ