Eenvandaag: Medische fouten in ziekenhuis vergen extern onderzoek

Commentaar SIN-NL
Dit is wat SIN-NL al jaren naar voren brengt: artsen en ziekenhuizen verzwijgen vaak de ernst en gevolgen van medische fouten, om zichzelf vrij te pleiten.
Juridisch gezien is er sprake van misleiding, bedrog, fraude.
Zoals Prof B. Smalhout zei: na de medische fout wordt iedere arts een crimineel.
En de namen van falende artsen dienen genoemd te worden, ter bescherming van weerloze patienten.


‘Missers in ziekenhuis vergen extern onderzoek’

Medische missers moeten niet langer onderzocht worden door de betrokken ziekenhuizen zelf, maar door een externe partij. Dat stelt Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft in EenVandaag.

“De kans is dan groter dat er echt onafhankelijk onderzoek is en er ook voldoende van geleerd wordt”, aldus Jan Klein. Wat Klein betreft gaat een onafhankelijke commissie opererend onder de auspiciën van een koepelorganisatie de incidenten beoordelen.

Nu worden calamiteiten door een eigen ziekenhuiscommissie onderzocht. Zij komen met verbeterpunten, waarna de raad van bestuur rapporteert aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Belangen van het ziekenhuis spelen daarbij vaak een rol en de waarheid over fouten wordt soms geweld aangedaan, meldt ziekenhuispersoneel in EenVandaag.

Zo vertelt een arts dat zijn bestuurders ernstige rapporten met heftige fouten soms laat herschrijven en daarmee de conclusies ernstig afzwakt. Hij was zelf lid van de calamiteitencommissie toen hij merkte dat een kritisch rapport van zijn hand was herschreven. Dit was gedaan in opdracht van het ziekenhuisbestuur.

Jan Klein zegt dat dit soort praktijken ‘absoluut te betreuren’ valt. “Daarmee is de waarde van de analyse minimaal. Ik begrijp het van de kant van de directeur, maar dat is onacceptabel.” Een onafhankelijke commissie die calamiteiten onderzoekt zou een einde maken aan dit probleem.
—————
bron: Eenvandaag 29 juni 2016

Artsen uiten kritiek onderzoek ziekenhuiscalamiteiten

Inspecteur-generaal IGZ Ronnie van Diemen in Radio EenVandaag
 16:14

Na een medische misser komt de calamiteiten-commissie van het betreffende ziekenhuis in actie. Deze commissie, gevuld met mensen uit hetzelfde ziekenhuis, moet een rapport maken voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar hoe vrij is die commissie om de medische fouten daarin ook hard te benoemen?

Niet erg vrij, melden artsen aan EenVandaag. Ze noemen dit controle- en leersysteem een wassen neus. Want het rapport moet, voor het naar de inspectie gaat, eerst langs de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. En die heeft in het geval van onze klokkenluider een te kritisch rapport van zijn hand laten herschrijven; de inhoud is flink afgezwakt.

Een andere arts maakt mee dat de commissie niet aan waarheidsvinding doet maar het incident graag op een meningsverschil tussen twee specialisten afschuift.

De patiënt of de nabestaande heeft ondertussen het nakijken. Want is er nu echt gebeurd? En wat leert het ziekenhuis ervan?

Zo loopt Marion Haring, na de onverwachte dood van haar vader in het Waterland Ziekenhuis, tegen een muur op wanneer zij en haar familie de waarheid willen achterhalen, zo vertelt ze. Ze wil serieus genomen worden, wil dat het ziekenhuis verbeteringen treft en de inspectie daar streng op toeziet. Maar heeft het gevoel dat de instanties eerder de boel afhouden dan aanpakken.

Haar vader krijgt ze nooit meer terug. Maar met haar strijd om het systeem te veranderen, hoopt ze dat er van medische fouten echt geleerd wordt. En dat een behandeling zoals die van haar vader niet opnieuw een mensenleven kan kosten.

Vanavond in EenVandaag haar verhaal en de kritiek van enkele ziekenhuismedewerkers op het functioneren van de calamiteiten-commissie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein reageert op de kritiek.

In de studio spreken we met Ronnie van Diemen, de inspecteur-generaal van de IGZ.

