Promotie Fleur Hasaart toont fraude met DBC

Kort commentaar SIN-NL:
Het voorschrijven van onnodig dure behandelingen en ten onrechte declareren van meerdere DBC’s per patient is fraude en aldus strafrechtelijk vervolgbaar.
Geld is een belangrijke motivatie in de gezondheidszorg. Het belang van de patient is hieraan vaak ondergeschikt.

2 nov. 2011 bron: www.medischcontact.artsennet.nl
Gesjoemel met DBC’s aangetoond

Ziekenhuizen en specialisten gaan niet altijd even zuiver om met DBC-declaraties. Er worden duurdere behandelingen voorgeschreven dan strikt noodzakelijk is en er worden ten onrechte meerdere DBC’s per patiënt gedeclareerd.
Dat meldt Research Magazine in een artikel naar aanleiding van het promotieonderzoek van Fleur Hassaart, die werkzaam is bij CZ en zich daar onder meer bezighoudt met de opzet van een expertisecentrum ten behoeve van zorginkoop. Hassaart onderzocht of het DBC-systeem een groei in de ziekenhuisproductie in het B-segment uitlokt (het geliberaliseerde segment met vrije prijzen). Bij tien aandoeningen bleek in het eerste jaar na de introductie de groei 8 procent hoger dan vergelijkbare aandoeningen in het A-segment.
Hassaart ontdekte bovendien dat artsen in bepaalde ziekenhuizen zich meer dan in andere ziekenhuizen bezighouden met ‘upcoding’, dat wil zeggen dat ze kiezen voor een duurdere DBC dan medisch gezien noodzakelijk is. Namen van ziekenhuizen wil de promovenda echter niet noemen. Ze spreekt van een trend op macroniveau die de kosten van de gezondheidszorg opdrijft. Behalve voor upcoding vond Hassaart ook bewijs voor overdeclaratie, waarbij ten onrechte meerdere DBC’s per patiënt worden gedeclareerd. Ook dit komt in sommige ziekenhuizen meer voor dan in andere.
In 2012 wordt het nieuwe DBC-systeem DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) ingevoerd. Hassaart betwijfelt of het systeem werkelijk transparanter wordt.

31 okt. 2011 Researchmagazine Universiteit Maastricht
DBC: Duurder en Behoorlijk Complex Hoe het DBC-systeem medisch specialisten beïnvloedt
Tekst: Femke Kools

Om te beginnen een klein lesje Diagnose Behandel Combinatie-systeem. Sinds 2005 is alles wat in een ziekenhuis gebeurt rondom één ziektebeeld, geclusterd in één DBC. Een patiënt die een nieuwe heup krijgt, komt bijvoorbeeld een aantal keren op de poliklinkiek, wordt geopereerd, heeft een ziekenhuisopname en een nabehandel-traject. Voor dit hele plaatje staat één DBC met één prijs (dus één vergoeding voor het ziekenhuis). Bij het eerste bezoek wordt de DBC geopend en als het traject is afgerond wordt hij gesloten, waarna de zorgverzekeraar de vergoeding betaalt. In totaal zijn er ongeveer 30.000 verschillende DBC’s.

Bij de invoering in 2005 werd 10% van de totale ziekenhuiszorg overgeheveld naar een geliberaliseerd segment met vrije prijzen: het B-segment. Hier konden de ziekenhuizen zelf onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijs en de kwaliteit. Zodoende kost een nieuwe heup in ziekenhuis A meer dan in ziekenhuis B, waarbij de ene zorgverzekeraar in ziekenhuis A ook nog duurder uit kan zijn dan de andere. Volgt u het nog? Belangrijkste principe om te onthouden: Extra omzet betekent hier extra inkomsten voor het ziekenhuis. Sinds 2009 valt 34% van alle zorg onder het B-segment en vanaf volgend jaar is dat zelfs 70%.

Hypothese
Fleur Hasaart onderzocht onder andere de hypothese dat het DBC-systeem een groei in de ziekenhuisproductie binnen het B-segment uitlokt, omdat dat leidt tot meer inkomsten voor het ziekenhuis. Ze selecteerde tien aandoeningen uit het B-segment die daarvoor in aanmerking zouden kunnen komen, zoals de heupprothese, de liesbreuk en spataderen. In het eerste jaar na de introductie bleek de groei van deze tien aandoeningen 8% hoger dan vergelijkbare aandoeningen in het A-segment. Omdat ze hiervoor data uit de Landelijke Medische Registratie gebruikte is de overproductie niet aan specifieke ziekenhuizen toe te wijzen. Voor onderzoek naar een ander fenomeen, ‘upcoding’, kan ze dat wel, omdat ze hiervoor data van zorgverzekeraar CZ (tevens haar huidige werkgever en medefinancierder van het onderzoek) gebruikte. “Upcoding is het fenomeen dat een arts kiest voor een duurdere DBC dan medisch gezien noodzakelijk”, licht Hasaart toe. “Ik ga geen namen noemen, maar we hebben ziekenhuizen kunnen identificeren waar de declaratiecultuur hier meer naar neigt dan elders. Je kunt het niet echt fraude noemen, want de behandeling is hoogst waarschijnlijk wel uitgevoerd, maar het is natuurlijk geen gewenst gedrag. In sommige gevallen kan het zeker nodig zijn, maar op macroniveau blijkt het een trend, die de kosten van de gezondheidszorg opdrijft. Het kan goedkoper en ook minder invasief voor de patiënt.” Een kanttekening die ze wel moet maken bij de bevindingen, is dat ze specifiek heeft gekeken naar DBC’s die zich lenen voor upcoding en overdeclaratie. “Over de noodzaak spataderen nú te verwijderen kun je discussiëren, maar bij bijvoorbeeld de behandeling van kanker speelt dat niet of in ieder geval veel minder. Daardoor kan ik niet precies kwantificeren hoe groot het totale effect in de Nederlandse gezondheidszorg is.”

Overdeclaratie
Ook voor het fenomeen ‘overdeclaratie’ vond Hasaart empirisch bewijs. Hierbij worden meerdere DBC’s per patiënt gedeclareerd. “Neem weer het voorbeeld van de nieuwe heupprothese. Via een computeralgoritme spoort CZ situaties op, waarbij eerst een DBC gedeclareerd wordt voor een polibezoek, waarna er ook een DBC voor de operatie en opname wordt geopend. In die laatste DBC is ook het eerste polikliniekbezoek meegenomen, dus die eerste DBC is overbodig.” In zo’n geval worden de extra kosten teruggevorderd bij het ziekenhuis. Ook dit fenomeen blijkt in sommige ziekenhuizen vaker voor te komen dan in andere. “Mijn collega’s van de afdeling zorginkoop spreken deze ziekenhuizen daar zeker op aan. En in de toekomst zullen ze nog scherper moeten inkopen door staffelprijzen en volumelimieten af te spreken.

Kostprijs
Om het verhaal nog wat ingewikkelder te maken: wat de werkelijke kostprijs is die een ziekenhuis betaalt voor een DBC, is voor een zorgverzekeraar niet duidelijk. Bij de start van het DBC-systeem heeft de Nederlandse Zorgautoriteit richtprijzen bekendgemaakt en door met diverse ziekenhuizen en zelfstandige zorgcentra te onderhandelen, krijgt de zorgverzekeraar daar ook wel een idee van. “Maar heel precies weten we het niet. En dat wordt er vanaf 2012 niet makkelijker op. Dan komt er een nieuw DBC-systeem, DOT genaamd. DOT staat voor ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’, maar ik betwijfel juist dat het er transparanter op wordt. Een DBC biedt ons als verzekeraar een supergedetailleerd verslag van de diagnose en de behandeling. Met name die behandeling wordt in DOT versimpeld weergegeven, waardoor de zorgverzekeraar straks niet meer weet of iemand voor bijvoorbeeld een liesbreuk is geholpen in dagbehandeling of opgenomen is. Het kan dus zo zijn dat er in de toekomst vaker mensen in dagbehandeling worden geholpen, wat goedkoper is voor het ziekenhuis, maar dat de zorgverzekeraar dat niet weet en dus te veel betaalt. Als zorgverzekeraar moet je het ziekenhuis blindelings geloven, terwijl de belangen natuurlijk tegengesteld zijn. Vandaar één van mijn stellingen: Ik voel me B-DOT.”

Voordelen
DOT biedt natuurlijk ook voordelen. Zo kiest straks niet meer de specialist aan het begin van een traject de DBC, maar bepaalt een computersysteem achteraf welke DBC wordt toegekend. Dat kan het fenomeen overdeclaratie enigszins remmen. Daarnaast komen er multidisciplinaire DBC’s, waardoor er geen verschillende prijskaartjes meer hangen aan bijvoorbeeld de behandeling van spataders door een chirurg of een dermatoloog. “Maar de grootste uitdaging voor zorgverzekeraars volgend jaar zal het monitoren en benchmarken van instellingen zijn, zowel wat betreft de aard van de DBC’s die ze declareren als het volume”, besluit Hasaart.

De titel van het proefschrift waarop Fleur Hasaart op 4 november hoopt te promoveren aan de Universiteit Maastricht is: ‘Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care – A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands’. Haar promotor is prof. dr. Hans Maarse van de vakgroep Beleid, Economie en Organisatie van de Zorg (BEOZ) van de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences. Fleur Hasaart werkt op de afdeling Projectbureau Zorg van CZ, waar ze onder andere een Expertisecentrum opzet ten behoeve van zorginkoop.
Samenvatting proefschrift Fleur Hasaart

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone