Aantal meldingen door ziekenhuizen van medische fouten flink gestegen

Commentaar SIN-NL

Volgens de Wet Klachten Kwaliteit Geschillen Gezondheidszorg art 8-1 en art 8 -2, (Uitvoeringsbesluit zie hieronder) is de zorgaanbieder wettelijk verplicht om een calamiteit = medische fout met ernstige schade voor de patient, te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg- IGZ.
Let wel: op grond van diezelfde artikelen is de zorgaanbieder verplicht om het slachtoffer cq de nabestaande van de calamiteit te informeren, oa in het medisch dossier-  en de schade te beperken, voorzover mogelijk.
Niet informeren en geen herstelbehandeling leidt tot schade voor de patient en tot fraude in het medisch dossier. Indien er sprake is van opzet cq grove nalatigheid is dit strafrechtelijk verwijtbaar.
Tot nu toe beschermen de IGZ en het Openbaar Ministerie- OM falende artsen die weigeren om te melden en om slachtoffers te informeren.
Er is al jaren sprake van ernstige onderrapportage zowel naar de IGZ als naar slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden.
Waarom brengen de IGZ en het OM de weigerartsen niet massaal voor de tucht- burgerlijke of strafrechter?
Er is geen wettelijke verplichting om patienten of familieleden te betrekken bij de melding van calamiteiten bij de IGZ.
Waarom starten de Patientenfederatie (voorheen NPCF) en de Consumentenbond geen landelijke actie? Waarom zwijgen politici en Ministers?
Hebben zij soms deals gesloten met de medische sector en met de zorgverzekeraars?
Vrijwel iedere medische fout brengt geld in het laatje bij artsen en ziekenhuizen.
Wie zitten er in het bestuur van de zorgverzekeraars? Artsen misschien?
Is er soms sprake van perverse prikkels?
Is geld belangrijker dan goede zorg voor patienten?

Patient bescherm U zelf: registreer, noteer alle handelingen en ontwikkelingen met audio, video, foto’s en vraag per direct altijd een kopie van alle nieuwe registraties in medische dossiers.
Indien de falende zorgaanbieder niet meldt bij de IGZ, kunt U dit doen, met alle bewijsmiddelen.

Artikel 8.1
1. Een verplichte melding geschiedt elektronisch of schriftelijk bij de
Inspectie.
2. Een verplichte melding bevat:
a. de naam en contactgegevens van de zorgaanbieder die de melding
doet, de in artikel 9, onder a, en artikel 11, eerste lid, onder a, van de
Handelsregisterwet 2007 bedoelde unieke nummers, alsmede de naam en
de functie van de melder;
b. de dagtekening van de melding;
c. indien bij een melding een product betrokken is, de naam van het
product en de naam en de contactgegevens van het bij het product
betrokken bedrijf;
d. de vermelding of het gaat om een calamiteit, geweld in de zorgrelatie
of ontslag in verband met disfunctioneren;
e. de vermelding of het gaat om een zorgverlener die is ingeschreven in
een register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg;
f. in voorkomend geval de naam, de contactgegevens en de geboorte-
datum van de betrokken cliёnt.
Artikel 8.2
De verplichte melding van een calamiteit bevat voorts:
a. een feitelijke omschrijving van de calamiteit en de datum waarop
deze heeft plaatsgehad;
b. een beknopte omschrijving van de acties die door of namens de
betrokken zorgaanbieder zijn en zullen worden ondernomen, en de
termijn waarbinnen een en ander zal plaatsvinden:
1°. om de calamiteit te onderzoeken;
2°. ter beperking of tot bevordering van herstel van de gevolgen van de
calamiteit;
3°. om de cliënt, diens wettelijke vertegenwoordiger of diens
nabestaanden in te lichten over de calamiteit, de maatregelen die de
zorgaanbieder naar aanleiding van de calamiteit neemt of zal nemen en
over de bij de zorgaanbieder aanwezige klachtbehandeling;
c. of de calamiteit in verband met een redelijk vermoeden van het
plegen van een strafbaar feit ter kennis is of zal worden gebracht bij het Openbaar Ministerie.

——————————–
Aantal meldingen van medische missers flink gestegen

Het aantal meldingen van medische missers door ziekenhuizen is flink gestegen. In de eerste helft van dit jaar werden ruim de helft meer meldingen gedaan dan vorig jaar.

