Roos en Juri stierven door blunders van dezelfde arts: cardioloog Wassing

Reconstructie: Roos en Juri sterven door blunders van dezelfde arts

Reconstructie: Roos en Juri sterven door blunders van dezelfde arts
Juri, overleden in mei 2015, en Roos, die twee jaar daarvoor stierf.

Door blunderende artsen in het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel zijn Roos (16) en Juri (19) gestorven. Als de missers rond Roos’ dood op tijd waren gemeld, had Juri nog geleefd. Hun ouders vertellen hun verhaal. “Dit is onvergeeflijk.”

Roos was een gezellige meid. De jongste van het gezin, een nakomertje. Ze had veel vriendinnen, was altijd vrolijk, sportief, hield van hockey, had altijd wel iets te kletsen – eigenlijk zoals meisjes van 16 horen te zijn. Maar ze kreeg steeds meer gezondheidsklachten: ze viel flauw, soms was ze ‘even weg’. Haar ouders, John en Annabel Velthoven uit Rotterdam, vertrouwden het niet. “We dachten: dit is niet goed”, vertelt Annabel.

Naar huis gestuurd

Na een paar huisartsbezoeken kwam Roos in mei 2013 bij het IJsselland Ziekenhuis terecht. Een cardioloog gaf opdracht voor het maken van een hartfilmpje door middel van een fietstest. Achteraf zou blijken dat die fietsproef halverwege gestaakt is: Roos werd niet goed, kreeg vlekken voor haar ogen en kon niet doorgaan met fietsen. Maar dat wisten Roos’ ouders toen nog niet. Ook aan Roos is dat nooit verteld. John: “Tijdens die proef hadden bij de dienstdoende cardioloog alle alarmbellen moeten gaan rinkelen, vooral bij zo’n jong meisje.”

Dat gebeurde niet. Roos en haar moeder werden naar huis gestuurd met de mededeling dat ze na tien dagen gebeld zouden worden voor de uitslag. Het was een andere cardioloog die belde, iemand die niet bij de fietstest was geweest. Hij gaf aan dat er enige pieken te zien waren op de uitslag, die duidden op hartritmestoornissen. “Daar schrok ik van”, vertelt haar moeder. “Dat had ik niet verwacht.”

Later op vakantie

Roos zou een scan krijgen. Ongerust vroeg Annabel de arts of het gezin wel op vakantie kon. “We zouden zes weken weggaan. Ik zei nog: als ze eerst de scan moet krijgen, dan gaan we niet, of we gaan later.” Maar dat hoefde niet: er was een wachtlijst. Een derde cardioloog verzekerde de huisarts van het gezin dat Roos gewoon op vakantie kon. Geen probleem. John: “Hij zei: ze kan alles, ook zwemmen. Alles is in orde.”

Dus ging het gezin naar Italië, waar Roos altijd zo graag kwam. Daar liep het mis. Roos was op 22 juli 2013 met vrienden midden op een meer toen haar hart ophield met kloppen. Een hartstilstand. Ze kreeg veel water binnen. Haar vriend bracht haar naar de steiger, waar ze werd gereanimeerd.

Geen woorden voor

“Dat moment is onbeschrijflijk, daar heb je geen woorden voor”, vertelt haar moeder. “Ze zag heel grauw, we wisten meteen: dit is niet goed. Dan raak je in shock en word je paniekerig.” John: “Dit doemscenario gun je je ergste vijanden niet. En ik kon niets doen op dat moment. Dat vond ik nog het moeilijkste.”

Vier dagen lag het meisje op de intensive care in Italië. Ze had het te lang zonder zuurstof moeten stellen. Na dagen vol hoop kwam de diagnose keihard binnen: Roos is hersendood.

“Als je zoiets hoort, ga je tegen de vlakte”, vertelt John. Roos’ ouders snappen het niet: de arts had gezegd dat ze op vakantie kon. Dat ze zich geen zorgen hoefde te maken. En nu is ze er niet meer. John: “De artsen hebben geblunderd, zij hadden ons nooit op vakantie mogen sturen.”

‘Dit is niet pluis’

De eerste weken na de begrafenis waren Roos’ ouders vooral bezig met ‘de batterij weer opladen’. Daarna werden ze strijdlustig: ze vroegen het medisch dossier van hun dochter op. “We hadden al snel het idee: dit is niet pluis.”