Over de dood van Sam Haring en de behandeling door de calamiteitencommissie van het Waterlandziekenhuis maakte EenVandaag een zeer uitgebreide longread. Kijk & Lees hier en hieronder:


Eenvandaag calamiteitencommissie medische fouten in ziekenhuis

Sam Haring stierf, maar wat leren we ervan?
Kritiek op hoe de kwaliteit van zorg in Nederland bewaakt wordt

Marion Harings vader is een bikkel. Hij is zwaar rugpatiënt maar klagen horen ze hem nooit. De man uit de regio Waterland verbijt de pijn liever. Het is daarom extra opmerkelijk als de 62-jarige Sam Haring plots begint te schreeuwen van de pijn. Geheel tegen zijn natuur vraagt hij om een dokter. Zijn familie weet genoeg: hier is iets goed mis.

Met loeiende sirenes wordt Marions vader die middag per ambulance naar het Waterlandziekenhuis gebracht. Maar daar zijn ze niet gealarmeerd. Ze denken aanvankelijk met een matig zieke man te maken te hebben. Haring wordt na wat onderzoeken met morfine tegen de pijn in een bed op een ziekenhuisafdeling gelegd.

De verantwoordelijk chirurg is op dat moment thuis. Het is dan zondagavond. De spoedeisende hulp-arts twijfelt. Hij kan zijn vinger er niet op leggen en belt de chirurg. Die vindt het, op basis van wat hem telefonisch wordt verteld, niet nodig om te komen kijken. Ondertussen sijpelt de inhoud van Sam Harings dunne darm langzaam zijn lichaam binnen.

Wanneer de pijn niet meer te harden is, voert een verpleegkundige zijn morfine nog wat verder op. Kleddernat van het zweet brengt Sam die nacht in het ziekenhuis door.

Het echte probleem, de darmperforatie, zoals deze diagnose officieel heet, wordt pas opgemerkt als Sam de volgende dag in een diepe septische shock belandt. Door de lekkage toont zijn lichaam een heftige ontstekingsreactie. Hij moet met spoed worden geopereerd.

Twee dagen later verslechtert zijn conditie opnieuw. De artsen besluiten dat zijn buik opnieuw open moet. Sam Haring krijgt in de operatiekamer alleen te weinig zuurstof toegediend en sterft op de operatietafel aan een hartstilstand.

Terwijl de familie druk bezig is om de uitvaart van hun plots overleden vader en man te regelen, dringt in het ziekenhuis het besef door dat de behandeling zo niet had mogen verlopen. De Raad van Bestuur meldt de calamiteit aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bij een calamiteit is het aan de calamiteitencommissie van het ziekenhuis zelf om te onderzoeken wat er fout is gegaan en met verbetervoorstellen te komen. Dit rapport wordt dan door de Raad van Bestuur naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd.

Op papier lijkt het een keurig systeem. Maar werkt het ook in de praktijk? Mag de calamiteitencommissie kritisch zijn of worden ze weleens teruggefloten door het ziekenhuisbestuur als de bevindingen onwelgevallig zijn? EenVandaag gaat op onderzoek uit.

Marion Haring is in ieder geval niet onder de indruk wanneer ze het rapport van de calamiteitencommissie van het Waterlandziekenhuis onder ogen krijgt. Cruciale informatie mist. Een deel van het dossier van haar vader is zoekgeraakt, zo meldt het ziekenhuis. Dit maakt een nauwkeurige reconstructie lastig. De inspectie oordeelt de kwaliteit van het eindrapport dan ook als onvoldoende.

Marion en haar familie gaan nu zelf op onderzoek uit. Ze spreken zelf met betrokkenen en vragen documenten op. Na lang speuren komt ook het vermiste dossier boven tafel. Het stelt het vertrouwen in het ziekenhuis van de nabestaanden alleen maar verder op de proef. Was het document echt kwijt of werd het bewust achtergehouden?

Raar vindt de familie Haring het als in het vernieuwde rapport van de calamiteitencommissie ineens met geen woord meer wordt gerept over de inhoud van het ‘teruggevonden’ dossier. Hierin staat immers duidelijk dat Sam Harings conditie tijdens zijn ziekenhuisopname snel achteruitging en anders handelen nodig en logisch was geweest.

Nog vreemder is het dat de beademingsfout geheel ontbreekt. Toch is de inspectie deze keer wel tevreden met het calamiteitenrapport.

Het laat de familie Haring in verwarring achter. Wie ziet er eigenlijk toe op de kwaliteit van calamiteitenrapporten? Hoe weten we dat de onderste steen boven komt? Dat weten we niet, zeggen de artsen en ander ziekenhuispersoneel dat EenVandaag hierover spreekt. Sterker nog, soms wordt de inhoud van rapporten bewust afgezwakt op verzoek van de Raad van Bestuur uit angst dat een kritisch rapport reputatieschade voor het ziekenhuis zal opleveren.

We spreken iemand anders uit dezelfde calamiteitencommissie die het verhaal van deze arts bevestigt.

