Berwick bepleit blamefree melden medische fouten, ook aan het slachtoffer?

Donald Berwick MD at conference on improvement of healthcare, Haarlem, Netherlands Oct. 3rd 2013:
It is time to turn the lights on

Commentaar SIN-NL
Berwicks, voormalig CEO van het IHI, pleidooi voor volledige openheid is uiteraard uitstekend en terecht.
Maar de schoen gaat ernstig wringen bij zijn bezwaren tegen accountability van falende artsen, B. is immers tegenstander van het afstraffen, dwz verantwoordelijkheid dragen voor medische fouten.
Hoe stelt hij het zich voor: uitsluitend anoniem melden van ernstige medische fouten bij de IGZ en de patient-slachtoffer van de medische fout noch mondeling informeren, noch via volledige registratie in het medisch dossier van de patient. Artsen hebben toch een ethische, professionele en wettelijke plicht tot het verstrekken van volledige, correcte informatie aan de patient, zie oa de WGBO?
Hoe pijnlijk dat zelfs Berwick zich in allerlei bochten wringt om de toorn van zijn collega’s niet op zich te laden.
Hij gaat hiermee voorbij aan de belangen en rechten van patienten-slachtoffers van medische fouten, willens en wetens.
Pijnlijk, heel pijnlijk.
Bovendien ziet SIN-NL niet in waarom falende artsen waar mogelijk sprake is van grove onzorgvuldigheid, nalatigheid of zelfs opzet zouden mogen ontkomen aan strafbaarheid. Of staan artsen volgens Berwick boven de wet?

3 okt. 2013 www.zorgvisie.nl

Alleen een cultuur van volledige transparantie in de gezondheidszorg leidt tot duurzame kwaliteitsverbetering en meer doelmatigheid. Voorwaarde is wel dat leren van fouten, en niet het afstraffen daarvan, centraal staat.
Dat was een van de boodschappen van Don Berwick, architect van Obamacare, woensdagavond bij een besloten diner voor de Nederlandse zorgtop en vandaag 3 oktober op het Zorgvisie Executive Seminar in Haarlem. Berwick, die ondanks zijn grote reputatie van innovator bescheiden overkomt, haast zich te zeggen dat hij niet is gekomen om als Amerikaan ons te vertellen wat we moeten doen. Hij schetst universele lessen voor de gezondheidszorg aan de hand van de tragedie van Mid Staffordshire NHS Trust. ‘De vertaalslag naar de Nederlandse context moet u zelf maken.’
Drinken uit bloemenvazen
In het Engelse opleidingsziekenhuis zijn in enkele jaren honderden patiënten onnodig overleden. toevoeging SIN-NL: mogelijk meer dan 1200 De kwaliteit van de zorgverlening was in Mid Staffordshire volledig door de bodem gezakt. Oorzaak was een blinde focus van de leiding op kostenbeheersing. ‘Pati ë nten belden verpleegkundigen omdat ze dorst hadden. Toen die niet kwamen, dronken ze het water uit bloemenvazen. Klachten van pati ë nten werden genegeerd, klokkenluiders ge ï ntimideerd. Toen het ziekenhuis werd geconfronteerd met onrustbarende sterftecijfers, probeerde het de data te manipuleren’, vertelt Berwick die in augustus zijn aanbevelingen presenteerde aan premier Cameron om de NHS er weer bovenop te helpen.
Straffen is contraproductief
Complete openheid over de prestaties van dokters en ziekenhuizen is misschien wel de meest vergaande aanbeveling van Berwick. ‘It is time to turn the lights on.’ Patiënten en zorgverzekeraars hebben er recht op te weten wat ziekenhuizen doen met het premiegeld. Maar belangrijke voorwaarde voor het openbaar maken van bijvoorbeeld sterftecijfers (HSMR) is een cultuur waarin leren centraal staat, benadrukt Berwick. Transparantie die wordt gebruikt voor het afstraffen van fouten, is contraproductief.
Blamefree melden
Voor het besloten diner in het hoofdkantoor van Achmea in Leiden, georganiseerd door Achmea en Zorgvisie, waren ruim veertig topmensen uit de zorg uitgenodigd, onder wie de ambtelijke top, voorzitters van de brancheorganisaties, Tweede-Kamerleden en bestuurders van ziekenhuizen en andere zorgaanbieders. Onder de genodigden bestuursvoorzitter Wouter Bos van het VUmc. Ook hij gelooft in ‘totale transparantie’. ‘Mits die openheid artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen helpt om de zorg ook echt te verbeteren. Als het alleen maar leidt tot zwartepieten over wie de schuld krijgt van fouten, dan schieten we er niets mee op. We moeten niet worden afgestraft voor openheid.’ In zijn column in het oktobernummer van Zorgvisie Magazine roept Bos medisch specialisten op elkaar aan te spreken op onverantwoordelijk gedrag. Ook voor Marcel Dani ë ls, voorzitter Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten, is dat de belangrijkste les. ‘We moeten streven naar een cultuur waarin artsen “blamefree” fouten kunnen melden.’
Achmea: inzicht in verschillen
Ook Wout Adema, Achmea-directeur zorginkoop curatieve zorg, wil dat ziekenhuizen transparanter zijn over wat ze precies doen. ‘We willen graag dat ze begrijpen hoe het kan dat ziekenhuizen zo verschillen in medische en financiële prestaties. Met dat inzicht kunnen ze zichzelf verbeteren en ook beter presteren.’