Zembla: IGZ weerspreekt conclusies UMC Utrecht over rol lijkschouwer Verweij

Commentaar SIN-NL
Geen beste beurt voor RvB voorzitter dr Margriet Schneider om zo in het openbaar als leugenaar aan de schandpaal genageld te worden door de IGZ en Zembla.
Compliment dat Zembla nu lijkt door te pakken en het opmaken van valse verklaringen van natuurlijk overlijden na ernstige medische fouten hetgeen strafbaar is volgens het Wetboek van Strafrecht aan de kaak stelt.
Besef svp dat het niet alleen artsen zijn van het UMCU die zich hier zeer waarschijnlijk aan schuldig maken, maar vrijwel alle artsen die betrokken zijn bij het overlijden van patiënten door ernstige vermijdbare en verwijtbare medische fouten, zowel nationaal als internationaal.
Stop de doofpot van medische fouten! Artsen horen niet boven de wet te staan!
ps het betreft zeer waarschijnlijk de dood van patiente overleden op 17 11 2013 om 16.40uur
zie Zembla 2 maart 2016.
Schneider.Margriet.foto umcu
———–

Inspectie: reactie UMC Utrecht onjuist

IGZ weerspreekt conclusies UMC Utrecht over rol lijkschouwer

Het UMC Utrecht heeft afgelopen donderdag 3 maart 2016  het nieuws naar buiten gebracht dat het ziekenhuis geen fouten heeft gemaakt bij het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden. “Er is dus niets stiekem achtergehouden,” aldus RvB-voorzitter Margriet Schneider. Volgens het UMCU heeft ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geconcludeerd dat het ziekenhuis conform de richtlijnen heeft gehandeld. De IGZ weerspreekt dit desgevraagd tegenover ZEMBLA. Ook de betrokken lijkschouwer ontkent dat hij volledig is geïnformeerd door het ziekenhuis. Dit meldt het tv-programma vandaag op haar website.

Niet gemeld als calamiteit
Het gaat om het overlijden van een patiënt na een ernstig incident op de operatietafel, waarover ZEMBLA in november vorig jaar berichtte. De patiënt onderging in 2013 een ingrijpende hals-operatie. Tijdens die operatie werd ‘per ongeluk’, zo staat in het dossier, de halsslagader doorgesneden. Het ziekenhuis heeft dit incident niet als calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de ZEMBLA-uitzending erkent het ziekenhuis dat dit wel had gemoeten.

Lijkschouwer heeft overleden patiënt nooit onderzocht
In het medisch dossier dat ZEMBLA in handen heeft, wordt de indruk gewekt dat een forensisch arts van de GGD het overlijden heeft onderzocht en vervolgens heeft geconcludeerd dat er sprake was van een natuurlijk overlijden. Letterlijk staat er: “gemeentelijk lijkschouwer geeft overlijden af als natuurlijke dood als gevolg van complicatie van de operatie”. De directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht, Kit Roes, herhaalde in de uitzending van november vorig jaar dat de lijkschouwer deze verklaring heeft afgegeven. Maar in dezelfde uitzending zegt Frits Woonink van de GGD Utrecht dat de betrokken forensisch GGD-arts, ook wel lijkschouwer genoemd, de overleden patiënt nooit heeft onderzocht en dus ook geen verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven. Een forensisch arts kan alleen een overlijdensverklaring afgeven als hij de overledene zelf heeft onderzocht oftewel geschouwd. Wel kan hij telefonisch adviseren, maar dan stelt de arts van het ziekenhuis de overlijdensverklaring op. Als het ziekenhuis twijfelt of er sprake is van een niet-natuurlijke dood moet de GGD worden ingeschakeld.

Niet op camera reageren
Naar aanleiding van de eerste ZEMBLA-uitzending over het UMC Utrecht stelt de IGZ een onderzoek in naar de situatie op de KNO-afdeling. Op 2 maart kwam ZEMBLA met nieuwe feiten over de KNO-afdeling. Het ziekenhuis wilde niet op camera reageren. Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur van het UMCU, wilde alleen een statement afgeven; de programmamakers zouden dan geen vragen mogen stellen. Schneider gaf afgelopen donderdag wel een interview aan het blad Zorgvisie. In dat interview reageert Schneider ook op de uitzending van 4 november. Ze stelt dat er bij het opstellen van de overlijdensverklaring geen fouten zijn gemaakt. “Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achter gehouden.

