UMCU in het nauw door verklaring ‘natuurlijke dood” KNO-patiente

UMCU in het nauw door verklaring ‘natuurlijke dood’

Bij een van de overleden patiënten op de afdeling KNO is onduidelijkheid ontstaan over de afgegeven verklaring van natuurlijke dood. Het UMCU zegt dat Inspectie de verklaring ondersteunt maar de Inspectie weerspreekt dit.

Calamiteiten
De woordvoerder van de Inspectie heeft aan Zembla laten weten dat het onderzoek naar de calamiteiten op de KNO-afdeling nog in volle gang is. Volgens de IGZ staat nog niet vast of de lijkschouwer correct is geïnformeerd over het verloop van de operatie en de manier waarop de patiënt is overleden. Het onderzoek wordt belemmerd doordat er geen verslag is van het telefoongesprek dat de lijkschouwer heeft gevoerd met het ziekenhuis. ‘De conclusie dat alles goed is gegaan, is voorbarig.’ Desgevraagd bevestigt de Inspectiewoordvoerder dit nogmaals aan Zorgvisie. ‘De Inspectie heeft geconcludeerd dat de procedure juist is geweest. De inhoud hebben we nog in onderzoek.’

“Natuurlijke dood”
De patiënte over wie het gaat, overleed op de operatietafel nadat per abuis haar halsslagader was doorgesneden. Vervolgens zou de lijkschouwer zijn gebeld en op basis van telefonische informatie hebben geadviseerd een natuurlijke dood te noteren. Schneider zegt hierover in het interview van dinsdag: ‘De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven. Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achtergehouden.’

Lijkschouwer
Volgens Zembla is dit onjuist. In de eerste uitzending over fouten bij de KNO van het UMCU zegt Frits Woonink van de GGD Utrecht dat de betrokken forensisch GGD-arts de overleden patiënt nooit heeft onderzocht en dus ook geen verklaring van natuurlijk overlijden heeft afgegeven. Een forensisch arts kan alleen een overlijdensverklaring afgeven als hij de overledene zelf heeft onderzocht. Wel kan hij telefonisch adviseren, maar dan stelt de arts van het ziekenhuis de overlijdensverklaring op. Als het ziekenhuis twijfelt of er sprake is van een niet-natuurlijke dood moet de GGD worden ingeschakeld.

Informatie
Zembla zegt tevens over bandopnamen te beschikken waarin de telefonisch geconsulteerde lijkschouwer zegt dat hij hem niet is verteld dat de halsslagader was doorgesneden. Had hij dat geweten, dan zou hij zelf naar het ziekenhuis zijn gegaan om nader onderzoek in te stellen.
—————-

UMCU trekt boetekleed aan

bron: zorgvisie.nl

Op de afdeling KNO en elders in het UMC Utrecht is meer fout gegaan. Ouders van drie kinderen die een ondeugdelijke schedelcorrectie hebben ondergaan, dienden een klacht in bij de Inspectie. Bij vijf andere kinderen is het inzetten van een cochleair implantaat mislukt.

Dat meldt het UMCU, naar aanleiding van een nieuwe uitzending van Zembla vanavond over het ziekenhuis. Margriet Schneider, voorzitter raad van bestuur: ‘Elke fout die wij maken, is er één te veel. Voor patiënten is het vaak zwaar en verdrietig. Wij vinden dat verschrikkelijk en doen alles om fouten te voorkomen.’

Schedelcorrectie
Het ziekenhuis voerde operaties uit bij kinderen met een craniosynostose, een verbening van het schedeldak. Daarbij ging in drie gevallen iets mis. De ouders van de drie kinderen hebben naderhand een klacht ingediend bij de Inspectie voor de gezondheidszorg. Het ziekenhuis meldde de calamiteiten niet. Ten onrechte, zo concludeerde de Inspectie. Bovendien verordonneerde de Inspectie het UMCU om de operaties direct te stoppen. Volgens Zembla hadden de plastisch chirurgen deze kinderen helemaal niet mogen opereren en was hun handelen daarmee in strijd met een landelijke richtlijn.  De richtlijn is overigens na de operaties officieel van kracht geworden, zo laat het ziekenhuis weten.

Hoorimplantaat
Ook het plaatsen van inwendige hoorimplantaten bij dove kinderen verliep niet altijd goed. Vijf kinderen moesten een heroperatie ondergaan omdat het implantaat de eerste keer niet goed is geplaatst. Het UMCU zegt naar aanleiding hiervan uitgebreid onderzoek te hebben gedaan. Het rapport is naar de Inspectie gestuurd. Zembla meldt dat de KNO-artsen operaties hebben uitgevoerd zonder de kinderen voorafgaand aan de operatie te hebben gezien. De operaties zouden zijn uitgevoerd door minder ervaren KNO-artsen, onder beperkte supervisie. Het programma baseert zich op een calamiteitenrapport van het ziekenhuis en op verklaringen van ouders van deze kinderen.

