Zorgverzekeraars:356 miljoen euro onterechte declaraties door zorgverleners. Fraude?

‘Onterechte declaraties lopen op tot 356 miljoen’

Door scherpere controles hebben de zorgverzekeraars in 2013 voor 356 miljoen euro aan onterechte declaraties tegen gehouden. Dit is bijna 150 miljoen euro meer dan in 2012.

Dit constateert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het tweede deel van het onderzoek Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet 2013. Volgens de marktmeester in de zorg hebben de zorgverzekeraars een grote stap vooruit gezet in de controle van declaraties. In 2012 schoot nog ruim de helft van de zorgverzekeraars te kort in de materiële controle, als ook het toezicht op gepast gebruik en misbruik en oneigenlijk gebruik. Naar aanleiding daarvan nam de NZa maatregelen, waaronder het opleggen van aanwijzingen.
Fraude
Het totaalbedrag van 356 miljoen euro bestaat met 329 miljoen euro voor het grootste deel uit ten onrechte gedeclareerde zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet, AWBZ en aanvullende verzekeringen. Fraudeonderzoek leverde nog eens 27,3 miljoen euro aan onrechtmatige declaraties opgeleverd op. Hiervan was er bij 9,4 miljoen euro daadwerkelijk sprake van fraude. Dit is ruim 3 miljoen euro meer dan in 2012 toen het nog om 6 miljoen euro ging.
Kamer-debat
De uitkomsten van het NZa-onderzoek zijn goed nieuws voor minister Schippers van VWS. De Tweede Kamer sprak op 4 maart over de stand van zaken rond de stelselwijziging, die toen jaar geleden met komst van de basisverzekering zijn beslag kreeg. Kamerleden spraken opnieuw hun bezorgdheid uit over de gevaren van verkapte risicoselectie. Dit gevaar wordt volgens CDA-Kamerlid Hanke Bruins Slot versterkt door de zwaardere Europese solvabiliteitseisen voor financiële dienstverleners, zoals zorgverzekeraars. “Verzekeraars met veel chronisch zieken lopen een hoger risico op hogere kosten”, aldus Bruins Slot. “Dan moeten ze extra kapitaalreserves aanhouden, en worden ze dus toch bestraft voor een klantenbestand met te veel zieken.”

Schippers voerde de uitkomsten van het NZa-onderzoek naar de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet aan als voor het feit dat “het beleid begint te werken”. “De zorgverzekeraars nemen steeds meer hun verantwoordelijkheid voor een rechtmatige uitvoering van de Zvw”, aldus Schippers.
Verbetermogelijkheden
Niettemin is de minister het met de NZa eens dat de controles door de zorgverzekeraars nog verder verbeterd kunnen worden. De NZa ziet nog verbetermogelijkheden op het gebied van de tijdige uitvoering van de controles, de verdere uitrol van het gebruik van datamining en het analyseren van declaratiebestanden. Ook kunnen de zorgverzekeraars in de opzet en uitvoering van materiële controles intensiever samen werken, mits dit binnen de grenzen van de Mededingingswet blijft. Bovendien moeten de zorgverzekeraars oog blijven houden voor de benodigde capaciteit voor controles en fraudeonderzoek.
Juridisch knelpunt

“De vaart moet er in blijven”, aldus Schippers. “Juist nu de verbeteringen zichtbaar worden, is het zaak om gefocust te blijven op verdere acties.” De NZa wijst in dit verband wel op een belangrijk juridisch knelpunt. Meer controlemogelijkheden staan op gespannen voet met de privacy van de patiënt, aldus de NZa. De manier waarop er op dit moment invulling wordt gegeven aan het borgen van de privacy beperkt de controlemogelijkheden van de zorgverzekeraar. “Als men fraudeopsporing wil verbeteren, moet men ook kijken naar de vraag of zorgverzekeraars over voldoende controle-instrumenten beschikken”, vindt de NZa. “Onze aanbeveling aan de wetgever is om stil te staan bij deze vraag, en daarbij ook oog te hebben voor de spanning tussen enerzijds het geven van (meer) effectieve controle-instrumenten aan zorgverzekeraars en anderzijds de wijze waarop en de mate waarin de privacy van de patiënt moet worden geborgd.”

De NZa wijst er ook op dat de verantwoordingsproblemen in de opeenvolgende jaarrekeningen van ziekenhuizen en ggz-instellingen nog niet volledig opgelost zijn. Dit maakt het moeilijk de rechtmatigheid van de geleverde zorg te bepalen.
4 maart 2015 door: Skipr