Onderzoek in volle gang
Volgens de IGZ-woordvoerder klopt dit niet en wekt het ziekenhuis ten onrechte de indruk dat het onderzoek naar de calamiteit en de rol van de lijkschouwer is afgerond. “Dit onderzoek is nog in volle gang. Wij kunnen nog niet stellen dat er juist is gehandeld,” aldus de woordvoerder. Volgens de IGZ staat nog niet vast of de lijkschouwer correct is geïnformeerd over het verloop van de operatie en de manier waarop de patiënt is overleden. “De conclusie dat alles goed is gegaan, is voorbarig.” De woordvoerder merkt daarbij op dat het onderzoek wordt belemmerd omdat de lijkschouwer geen verslag heeft kunnen overleggen van het gesprek met het ziekenhuis.

Het UMC Utrecht heeft nooit een verklaring gegeven waarom in het dossier van de patiënt de indruk wordt gewekt dat de GGD de overleden patiënt zelf heeft onderzocht. In Zorgvisie zegt Schneider nu: “De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven.

Niet verteld wat is misgegaan
Deze weergave van de feiten wordt door de betrokken lijkschouwer, Jeroen Verweij weersproken. Er is telefonisch contact geweest, maar de chirurg heeft daarin niet precies verteld wat er is misgegaan, verklaart de lijkschouwer tegenover ZEMBLA. “Ik zeg je: het verhaal van een doorgesneden carotis (halsslagader – red), daar zou ik echt op aangeslagen zijn, dat laat ik niet liggen.” Als hem was verteld over de doorgesneden halsslagader, was de lijkschouwer – naar eigen zeggen – naar het ziekenhuis gegaan om een schouw uit te voeren. In dat geval had hij zelf onderzoek gedaan, met mogelijk aanvullend onderzoek door een onafhankelijk expert. Dan pas had hij kunnen vaststellen of er sprake was van een natuurlijke, dan wel niet-natuurlijke dood. ZEMBLA heeft bandopnamen van dit gesprek.

‘Een louter procedurele brief’
Het UMC Utrecht zegt zich te baseren op een brief die de IGZ op 9 februari naar het ziekenhuis stuurde. Daarin staat dat de IGZ de conclusie van het ziekenhuis deelt “dat de betrokken artsen conform de daarvoor geldende procedures hebben gehandeld.” Volgens de woordvoerder van de IGZ is dit ‘een louter procedurele brief’, op basis waarvan geen inhoudelijke conclusies getrokken kunnen worden. “We hebben slechts kunnen vaststellen dat er telefonisch contact is geweest tussen UMC Utrecht en de lijkschouwer. Of alles is verteld, of dat er juist zaken zijn achtergehouden, is nog niet duidelijk.

Onjuiste informatie in het dossier
In de IGZ brief staat ook de volgende passage: “In dit programma (ZEMBLA –  red) werd de indruk gewekt dat na het overlijden van patiënt geen contact zou zijn opgenomen met een gemeentelijk lijkschouwer.” Dit is een onjuiste weergave van de feiten. Het programma heeft nooit bestreden dat er telefonisch contact is geweest. ZEMBLA heeft geconstateerd dat er onjuiste informatie staat in het dossier van de overleden patiënt. Desgevraagd laat de IGZ weten dat deze zin inderdaad niet klopt: “Deze passage is niet juist.”
Het onderzoek van de Inspectie is naar verwachting in de zomer afgerond.

Geen reactie
Het UMC Utrecht wist dat de Inspectie nog geen conclusie had getrokken over de rol van de lijkschouwer. De reactie van de IGZ is vorige week door ZEMBLA met het ziekenhuis gedeeld. Toch beweert Schneider in Zorgvisie het tegendeel. Als de woordvoerder van het ziekenhuis wordt gevraagd waarom Schneider bewust onjuiste informatie naar buiten brengt, is haar reactie: “Daar heb ik geen reactie op.”
—————————

UMCU trekt boetekleed aan

2 mrt 2016 zorgvisie.nl
Op de afdeling KNO en elders in het UMC Utrecht is meer fout gegaan. Ouders van drie kinderen die een ondeugdelijke schedelcorrectie hebben ondergaan, dienden een klacht in bij de Inspectie. Bij vijf andere kinderen is het inzetten van een cochleair implantaat mislukt.
Schneider.Margriet.foto umcu.jpg

Dat meldt het UMCU, naar aanleiding van een nieuwe uitzending van Zembla vanavond over het ziekenhuis. Margriet Schneider, voorzitter raad van bestuur: ‘Elke fout die wij maken, is er één te veel. Voor patiënten is het vaak zwaar en verdrietig. Wij vinden dat verschrikkelijk en doen alles om fouten te voorkomen.’