Dat blijkt uit woensdag gepubliceerde cijfers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) [toevoeging SIN-NL: zie rapport hieronder].

Vorig jaar kwamen in totaal 958 meldingen bij de Inspectie binnen, terwijl in de eerste helft van dit jaar al 752 medische missers werden gemeld.

De IGZ verwacht dat in totaal 1.500 meldingen zullen worden gedaan over heel 2016. In 2015 en 2014 steeg het aantal meldingen ook, maar niet zo hard als dit jaar.

Bij het onderzoek naar calamiteiten betrekken ziekenhuizen steeds vaker patiënten of hun nabestaanden. Wettelijk is dat niet verplicht.

Veiligheid

De Inspectie is tevreden met de toename van calamiteiten die worden geregistreerd en denkt dat het de patiëntveiligheid in ziekenhuizen ten goede zal komen als de fouten worden onderzocht.

“Het valt ons op dat ziekenhuizen calamiteiten beter leren herkennen, waardoor het aantal meldingen stijgt. Dat betekent niet dat de zorg minder veilig wordt”, stelt de inspectie in het rapport. “Integendeel. Doordat ziekenhuizen meer melden, onderzoeken ze meer en wordt de kans kleiner dat de ongewenste situatie nog eens voorkomt.”

Schedeloperaties

De Inspectie stelt in gesprek met NU.nl dat daarbij komt dat een aantal medische missers in de media is uitgelicht.

Zo bleek in maart 2016 dat het Universitair Medisch Centrum (UMC) in Utrecht vorig jaar fouten rond schedeloperaties van kinderen niet had gemeld. Volgens de Inspectie werden er na dit soort uitzendingen duidelijk meer meldingen gedaan.

Boetes

De inspectie heeft in 2015 21 keer een boete opgelegd aan zorgaanbieders wegens ondeskundig of onzorgvuldig handelen. Drie personen kregen vorig jaar een boete omdat ze zich uitgaven voor arts terwijl ze dat niet waren. Tot dusver kregen dit jaar vijf personen een boete omdat ze ten onrechte een titel voerden.

De titel huisarts is beschermd. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) staan alle zorgverleners die een beschermde titel mogen dragen.

‘Niet te vroeg juichen’

Patiëntenfederatie Nederland is blij dat ziekenhuizen steeds opener worden, maar wil niet te vroeg juichen. “Het is goed dat ziekenhuizen steeds vaker melden dat er iets is misgegaan. Maar we weten nog steeds niet of het aantal meldingen het topje van de ijsberg is, of dat er echt meer openheid komt, ook over medische missers”, stelt directeur Dianda Veldman.

“Het zou goed zijn als ziekenhuizen alles wat afwijkt van de normale regels melden, ten minste als die afwijking heeft geleid tot een medische fout. Pas dan weten we echt hoe vaak het mis gaat.”
—————

bron: igz.nl 16 nov. 2016

In openheid leren van meldingen

Op 16 november maakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg een overzicht openbaar van het aantal meldingen die de inspectie heeft gekregen in 2015 en de eerste helft van 2016.
Dit zijn de meldingen van de sector die medisch specialistische zorg biedt, zoals ziekenhuizen, particuliere klinieken, abortusklinieken en revalidatiezorg.

Daarnaast maakt de inspectie openbaar hoeveel bestuurlijke boetes zij heeft opgelegd in 2015 en eerste helft van 2016.
Het is de eerste keer dat de inspectie een overzicht in deze vorm openbaar maakt.

Meldingen

Jaarlijks ontvangt de inspectie ongeveer 10.000 meldingen (pdf-bestand, 1022 kB). Deze meldingen komen van burgers, zorgaanbieders, fabrikanten en andere instanties. Voor de inspectie zijn meldingen een belangrijke bron voor het toezicht. Meldingen kunnen een signaal zijn dat er ergens een risico is voor onveilige zorg. Maar meldingen zijn vooral belangrijk als hulpmiddel voor zorgverleners om te kunnen leren. Want goede zorg geven betekent niet dat er geen fouten worden gemaakt. Goede zorg betekent wel: leren van incidenten om herhaling te voorkomen. Eén van de belangrijkste taken van de inspectie is hierop toezicht houden. Erop toezien dat zorginstellingen willen leren en op een goede manier blijven leren.