Supervisie
Het ziekenhuis heeft daarna laten weten dat het om een voorlopige versie van het calamiteitenrapport ging. In de definitieve versie die naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg is gestuurd, is de conclusie aangepast. De passage over de ‘beperkte supervisie’ is komen te vervallen. De belangrijkste onderdelen van de behandeling zijn volgens het UMCU onder supervisie van de hoofdbehandelaar uitgevoerd. Het ziekenhuis geeft desgevraagd toe dat de supervisie beter had gekund.

Prestatiedruk
In het calamiteitenrapport staat ook dat steeds meer nadruk kwam te liggen op een ‘vlot verloop van de implantatieprocedure’. Volgens het geciteerde hoofd audiologie ‘is dit streven naar efficiëntie gerelateerd aan de toegenomen incidentie van problemen.’ De eerdere calamiteiten op de KNO-afdeling die hebben geleid tot het overlijden van twee patiënten zouden ook te maken hebben gehad met prestatiedruk.

Interview Margriet Schneider
UMCU

Bestuursvoorzitter Margriet Schneider zegt hierover tegen Zorgvisie: ‘De samenleving vraagt van ons om doelmatig met mensen en middelen om te gaan. Productie is hier net als in ieder ziekenhuis een item. Maar dat mag natuurlijk nooit ten koste gaan van kwaliteit en veiligheid.’ Over het inzetten van de hoorimplantaten zegt Schneider dat is gebleken dat de operaties op normale tijden met normale aantallen hebben plaats gevonden. ‘Het zat hem niet in de productiedruk.’

Onderzoek
Het UMCU heeft alle overleden patiënten van de KNO onderzocht van 2011 tot 2014. Het rapport ligt nu bij de Inspectie. Schneider: ‘Daar komen verder geen bijzondere zaken uit en ook geen aanwijzingen dat er op de afdeling veel mis zou zijn. De calamiteiten zijn door het afdelingshoofd keurig gemeld bij de calamiteitencommissie van het ziekenhuis en die hebben in eerste instantie besloten dat ze niet bij de Inspectie hoefden te worden gemeld. Achteraf kun je zeggen dat de calamiteiten wel direct gemeld hadden moeten worden en dat vind ik nu ook. Mocht de onderzoekscommissie of onafhankelijk expert op een later tijdstip concluderen dat het bijvoorbeeld toch om een complicatie was gegaan, dan had men daarop kunnen terug komen.’

Leiderschap
Volgens Schneider is er onterecht een koppeling gemaakt tussen de calamiteiten en de leiderschapscultuur van het toenmalige afdelingshoofd. De manier waarop leiding werd gegeven aan de afdeling was bekend, zegt Schneider en daar is op ingegrepen: ‘Uit het werkbelevingsonderzoek bleek dat medewerkers op de afdeling daar problemen mee hadden en ook dat er op de opleiding zorgen over waren. Wij hadden daar al coaching op gezet voor het afdelingshoofd en de stafleden en daar was voortgang in. Er was geen zorg over de kwaliteit en veiligheid. Maar toen kwam de uitzending van Zembla. Op zo’n moment breekt er een lijntje en moet je concluderen dat er onvoldoende grond is voor het afdelingshoofd om terug te komen. Je kan het dan niet meer goed doen.

Rectificatie
Schneider verwerpt de beschuldiging dat bij een van de overleden patiënten ten onrechte een verklaring was afgegeven van natuurlijke dood. ‘De lijkschouwer is telefonisch volledig geïnformeerd en heeft toestemming verleend om een natuurlijke dood af te geven. Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achter gehouden.’

Calamiteiten
Het UMCU heeft alle procedures om incidenten en calamiteiten te melden tegen het licht gehouden en aangescherpt. Dat werkt, zegt Schneider: ‘Wij melden het meest van alle academische ziekenhuizen. Dat was trouwens al aan de gang in 2015. Wij hebben zelf een verscherpt toezicht ingesteld op de KNO-afdeling. Elke maand krijg ik alle kwaliteitsparameters, gegevens over productie en werkdruk. De emeritus KNO is teruggehaald naar de afdeling en werkt weer mee om rust terug te brengen in het team. Terugkijkend kan ik moeilijk zeggen of we destijds hard genoeg hebben ingegrepen. Dat onderzoek loopt nu.’

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone
Uw browser is verouderd!

Update uw browser om deze website goed te bekijken. Update mijn browser nu

×