De medisch specialisten die wij spreken, willen allen niet herkenbaar voor camera hun verhaal doen. Uit angst om als klokkenluider gezien te worden en dan elders niet meer aan het werk te komen. Of ze zijn bang voor eventuele boetes van het betrokken ziekenhuis waar ze, toen ze in dienst waren, een geheimhoudingsplicht hebben moeten ondertekenen.

Toch is de kritiek opvallend eensgezind. Op de kwaliteit van de rapporten valt nog wel eens wat af te dingen, vertellen zij. Het kan een handig instrument zijn voor minder integere Raden van Bestuur om grove fouten en echte misstanden onder het tapijt te vegen en de inspectie mee op afstand te houden. Zo merkt ook een arts uit een ander ziekenhuis:

‘Ik stond erbij toen een chirurg een kapitale fout maakte aan de operatietafel. De patiënt heeft het ternauwernood overleefd. Later onderzocht de calamiteitencommissie het incident. Die hield het erop dat de twee artsen -hij en ik- van mening verschilden. Nou, sorry, er is een grote fout gemaakt en het hele team weet het. Wat stelt zo’n rapport nog voor als er niet aan waarheidsvinding wordt gedaan? Als er niet eens naar de harde feiten wordt gekeken. Op basis van dit rapport heeft de Inspectie besloten dat de zaak gesloten kon worden. Ik kan alleen maar zeggen: wat een wassen neus. De Inspectie schiet te kort en ze voldoet niet aan wat wij van ze zouden mogen verwachten: dat ze de kwaliteit van zorg bewaken.’

Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft, ziet een systeemfout. Calamiteitencommissies vallen direct onder de Raad van Bestuur en alle leden van de commissie zijn in dienst van het ziekenhuis. Het ontbreekt in deze commissies aan een onafhankelijk onderzoeker.

De Inspectie spreekt niet met de calamiteitencommissies zelf maar heeft slechts contact met de ziekenhuisbestuurders, specifiek de voorzitter van de Raad voor Bestuur. Formeel is die verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis maar dezelfde bestuurder heeft er ook een belang bij om niet onder verscherpt toezicht van de inspectie te komen staan. Want dat staat slecht en leidt weer tot reputatieschade.

In het geval van Sam Haring besloot de inspectie het Waterlandziekenhuis na een slecht eerste calamiteitenrapport het ziekenhuis een tweede kans te geven. Want het ziekenhuis zou openstaan voor verbeteringen. Verscherpt toezicht wordt door de inspectie pas ingesteld als zij onvoldoende vertrouwen in de bestuurder heeft. Dat was dus niet het geval.

Het stelt Marion Haring niet gerust. Zij hoort van artsen uit het Waterland namelijk dat na het verschijnen van een eerder calamiteitenrapport de verbeterpunten niet zijn gedeeld op de werkvloer. Als dit niet standaard gebeurt en er niet wordt geleerd, wie beschermt nieuwe patiënten dan tegen de fouten zoals bij haar vader zijn gemaakt?

De familie stapt daarom naar het tuchtcollege. Het handelen van de drie betrokken artsen bij Sam Haring wordt door vakgenoten kritisch tegen het licht gehouden. Het vonnis spreekt voor zich: twee artsen krijgen een waarschuwing. De betrokken chirurg wordt nog harder op de vingers getikt en krijgt een berisping.

Voor Marion is de kous daarmee nog niet af. Ze heeft nu een klacht over de inspectie bij de Nationale Ombudsman ingediend.

Inspecteur-generaal van de IGZ, Ronnie van Diemen, was te gast in EenVandaag voor een reactie. Zij zegt: ‘Wij gaan werkelijk op bezoek bij ziekenhuizen om te kijken of er iets is verbeterd.’

Reactie Waterlandziekenhuis

“Wij betreuren voor alle betrokkenen wat er is gebeurd. Het Waterlandziekenhuis heeft naar deze calamiteit onderzoek gedaan en verbetermaatregelen genomen. Zowel het onderzoek als de verbetermaatregelen zijn door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als adequaat beoordeeld. Op basis van het medisch beroepsgeheim en gezien het feit dat het tuchtcollege reeds uitspraak heeft gedaan in deze zaak zullen wij niet verder inhoudelijk reageren op deze of andere zaken.”

OPROEP:Graag komt de redactie in contact met zorgverleners en familieleden die soortgelijke ervaringen hebben met de calamiteitencommissie in ziekenhuizen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uw reactie ontvangen we graag op gezondheid@eenvandaag.nl

-Tekst: Floor Ligtvoet

-Interviews: Marja Sol

-Samenstelling: Johan Boef