Schedelcorrectie
Het ziekenhuis voerde operaties uit bij kinderen met een craniosynostose, een verbening van het schedeldak. Daarbij ging in drie gevallen iets mis. De ouders van de drie kinderen hebben naderhand een klacht ingediend bij de Inspectie voor de gezondheidszorg. Het ziekenhuis meldde de calamiteiten niet. Ten onrechte, zo concludeerde de Inspectie. Bovendien verordonneerde de Inspectie het UMCU om de operaties direct te stoppen. Volgens Zembla hadden de plastisch chirurgen deze kinderen helemaal niet mogen opereren en was hun handelen daarmee in strijd met een landelijke richtlijn.  De richtlijn is overigens na de operaties officieel van kracht geworden, zo laat het ziekenhuis weten.

Hoorimplantaat
Ook het plaatsen van inwendige hoorimplantaten bij dove kinderen verliep niet altijd goed. Vijf kinderen moesten een heroperatie ondergaan omdat het implantaat de eerste keer niet goed is geplaatst. Het UMCU zegt naar aanleiding hiervan uitgebreid onderzoek te hebben gedaan. Het rapport is naar de Inspectie gestuurd. Zembla meldt dat de KNO-artsen operaties hebben uitgevoerd zonder de kinderen voorafgaand aan de operatie te hebben gezien. De operaties zouden zijn uitgevoerd door minder ervaren KNO-artsen, onder beperkte supervisie. Het programma baseert zich op een calamiteitenrapport van het ziekenhuis en op verklaringen van ouders van deze kinderen.

Supervisie
Het ziekenhuis heeft daarna laten weten dat het om een voorlopige versie van het calamiteitenrapport ging. In de definitieve versie die naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg is gestuurd, is de conclusie aangepast. De passage over de ‘beperkte supervisie’ is komen te vervallen. De belangrijkste onderdelen van de behandeling zijn volgens het UMCU onder supervisie van de hoofdbehandelaar uitgevoerd. Het ziekenhuis geeft desgevraagd toe dat de supervisie beter had gekund.

Prestatiedruk
In het calamiteitenrapport staat ook dat steeds meer nadruk kwam te liggen op een ‘vlot verloop van de implantatieprocedure’. Volgens het geciteerde hoofd audiologie ‘is dit streven naar efficiëntie gerelateerd aan de toegenomen incidentie van problemen.’ De eerdere calamiteiten op de KNO-afdeling die hebben geleid tot het overlijden van twee patiënten zouden ook te maken hebben gehad met prestatiedruk.

Interview Margriet Schneider
UMCU
Bestuursvoorzitter Margriet Schneider zegt hierover tegen Zorgvisie: ‘De samenleving vraagt van ons om doelmatig met mensen en middelen om te gaan. Productie is hier net als in ieder ziekenhuis een item. Maar dat mag natuurlijk nooit ten koste gaan van kwaliteit en veiligheid.’ Over het inzetten van de hoorimplantaten zegt Schneider dat is gebleken dat de operaties op normale tijden met normale aantallen hebben plaats gevonden. ‘Het zat hem niet in de productiedruk.’

Onderzoek
Het UMCU heeft alle overleden patiënten van de KNO onderzocht van 2011 tot 2014. Het rapport ligt nu bij de Inspectie. Schneider: ‘Daar komen verder geen bijzondere zaken uit en ook geen aanwijzingen dat er op de afdeling veel mis zou zijn. De calamiteiten zijn door het afdelingshoofd keurig gemeld bij de calamiteitencommissie van het ziekenhuis en die hebben in eerste instantie besloten dat ze niet bij de Inspectie hoefden te worden gemeld. Achteraf kun je zeggen dat de calamiteiten wel direct gemeld hadden moeten worden en dat vind ik nu ook. Mocht de onderzoekscommissie of onafhankelijk expert op een later tijdstip concluderen dat het bijvoorbeeld toch om een complicatie was gegaan, dan had men daarop kunnen terug komen.’