Voor de inspectie is het betrekken van de patiënt en familie bij een onderzoek van een ziekenhuis een belangrijk aandachtpunt. Zo worden alle kanten van een incident belicht. Hier kan het ziekenhuis het meest van leren. De inspectie ziet dat dit steeds vaker gebeurt.

Openbaarmaking

De nieuwe Gezondheidswet, die binnenkort in werking treedt, leidt er toe dat straks ook verdere gegevens over calamiteiten openbaar worden met behoud van de privacy van patiënten en hulpverleners en inachtneming van het beroepsgeheim. De inspectie kan de gegevens begrijpelijk en makkelijker vindbaar presenteren voor patiënten, cliënten, familie, en zorgmedewerkers.

Hoe gaat de IGZ om met meldingen en leren van calamiteiten?

Video | 11-11-2016In deze video vertelt inspecteur-generaal Ronnie van Diemen over hoe de IGZ omgaat met meldingen door burgers en professionals.

Meer informatie

  • IGZ in openheid leren van meldingen15-11-2016 | PDF-document, 1022 kB

    Fors meer ziekenhuis-calamiteiten gemeld ‘maar het is niet onveiliger’

    NOS door Rinke van den Brink Redacteur gezondheidszorg
     Het aantal meldingen van calamiteiten door ziekenhuizen is in de eerste helft van dit jaar met ruim de helft toegenomen ten opzichte van vorig jaar. Dat blijkt uit cijfers die de Inspectie voor de Gezondheidszorg vandaag publiceert.

    In de eerste helft van 2016 rapporteerden de Nederlandse ziekenhuizen 752 calamiteiten aan de Inspectie. Op grond daarvan verwacht de IGZ in totaal 1500 meldingen te ontvangen. Vorig jaar kwamen er 958 binnen. Ook in 2015 en vooral in 2014 steeg het aantal meldingen flink, maar bij lange niet zo sterk als dit jaar.

    Eigen beweging

    Sinds 2009 is het aantal meldingen van calamiteiten verdrievoudigd. Het is voor het eerst dat de IGZ uit eigen beweging met cijfers komt over het aantal meldingen. Eerder dit  jaar kreeg de NOS cijfers over 2015 na een beroep op de Wet openbaarheid bestuur.

    De IGZ is blij met de toename van het aantal calamiteiten dat in beeld komt. Dat betekent volgens de Inspectie niet dat het onveiliger is geworden in ziekenhuizen voor patiënten, maar juist het tegendeel. “Doordat ziekenhuizen meer melden, onderzoeken ze meer en wordt de kans kleiner dat de ongewenste situatie nog eens voorkomt.”

    Ook het steeds complexer worden van de zorg speelt volgens de IGZ een rol bij het stijgen van het aantal meldingen van calamiteiten. Patiënten liggen steeds korter in het ziekenhuis en zijn daardoor gemiddeld zieker. Ook de vergrijzing speelt mee.

    ‘Meer meldingen betekent niet dat de zorg onveiliger wordt’

    Rol media

    De afgelopen jaren hebben media bericht over een aantal calamiteiten die niet door ziekenhuizen waren gemeld. Het televisieprogramma Zembla over het UMC Utrecht en het Maxima Medisch Centrum, het radioprogramma Argos over het UMCG en het ziekenhuis Ter Gooi en de NOS over het AMC.

    De druk van de media heeft volgens de Inspectie bijgedragen aan het hogere aantal meldingen van calamiteiten. Bij twijfel of iets een calamiteit is, lijken ziekenhuizen eerder geneigd te zijn wel aan de bel te trekken bij de Inspectie.

    Volgens de Inspectie werden er na de verschillende uitzendingen over verzwegen calamiteiten duidelijk meer meldingen gedaan.

    Patiënten

    Ziekenhuizen betrekken steeds vaker patiënten of hun nabestaanden bij het onderzoek naar calamiteiten. Daar bestaat geen wettelijke plicht voor.

    In de eerste zes maanden van dit jaar gebeurde dat in ruim zeventig procent van de gevallen. Dat was net iets meer dan vorig jaar, maar veel meer dan in 2014, toen het bij ruim veertig procent van de gemelde calamiteiten gebeurde.

    Ziekenhuizen geven na een calamiteit in negen van de tien gevallen nazorg aan hun eigen personeel. Ook dat is een lichte stijging ten opzichte van vorig jaar.