SIN-NL Focus 2009:erkenning situatie medische fouten en de slachtoffers.

SIN-NL Focus 2009

Onderstaand volgt een overzicht van de erkenning van de situatie van medische fouten en de slachtoffers. De erkenning geschiedde door nationale en internationale instanties.

1. Op 15 december 2008 heeft de Europese Commissie erkend dat ongeveer 10% van alle ziekenhuisopnames gepaard gaat met een medische fout, zie het kopje Nieuws op onze website. Dit is ook het uitgangspunt van ons cijfermatig overzicht uit 2006, zie het hoofdstuk Oplossingen op www.sin-nl.org. De Europese Commissie acht dit -terecht- een te hoog aantal medische fouten en dus een te hoog aantal slachtoffers. Hiermede heeft de Europese Commissie de cijfers van het NIVEL rapport 2007 Onbedoelde schade in ziekenhuizen als volledig ongeloofwaardig betiteld, conform onze diverse commentaren. Zie hiervoor ook het hoofdstuk Rapporten en Powerpoints op www.sin-nl.org.
Er is aldus erkenning op nationaal en Europees niveau dat het aantal medische fouten, en dus het aantal slachtoffers van medische fouten, drastisch verminderd moet worden:
Cijfermatige structurele erkenning nationaal en internationaal.

2. Mei 2008 diende minister Ab Klink van Volksgezondheid een wetsvoorstel in omtrent een nieuwe wet Cliënt en Kwaliteit van Zorg. Hierin stelde hij dat in de nieuwe wet een artikel moet worden opgenomen dat expliciet het recht van de patiënt op informatie omtrent merkbare medische fouten regelt. Dit is een enorme erkenning voor het wetsvoorstel Vertel en Herstel van SIN-NL, zij het dat de Minister heeft nagelaten om het recht op herstel expliciet in de nieuwe wet op te nemen:
Structurele nationale erkenning van recht op informatie over medische fouten.

3. In maart en juni 2006 heeft Karl-Heinz Florenz, de toenmalige voorzitter van de commissie Gezondheidszorg Voedselbescherming en Milieu van het Europese Parlement, officieel erkend dat artsen structureel vrijwel geen eerlijke informatie en vrijwel geen adequate herstelbehandeling geven aan slachtoffers van medische fouten c.q. hun nabestaanden:
Structurele internationale erkenning van weigering door artsen tot eerlijke informatie en herstelbehandeling.

4. De structurele weigering tot eerlijke informatie en adequate herstelbehandeling na de medische fout is op 7 november 2007 in Nederland volledig erkend door de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland:, zie foto en verslag van deze bijeenkomst : 7 november 2007:
Inhoudelijke structurele erkenning door de medische sector in Nederland.

5.Twee maanden eerder, op 6 september 2007, gaf de toenmalig plaatsvervangend Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg Drs. Nico Oudendijk volmondig toe dat de Inspectie weet dat artsen aan slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden structureel vrijwel geen eerlijke informatie en vrijwel geen adequate herstelbehandeling geven:
Inhoudelijke structurele erkenning door de Inspectie Gezondheidszorg.

6. Jurist Johan Legemaate, hoofd juridische dienst van de artsenorganisatie KNMG, publiceerde in mei 2006 als bijzonder hoogleraar aan de VU zijn oratie Patientveiligheid en Patientenrechten. Hierin schreef hij dat artsen vaak uit angst voor procedures slachtoffers van medische fouten NIET vertellen dat er sprake was van een medische fout. Hij is van mening dat het recht op informatie WGBO ook het recht op informatie omtrent medische fouten bevat. Dit betekent :
Inhoudelijke structurele erkenning door de medische sector in NL.

7. Tot op heden heeft de medische sector het niet nodig geacht om zijn medische fouten te corrigeren en aldus weigert de medische sector -conform zijn bovenstaande erkenning- om individuele slachtoffers eerlijke informatie en herstelbehandeling te geven. Dit betekent dat duizenden slachtoffers extra en onnodig leed wordt toegedaan, in de vorm van bijvoorbeeld invaliditeit die mogelijk behandelbaar is. Ook nabestaanden krijgen geen eerlijke informatie over de reden van het overlijden van hun dierbare en dit maakt, gelijk bekend, de verwerking van het vaak plotselinge verlies veel moeilijker.
Het betreft:
Structurele weigering van de medische sector tot eerlijke en adequate hulpverlening aan de individuele slachtoffers en nabestaanden.

8. Ondanks de -theoretische- mogelijkheden in het medisch tuchtrecht, het burgerlijk recht en het strafrecht, worden artsen relatief weinig veroordeeld voor hun disfunctioneren. Patiënten kunnen nauwelijks hun recht halen, aldus de Inspectie Gezondheidszorg in 2006.
Van fundamenteel belang hierbij is dat het medisch dossier eenzijdig wordt opgesteld door de artsen en zodanig als feit geaccepteerd wordt door de tuchtrechter, c.q. civiel en strafrechter. Uit onder andere het NIVEL rapport Onbedoelde Schade in ziekenhuizen (2007) en de oratie van Legemaate (2006) blijkt dat medische dossiers in de meeste gevallen onvolledig en incorrect zijn en dat artsen hun fouten vaak niet in de dossiers beschrijven. Zo kan de patiënt nauwelijks bewijs van de medische fout leveren, hetgeen beaamd wordt door Rapport Stichting de Ombudsman:Overleven in de medische letselschadepraktijk 2008. Er is aldus sprake van:
Een structureel gebrek aan daadwerkelijke aansprakelijkheid van artsen.

9. Bovendien is diverse malen gebleken dat de individuele bestuurders, zoals leden van de directie, leden van de Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht van ziekenhuizen bij ernstige misstanden, zoals niet-steriele operatiekamers, zelden aftreden en/of hun verantwoordelijkheid nemen. Zij blijken zelfs nauwelijks op de hoogte zijn van het gebrek aan kwaliteit in hun instellingen.
Dit is ook geconstateerd door dr. Gerrit van der Wal, Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg, Zie Toespraak 14.11.2008. Bestuurders van de medische sector zijn mede verantwoordelijk, maar blijven ondanks structurele misstanden aan. In laatste instantie, en we willen beslist consequent zijn, is de minister van Volksgezondheid verantwoordelijk en aansprakelijk. Hij weigert om concrete maatregelen te nemen tegen artsen en/of bestuurders die structureel weigeren om slachtoffers van medische fouten eerlijk en adequate medische hulp te verlenen. Er is aldus sprake van:
Een structureel gebrek aan daadwerkelijke aansprakelijkheid van bestuurders.

Conclusie:
Het weigeren van eerlijke informatie en herstelbehandeling aan slachtoffers van medische fouten is in strijd met diverse wettelijke bepalingen, zoals onder andere de WGBO. In een moderne rechtstaat als Nederland behoort individuele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tot de fundamenten van onze samenleving.
Op basis van onze maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft SIN-NL de hulpverlening aan individuele slachtoffers van medische fouten en de verantwoordelijkheid van individuele artsen en bestuurders centraal gesteld voor het beleid in 2009.
laatste wijzigingen 06/02/09