Na de dossieraanvraag kreeg het gezin een brief van het ziekenhuis. De strekking: ze vonden het heel erg wat er was gebeurd, en ze konden zich voorstellen dat de familie nog vragen had. “Ze nodigden ons uit voor een gesprek. Dat was voor ons té toevallig: eerst vragen we het dossier op, daarna krijgen we deze brief. Voor ons kwam die te laat. Ze hadden direct na Roos’ overlijden moeten zeggen: er zijn dingen fout gegaan, kunnen we erover praten?”

Onder de pet houden

John en Annabel hadden het idee dat het ziekenhuis ‘dingen onder de pet wilde houden’. “De fietsproef die was afgebroken, zat niet in het dossier dat wij kregen.” Annabel: “Ze hebben gewoon niets met die proef gedaan.”

Een specialist van het AMC testte na Roos’ dood haar bloed. De échte diagnose: CPVT, een stoornis waarbij het lichaam een stofje aanmaakt bij fysieke of emotionele inspanning, waardoor het hart op hol slaat en daardoor stopt. “Als de artsen wél naar die fietsproef hadden gekeken, dan had Roos hier nog naast ons gezeten”, zegt Annabel. “Dan had ze bètablokkers of een ingebouwde defibrillator gekregen. Met CPVT kun je gewoon oud worden.”

John: “Ze hebben niet goed gehandeld, en het gevolg is dat je dochter er niet meer is. Dan word je boos.”

Tik op de vingers

Het echtpaar liet het er niet bij zitten en spande een tuchtzaak aan. De tuchtrechter deed uitspraak en gaf alle vier de artsen een tik op de vingers voor het niet juist medisch handelen.

De zwaarste straf ging naar de cardioloog die in een brief naar de huisarts schreef dat hij Roos medicijnen had voorgeschreven terwijl hij dat niet had gedaan en naar de cardioloog die niet naar de fietsproef heeft gekeken.

De ouders begrijpen niet hoe het mogelijk is dat er zulke fouten zijn gemaakt en dat drie van de vier artsen nog werkzaam zijn als cardioloog, van wie twee nog steeds in het IJsselland Ziekenhuis en één in een ander ziekenhuis. Annabel: “Het is een lachertje. Ze gaan door alsof er niks is gebeurd, terwijl wij levenslang hebben. We hebben het hier niet over een broodje bij de bakker dat verkeerd is gebakken: het gaat hier om een mensenleven.”

Nóg een patiënt

Niet één mensenleven, maar twee. Het IJsselland Ziekenhuis liet namelijk na een calamiteitenmelding te doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Terwijl het ziekenhuis wettelijk verplicht is om binnen drie dagen melding te maken van de gemiste diagnose.

Daardoor konden de cardiologen doorgaan met hun werk. Zo kwam Juri in februari 2014 bij hen terecht. Een jongen die vol in het leven stond, van sporten, muziek maken en koken hield. Hij studeerde econometrie aan de Erasmusuniversiteit.

In 2011 meldde hij zich voor het eerst in het IJsselland Ziekenhuis. Juri had hartkloppingen, zag zwart voor de ogen en had last van steken op de borst. Op de uitdraai van een hartfilmpje stond dat Juri leed aan een ernstige hartkwaal: het WPW-syndroom. De cardioloog – dezelfde die Roos’ afwijking miste – zag het niet. Hij ging ervan uit dat de jongen leed aan een andere kwaal. Onschuldiger. Juri werd naar huis gestuurd: hij mocht over drie jaar terugkomen.

Fietsproef en hartfilmpje

Dat was dus in februari 2014. De 19-jarige jongen kreeg een fietsproef en een hartfilmpje. De cardioloog bleef bij zijn eerdere diagnose. “Je hoeft niet meer terug te komen voor een volgende controle bij de cardioloog”, kreeg hij te horen.

Maar ook bij Juri ging het helemaal mis. In mei 2015 viel hij tijdens een college van zijn stoel. Na anderhalf uur werd de reanimatie gestaakt: hij overleed aan de gevolgen van de hartstoornis WPW-syndroom. De stoornis die de arts over het hoofd zag. “Ik wilde het niet geloven toen ik het hoorde”, vertelt Sergei, Juri’s vader. “Hij had geen klachten en we dachten dat hij in goede handen was bij de cardioloog.”

Zwart op wit

Juri’s vader vroeg het medisch dossier op. Hij zag op de eerste pagina al wat voor afwijking zijn zoon had. “Je hoefde niet medisch opgeleid te zijn om te snappen wat daar stond”, zegt hij. “De diagnose stond er zwart op wit. De cardioloog heeft het niet serieus genomen. Als er op tijd iets met die diagnose was gedaan, had Juri door een simpele operatie gewoon kunnen leven.”

Sergei voelde zich leeg. Wist niet wat hij moest doen, waar hij hulp moest gaan zoeken. “Het is niet in woorden te omschrijven hoe teleurgesteld je bent in alles.” Op internet las Sergei over de zaak van Roos, waar dezelfde cardioloog bij betrokken was. “Dat ze haar overlijden niet binnen drie dagen hebben gemeld, vind ik misdadig. Het heeft de grootste gevolgen gehad voor onze zoon. Als de missers na het overlijden van Roos hadden toegegeven, waren er maatregelen genomen. Dan had mijn zoon nog geleefd. Zulke fouten mogen niet gebeuren.”

Andere mensen beschadigen

De straffen die de artsen hebben gekregen, vindt hij, net als de ouders van Roos, ‘niet voldoende’. “De cardioloog die Juri’s diagnose miste, werkt nu in een ander ziekenhuis. Ik vind dat ongelooflijk, en dan druk ik het nog zachtjes uit: hij kan gewoon andere mensen beschadigen. Hij krijgt twee jaar begeleiding, als hij in die jaren niets fout heeft gedaan, mag hij weer ‘gewoon’ aan de slag. Dat kán gewoon niet. En wie zegt mij dat, als hij een fout maakt in die twee jaar, dat gemeld wordt?”


Juri (midden) met zijn band.

Sergei diende, net als de ouders van Roos, een klacht in bij de tuchtrechter tegen de cardioloog die Juri behandelde en is daar nu een jaar mee bezig. Hij wil dat de cardioloog uit zijn ambt wordt gezet en dat er een gedegen, extern onderzoek komt naar de dood van zijn zoon. “Het ziekenhuis deed een intern onderzoek, dat vind ik niet genoeg. Deze man heeft een onvergeeflijke fout gemaakt. Een cardioloog die geen hartfilmpjes kan lezen, mag wat mij betreft nooit meer werken.”

Volgens Sergei heeft het IJsselland Ziekenhuis ook gefaald. Het ziekenhuis heeft wel maatregelen genomen om de zorg voor kinderen met hartklachten te verbeteren. Maar het heeft de cardioloog niet verplicht om zich te laten bijscholen op de hartkwaal die Juri had. “Ook volwassen patiënten kunnen die hartkwaal hebben volgens de tuchtrechter en ik vind het onbegrijpelijk dat het ziekenhuis deze volwassen patiënten nog door hem heeft laten behandelen terwijl deze arts onvakkundig is.”

“Ik wil voorkomen dat andere mensen hun familielid moeten verliezen door fouten van de artsen. Door een slordigheid van een arts zijn twee kinderen overleden. Dat is zo onwerkelijk.”

Dood Juri had voorkomen kunnen worden

Ook de vader van Roos is ervan overtuigd: “De dood van Juri had voorkomen kunnen worden als er in het ziekenhuis op tijd was ingegrepen na Roos’ overlijden.” Haar moeder noemt het ‘onbeschrijflijk’. “Dat zoiets kan gebeuren.”

De ouders van Juri zijn vol verdriet. Ze kunnen nog steeds niet aanvaarden één jaar na zijn dood dat hun kind er niet meer is. Zijn humor en warmte wordt steeds meer gemist.

John en Annabel denken nog iedere dag aan hun dochter Roos. Het verdriet wordt niet minder. “Er zijn zo veel momenten dat we haar missen. Laatst nog, op de bruiloft van onze oudste dochter. En er is geen reuring meer in huis, geen leven meer.”

Reactie IJsselland Ziekenhuis:

Het IJsselland Ziekenhuis en de cardioloog zeggen dat ze de gemiste diagnose bij Roos direct na haar overlijden hadden moeten melden bij de inspectie. Of dat het overlijden van Juri had voorkomen, laten ze in het midden. De cardioloog realiseert zich dat hij zijn fouten nooit meer kan herstellen. Hij zegt dat hij nog dagelijks bezig is met er wat is gebeurd en probeert van zijn fouten te leren. Het ziekenhuis heeft voor het niet-melden van de calamiteit een waarschuwing opgelegd gekregen van de inspectie. De tuchtrechter heeft de cardioloog een berisping en een voorwaardelijke schorsing van een jaar opgelegd.

Meer op rtlnieuws.nl: