Doofpot medische fouten: we kunnen fluiten naar eerlijke informatie over artsen

In Nederland vallen er jaarlijks ongeveer 40.000 slachtoffers door medische fouten. Daarvan lopen ruim 10.000 mensen blijvend letsel op en 1.000 mensen overlijden zelfs (1). Dat de impact hiervan groot is op het leven van de slachtoffers en hun naasten is evident. Zowel op fysiek en emotioneel vlak, maar ook op financieel en praktisch vlak zijn de gevolgen van het aangedane leed vaak jarenlang merkbaar. Dat dit leed vervolgens ook nog eens vergroot wordt door een gebrek aan erkenning lijkt in een land als Nederland, ondenkbaar. Toch worden medische fouten vaak afgedaan als slechts complicaties en worden artsen enkel op de vingers getikt. Als de fouten al gemeld en bekend worden.

Ook de media spelen hierin een grote rol. Zo lijkt landelijk dagblad Trouw artsen als de grootste slachtoffers te beschouwen. Op 19 januari 2019 publiceert Trouw een hoogst subjectief artikel over artsen die op de zwarte lijst van stichting SIN-NL staan (2). De artsen worden gepresenteerd als slachtoffers die aan de ‘digitale schandpaal genageld zijn’ en daardoor kunnen ‘fluiten naar werk’.

Er wordt een beeld geschetst van een hoogst geëmotioneerd persoon die door zijn plaats op de lijst enorme schade heeft opgelopen. Het vertrouwen van zijn werkgevers is geschaad en zijn persoonlijke trauma is groot: “Hij krijgt psychotherapie om te leren omgaan met zijn notering op de lijst.” (Waterval, 2019) De reden voor zijn notering wordt afgedaan als slechts een formaliteit. Het gaat immers enkel om een berisping, iets waar volgens het artikel geen consequenties voor het werk van de arts aan vast zitten. Het artikel laat echter een belangrijk detail achterwege: Hoe zit het met de consequenties voor de patiënt van deze aan de schandpaal genagelde arts? In plaats daarvan richt het artikel zijn haast vijandige pijlers op de genoemde Zwarte Lijst van Artsen van de stichting SIN-NL.

Registreer en Leer
Stichting Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland, kortom SIN-NL, is een non-profitorganisatie, die zich inzet voor slachtoffers van medische fouten. Met als doelstelling medische fouten te voorkomen en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren, richt ze zich specifiek op het verbeteren van patiëntveiligheid en de positie van slachtoffers van medische fouten. Om deze patiëntveiligheid te waarborgen, heeft SIN-NL het principe “Registreer en Leer” in het leven geroepen. Hierbij staat het registreren, onderzoeken en uiteindelijk voorkomen van medische fouten centraal. Het belang van registratie komt voort uit het feit dat 50% tot 75% van alle medische fouten, herhalingsfouten zijn (3).
Zo ook in het geval van de 16-jarige Roos en 19-jarige Juri. Beide tieners kwamen om het leven door blunders van dezelfde artsen (4). Toen Roos in 2013 hulp zocht, nadat ze meerdere malen het bewustzijn was verloren, werden de gemaakte hartfilmpjes niet bekeken en een onjuiste diagnose gesteld. De tiener overleed twee weken later door een hartstilstand. “Als de artsen wél naar die proef hadden gekeken, dan had Roos hier nog naast ons gezeten”, zegt Annabel, Roos’ moeder. “Dan had ze bètablokkers of een ingebouwde defibrillator gekregen. Met CPVT kun je gewoon oud worden.”
Ondanks de wettelijke verplichting om binnen drie dagen na een gemiste diagnose een calamiteitenmelding te maken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, doet het IJsselland Ziekenhuis dit niet. De betrokken artsen kunnen dus nog steeds ongestoord verder met hun werk, wat uiteindelijk catastrofale gevolgen heeft. Want ook bij de toen 19-jarige Juri zien de artsen de diagnose over het hoofd. En ook hij overlijdt.

Dit soort catastrofale fouten kunnen voorkomen worden door ze te melden en vervolgens grondig te bestuderen en ervan te leren. In de praktijk blijkt echter dat slechts 2% van de artsen hun misslagen rapporteren. Verpleegkundigen doen het iets beter: ruim 13% rapporteert onzorgvuldigheden en fouten in de zorg (5). En dat terwijl de Wet Kwaliteit, Klachten, Geschillen Zorg zorgaanbieders wettelijk verplicht medische fouten te melden. Per 1 Juli 2016 moeten onzorgvuldigheden en ongewenste gebeurtenissen in de zorgverlening gemeld worden bij de Inspectie Gezondheidszorg. Deze wet vervangt de Kwaliteitswet Zorginstellingen die al vanaf 1996 van kracht is.
En dit is precies waar de zo gevreesde Zwarte Lijst om de hoek komt kijken. Want als de fouten rond Roos’ dood op tijd waren gemeld en onderzocht, had Juri nog geleefd.

Het recht van de patiënt
Één chirurg is het gelukt. Door zich te beroepen op haar recht op privacy, heeft ze het via de rechter voor elkaar gekregen dat de zoekmachine Google haar naam vergeet; als men deze chirurg googlet, dan duikt de ‘Zwarte lijst van artsen’ niet meer als eerste op. Saillant detail is echter dat deze rechter van de rechtbank Amsterdam zelf op zwartelijstrechters.org staat . Deze zaak had zij juridisch gezien nooit mogen behandelen. Google is dan ook in hoger beroep gegaan.

De naamloze arts uit het artikel van Trouw beroept zich ook op zijn recht op privacy. Wat hij hierbij terloops vergeet, is het recht van de patiënt op informatie. In het artikel ‘Openheid over medische fouten: waar staan we?’ (6)door Johan Legemaate, Arno Akkermans en Roland Friele wordt verwezen naar dit recht van patiënten en de daarmee samenhangende verantwoordelijkheid van de artsen zelf: “Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners om te voorkomen dat
patiënten worden geschaad en om reeds ontstane schade zo veel mogelijk te beperken. Door de patiënt niet of niet tijdig over fouten te informeren kan schade worden veroorzaakt of verergerd.”

Dit recht wordt echter keer op keer genegeerd in het belang van de arts. “Want,” zo redeneert de rechtbank Amsterdam, “het recht van de arts op privacy, weegt zwaarder dan het recht van patiënten op informatie” (7).Wat de rechtbank echter buiten beschouwing laat, is dat het hier niet enkel over het recht op informatie gaat, maar ook over mensenlevens. In het geval van medische behandeling door een arts die ernstige fouten maakt, zou het belang van de patiënt toch flink zwaarder moeten wegen dan het belang van de privacy van de arts. Want door het geheimhouden van essentiële informatie, komt de patiëntveiligheid in het geding. En patiëntveiligheid moet te allen tijde voorop staan.

1. https://fondsslachtofferhulp.nl/programma/medische-incidenten/
2. https://www.trouw.nl/nieuws/wij-kunnen-fluiten-naar-werk-zeggen-artsen-op-de-digitale-zwarte-lijst~bc587dc7/
3. https://www.sin-nl.org/registreer-en-leer/
4. https://www.rtlnieuws.nl/gezondheid/artikel/564916/roos-en-juri-sterven-door-blunders-van-dezelfde-arts
5. https://www.sin-nl.org/registreer-en-leer/
6. https://www.ntvg.nl/artikelen/openheid-over-medische-fouten-waar-staan-we
7. https://www.trouw.nl/nieuws/google-moet-berispte-arts-verwijderen-uit-zoekmachine~b1fb7f03/