Leiderschap
Volgens Schneider is er onterecht een koppeling gemaakt tussen de calamiteiten en de leiderschapscultuur van het toenmalige afdelingshoofd. De manier waarop leiding werd gegeven aan de afdeling was bekend, zegt Schneider en daar is op ingegrepen: ‘Uit het werkbelevingsonderzoek bleek dat medewerkers op de afdeling daar problemen mee hadden en ook dat er op de opleiding zorgen over waren. Wij hadden daar al coaching op gezet voor het afdelingshoofd en de stafleden en daar was voortgang in. Er was geen zorg over de kwaliteit en veiligheid. Maar toen kwam de uitzending van Zembla. Op zo’n moment breekt er een lijntje en moet je concluderen dat er onvoldoende grond is voor het afdelingshoofd om terug te komen. Je kan het dan niet meer goed doen.’

Rectificatie
Schneider verwerpt de beschuldiging dat bij een van de overleden patiënten ten onrechte een verklaring was afgegeven van natuurlijke dood. ‘De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven. Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achter gehouden.’

Calamiteiten
Het UMCU heeft alle procedures om incidenten en calamiteiten te melden tegen het licht gehouden en aangescherpt. Dat werkt, zegt Schneider: ‘Wij melden het meest van alle academische ziekenhuizen. Dat was trouwens al aan de gang in 2015. Wij hebben zelf een verscherpt toezicht ingesteld op de KNO-afdeling. Elke maand krijg ik alle kwaliteitsparameters, gegevens over productie en werkdruk. De emeritus KNO is teruggehaald naar de afdeling en werkt weer mee om rust terug te brengen in het team. Terugkijkend kan ik moeilijk zeggen of we destijds hard genoeg hebben ingegrepen. Dat onderzoek loopt nu.’
—————-

Inspectie onderzoekt calamiteiten UMCU

4 nov 2015 zorgvisie.nl
De Inspectie voor de Gezondheidszorg doet onderzoek naar twee calamiteiten die zich hebben voorgedaan op de afdeling KNO van het UMC Utrecht. Dat bevestigt de Inspectie naar aanleiding van een bericht van tv-programma Zembla.
Inspectie onderzoekt calamiteiten UMCU
Foto: Wikipedia

Zembla meldt dat er sprake zou zijn van te hoge werkdruk en een angstcultuur op de afdeling KNO waardoor fouten zijn gemaakt. De uitzending waarin dit aan de orde komt, is vanavond.
UMC Utrecht

Het UMC Utrecht zegt dat Zembla de afgelopen periode veel vragen heeft gesteld op basis van informatie die hen door anonieme bronnen was toegespeeld. UMC Utrecht vindt lekken van vertrouwelijke patiënteninformatie een ernstig feit en heeft hiervan dan ook aangifte gedaan: ‘UMC Utrecht heeft samen met externe partijen de door Zembla aangereikte patiëntencasussen bekeken. Op basis hiervan hebben we kunnen vaststellen dat de cases die Zembla ons voorlegde zorgvuldig zijn behandeld. Het vormt voor ons geen aanleiding om te twijfelen aan individuele medewerkers, de afdeling of het kwaliteitssysteem.’

Het UMC Utrecht laat weten de uitzending niet vooraf te hebben gezien, afgezien van de promo’s, en wacht daarom af tot na de uitzending met een nadere reactie.
Inspectie voor gezondheidszorg

De Inspectie reageert als volgt: ‘De Inspectie heeft de signalen van de anonieme melders over een angstcultuur op de afdeling KNO van het UMC Utrecht direct zeer serieus genomen. Omdat de inspectie een groot verschil constateerde tussen de informatie vanuit de raad van bestuur en de informatie van de anonieme melders, heeft de inspectie de anonieme melders meermaals verzocht om concrete informatie over incidenten/calamiteiten. De melders wilden deze niet aan de inspectie geven uit angst hun anonimiteit te verliezen. Zonder de beschikking over concrete informatie had de inspectie op dat moment onvoldoende aanknopingspunten voor een onderzoek.’
KNO

Ook tijdens een onaangekondigd bezoek eerder dit jaar aan de afdeling KNO heeft de inspectie geen onveilig werkklimaat en/of angstcultuur kunnen vaststellen. Als de informatie die Zembla aan de inspectie heeft voorgelegd juist is, dan is dat ernstig. Om die reden onderzoekt de inspectie de situatie opnieuw. Recent zijn twee calamiteiten alsnog door het UMC Utrecht aan de inspectie gemeld. Ook deze zijn momenteel in onderzoek.

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone