In april 2007 zijn de resultaten van de landelijke
dossierstudie naar onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen
gepresenteerd.
1
Hieruit bleek dat 5,7% van de 1,3 miljoen patiënten die in 2004
opgenomen waren onbedoeld schade heeft ondervonden door de zorg. Bij
circa 40% van deze patiënten was de schade waarschijnlijk te voorkomen
geweest. In reactie op deze cijfers hebben de brancheorganisaties van
artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen een gezamenlijk actieplan
opgesteld met als doel de potentieel vermijdbare schade over de komende
5 jaar met 50% te reduceren. Het actieplan is onder de naam ‘Voorkom
schade, werk veilig’ in februari 2008 van start gegaan (
www.igz.nl/dossierscontentbronnen/914779/Actieplan_voorkom_schade,_w1.pdf).
Schade kan worden gedefinieerd als: ‘Elk nadeel voor
de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van
de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of
sociaal functieverlies, of tot overlijden’.
2
Bij het ontstaan van onbedoelde schade spelen meestal meerdere factoren
een rol, zoals technische, organisatorische, menselijke en
patiëntgerelateerde factoren.
De omvang van de schade die een gevolg is van het
falen van materiaal of technische apparatuur is de afgelopen decennia
afgenomen, in tegenstelling tot de omvang van de schade waarbij
menselijke factoren een rol spelen.
3
Hierdoor bestaat de neiging zich te concentreren op de zorgverlener die
ogenschijnlijk een fout heeft gemaakt. In de gezondheidszorg zien we
daarentegen vaak een zorgproces met meerdere schakels die voor het
behalen van een optimaal resultaat van elkaar afhankelijk zijn. Men
opereert steeds meer kwetsbare patiënten, waarbij men, rekening houdend
met comorbiditeit, gewogen risico’s neemt.
In dit artikel beschrijven wij hoe vaak onbedoelde,
zorggerelateerde schade voorkomt bij snijdende specialismen, en wat
mogelijke oorzaken en preventiestrategieën kunnen zijn.
Data en methode
De onderzoeksopzet van deze Nederlandse dossierstudie
was gebaseerd op de eerste grootschalige studie naar onbedoelde
zorggerelateerde schade (‘adverse events’), de ‘Harvard medical
practice study’ uit 1984, gepubliceerd in 1991.
4
Alle daaropvolgende buitenlandse studies hebben telkens dezelfde
onderzoeksopzet en meetinstrumenten gehanteerd. De recentste
buitenlandse studie dateert uit 2004 en is uitgevoerd in Canada.
5
Bij de Nederlandse studie maakten wij gebruik van de Canadese
beoordelingsformulieren en de ervaring die tijdens een eigen
pilotstudie in 3 ziekenhuizen werd opgedaan.
6-8
Steekproef
Tussen augustus 2005 en oktober 2006 namen 21
ziekenhuizen deel aan de dossierstudie van het Onderzoeksprogramma
Patiëntveiligheid in Nederland (
www.onderzoekpatientveiligheid.nl/).
Het ging om 4 academische, 6 topklinische en 11 algemene ziekenhuizen,
verdeeld over het land. De steekproef werd gecontroleerd op een
representatieve spreiding naar regio, urbanisatiegraad en type
ziekenhuis.
Per ziekenhuis werden aselect 400 dossiers
geselecteerd uit 2004: 200 dossiers van ontslagen patiënten die
tenminste 24 h in het ziekenhuis opgenomen waren geweest, en 200
dossiers van in het ziekenhuis overleden patiënten. Patiënten die
opgenomen waren op de afdeling Psychiatrie of Obstetrie en kinderen
jonger dan 1 jaar werden geëxcludeerd omdat de beoordelingsformulieren
minder geschikt waren voor deze groep patiënten. In één ziekenhuis
konden uiteindelijk, om ziekenhuisgerelateerde logistieke redenen,
alleen dossiers van overleden patiënten worden onderzocht. Alle data
werden geanonimiseerd ingevoerd in een extra beveiligde database.
Dossierbeoordeling
De dossiers werden beoordeeld door 66 ervaren
verpleegkundigen, dat wil zeggen met meer dan 5 jaar praktijkervaring,
en 55 zeer ervaren medisch specialisten, namelijk met meer dan 10 jaar
praktijkervaring. De beoordelaars werden vooraf getraind en tijdens
terugkommiddagen bijgeschoold. Zij voerden geen beoordeling uit in
ziekenhuizen waarmee zij zelf binding hadden of hadden gehad. Voor de
beoordeling werd gebruikgemaakt van het verpleegkundig en het medisch
dossier en, indien dit beschikbaar was, van het poliklinisch dossier.
Het beoordelingsproces bestond uit verschillende
fasen waarin de kwaliteit van zorg op patiëntniveau werd beoordeeld. In
de eerste fase screenden verpleegkundigen de dossiers aan de hand van
18 aanwijzingen (‘triggers’) voor mogelijke onbedoelde schade,
bijvoorbeeld: onverwacht overlijden, onverwachte heropname of
overplaatsing, heroperatie, onverwachte reactie op een geneesmiddel of
complicatie. Elk dossier waarin een of meer aanwijzingen werden
gevonden, ging door naar de tweede fase, waarin 2 medisch specialisten
onafhankelijk van elkaar het dossier opnieuw doornamen om na te gaan of
bij de aanwijzingen daadwerkelijk sprake was van onbedoelde
zorggerelateerde schade. Het oordeel werd gebaseerd op consensus tussen
2 beoordelaars en indien nodig een derde beoordelaar. Het hele
beoordelingsproces staat uitgebreid beschreven in het volledige
onderzoeksrapport.
1
Definitie van ‘adverse event’
Het centrale begrip in alle dossierstudies was het
begrip ‘adverse event’, een onbedoelde uitkomst met schade aan de
patiënt. Hiervan was sprake als aan 3 criteria werd voldaan: (a) er is
onbedoelde lichamelijke en/of psychische schade bij de patiënt; (b) de
schade is zo ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente
gezondheidsbeperking, extra behandeling, een verlengd verblijf in het
ziekenhuis dan wel het voortijdig overlijden van de patiënt; en (c) het
handelen of niet handelen van een zorgverlener en/of het zorgsysteem
heeft bijgedragen tot het ontstaan van de schade. Het derde criterium,
de causaliteit, werd beoordeeld op een schaal van 1 (= nagenoeg geen
causaal verband) tot 6 (= causaal verband zeer zeker). Er werd een
causaal verband aangenomen bij een score van 4-6.
Pas als aan alle drie de criteria was voldaan, werd
de onbedoelde uitkomst meegeteld als adverse event. Het Nederlandse
begrip voor adverse event is: onbedoelde zorggerelateerde schade.
Bepaling van vermijdbaarheid
Onbedoelde schade is niet per definitie vermijdbaar,
en de vermijdbaarheid is niet altijd even duidelijk. Wij spreken van
vermijdbaarheid als de onbedoelde uitkomst ontstaan is door het
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door
tekortkomingen van het zorgsysteem.
Eveneens op een schaal van 1 (= vrijwel niet) tot 6
(= vrijwel zeker) werd beoordeeld in hoeverre de onbedoelde schade
potentieel vermijdbaar werd geacht. Internationaal wordt bij een score
van 4-6 gesproken van een potentieel vermijdbare onbedoelde
zorggerelateerde schade.
4,9-13 Deze norm werd ook in onze studie gehanteerd.
Bij de interpretatie van de resultaten moet men
bedenken dat score 4 betekent dat de beoordelaar de vermijdbaarheid
meer dan waarschijnlijk achtte, maar hiervan niet zeker was of dit niet
kon bewijzen. Bij score 5 waren er volgens de beoordelaar sterke
aanwijzingen voor vermijdbaarheid en bij score 6 waren er zeker of
vrijwel zeker aanwijzingen voor vermijdbaarheid. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd apart onderzocht en deze werd
beschreven in het onderzoeksrapport.
1
Analyse van adverse events bij snijdende specialismen
In de tabellen en figuren worden absolute aantallen
en gewogen percentages binnen de groep onbedoelde gebeurtenissen
gegeven. Weging was noodzakelijk, omdat bij het trekken van de
steekproef extra dossiers werden getrokken van overleden patiënten. Ook
namen naar verhouding meer academische ziekenhuizen deel aan het
onderzoek.
1 Wij probeerden de medische en zorginhoudelijke
oorzaken van de in de dossierstudie gevonden gevallen van onbedoelde
zorggerelateerde schade bij snijdende specialismen te achterhalen.
Daartoe werden door 3 chirurgen en 2 internisten van het
dossieranalyseteam tijdens 5 bijeenkomsten samen met de onderzoekers de
geregistreerde gebeurtenissen uit het dossieronderzoek opnieuw
bestudeerd en geordend. De klinische expertise van de beoordelaars werd
gebruikt bij het zoeken naar patronen, verklaringen en
verbetermogelijkheden. De gebeurtenissen met onbedoelde schade werden
ingedeeld naar klinisch deelproces, zijnde diagnostiek,
ingreep/behandeling, en zorg op de afdeling.
Resultaten
In totaal werden 7926 dossiers beoordeeld; een
stroomdiagram van de beoordeelde dossiers staat in figuur 1. In 54% van
de dossiers vonden verpleegkundigen in de eerste fase minimaal één
aanwijzing voor onbedoelde zorggerelateerde schade. In de tweede fase
beoordeelden medisch specialisten 4317 dossiers. In totaal werden 744
gebeurtenissen met onbedoelde schade gevonden in 663 opnames. Bij 364
van deze gebeurtenissen was het meest verantwoordelijk specialisme een
snijdend specialisme (64% na weging). Enkele voorbeelden van onbedoelde
schade staan in tabel 1.
Onbedoelde schade bij snijdende specialismen
In tabel 2 is te zien dat omvang, vermijdbaarheid en
ernst van de onbedoelde zorggerelateerde schade tussen de snijdende
specialismen verschilden. De verschillen in omvang waren deels terug te
voeren op het kleiner aantal dossiers dat bij sommige specialismen werd
onderzocht – overigens waren die wel afkomstig uit een representatieve
steekproef. De gepresenteerde percentages moeten daarom met
terughoudendheid worden geïnterpreteerd.
De meeste onbedoelde schade bij de snijdende
specialismen ontstond binnen de algemene chirurgie (n = 160). De
cijfers in de tabel kunnen als volgt worden gelezen: van de 160
gevallen van onbedoelde zorggerelateerde schade binnen de algemene
chirurgie had 46% een vermijdbaarheidsscore van 4-6, bij 2% van de 160
gevallen was er een blijvende gezondheidsbeperking ontstaan, en bij 8%
van de 160 had deze onbedoelde schade mogelijk mede bijgedragen aan het
voortijdig overlijden van de patiënt.
Bij circa de helft van de onbedoelde schade binnen de
algemene chirurgie, orthopedie, gynaecologie, plastische chirurgie en
anesthesiologie werd de vermijdbaarheid van de schade door de
beoordelaars als meer dan waarschijnlijk tot zeker of vrijwel zeker
beoordeeld (vermijdbaarheidsscore 4-6). Blijvende
gezondheidsbeperkingen traden relatief vaker op bij schades binnen de
vaatchirurgie, gynaecologie, plastische chirurgie en anesthesiologie.
In het algemeen leidde de onbedoelde schade bij gemiddeld 5% van de
patiënten tot permanente gezondheidsbeperkingen, zoals hypotensie na
een operatie voor een carotisstenose, met als gevolg een herseninfarct
en myocardschade. Binnen de vaatchirurgie had 14% van de onbedoelde
schade waarschijnlijk mede bijgedragen aan het overlijden van de
patiënt.
Vermijdbaarheid binnen snijdende specialismen
Binnen de snijdende specialismen hadden 59,2% van de
dossiers met onbedoelde schade een vermijdbaarheidsgraad 1-3, dat wil
zeggen: ‘vrijwel geen of geringe aanwijzingen voor vermijdbaarheid’ tot
en met ‘vermijdbaarheid minder waarschijnlijk’. Bij 36,5% van de
dossiers met onbedoelde schade werden meer dan waarschijnlijke tot
sterke aanwijzingen gevonden voor vermijdbaarheid:
vermijdbaarheidsscore 4 en 5. Bij 4,3% was de vermijdbaarheid vrijwel
zeker: score 6 (figuur 2).
Oorzaken van vermijdbare schade bij snijdende specialismen
De oorzaken van potentieel vermijdbare schade waren
terug te voeren op inadequate diagnostiek, inadequate
ingrepen/behandeling en inadequate zorg inclusief medicatiefouten. De
verdeling van vermijdbare schade over deze 3 categorieën verschilde
tussen de totale onderzoekspopulatie en de groep overleden patiënten
(figuur 3a en 3b).
Inadequate diagnostiek
De secundaire analyse liet zien dat bij snijdende
specialismen, volgens het klinisch oordeel van de beoordelaars, 11% van
de potentieel vermijdbare schade gerelateerd was aan een inadequate,
gemiste of te late diagnostiek. Binnen de groep overleden patiënten was
dit percentage een stuk hoger (29%). Inadequate diagnostiek leek
relatief vaker voor te komen bij de acute buik, bij centrale
vaatproblemen in de vaatchirurgie en bij botchirurgie. De onbedoelde
gebeurtenis leidde soms mede tot een heropname, heroperatie, onnodig
lijden of voortijdig overlijden. Voorbeelden waren: een gemiste
intra-abdominale perforatie die vervolgens leidt tot sepsis, maar ook
een gemiste geïncarcereerde liesbreuk, ernstige ontregeling van
elektrolyten of het niet-herkennen van een laag gelokaliseerd
rectumcarcinoom.
Inadequate ingreep en behandeling
Bij 73% van de potentieel vermijdbare gebeurtenissen
in de chirurgie ging het om een inadequate of te late ingreep of
behandeling. Dit percentage lag lager binnen de groep overleden
patiënten (53%; zie figuur 3b). Het niet lege artis uitvoeren van
bepaalde technieken leidde tot ongewenste schade, zoals naadlekkages en
‘Platzbauch’. Ook bij het inadequaat toepassen van nieuwe technieken,
zoals non-invasieve en endoscopische ingrepen, en bij ingrepen die
specifieke deskundigheid en ervaring vereisen zoals, vaatchirurgie,
werd onbedoelde zorggerelateerde schade gevonden.
Inadequate zorg op de afdeling
Bij 16% van de potentieel vermijdbare gebeurtenissen
ging het om inadequate of foutieve postoperatieve zorg en behandeling.
Dit percentage verschilde weinig van dat binnen de groep overleden
patiënten (18%; zie figuur 3). Voorbeelden van inadequate zorg waren:
te veel of te weinig infusievloeistof, schade die verband hield met
drains, sondes en katheters, en schade door medicatieverstrekking zoals
verkeerde dosering of over- dan wel onderdosering.
Uitleg
‘Adverse event’ is onbedoelde zorggerelateerde
schade. Daarbij moet aan 3 criteria worden voldaan: (a) er is
onbedoelde lichamelijke en/of psychische schade bij de patiënt; (b) de
schade is zo ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente
gezondheidsbeperking, extra behandeling, een verlengd verblijf in het
ziekenhuis dan wel het voortijdig overlijden van de patiënt; en (c) het
handelen of niet handelen van een zorgverlener en/of het zorgsysteem
heeft bijgedragen tot het ontstaan van de schade.
Beschouwing
Wij laten in dit artikel zien dat onbedoelde schade
bij snijdende specialismen vaker voorkwam dan bij beschouwende
specialismen. Na weging werd 64% van de gevonden onbedoelde schade
veroorzaakt onder de verantwoordelijkheid van een snijdend specialisme.
Achteraf beschouwd was 36,5% meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel
zeker vermijdbaar. Van deze potentieel vermijdbare schade kon 73%
gerelateerd worden aan een inadequate of te late ingreep of behandeling
bij een op zich juiste diagnose. Bij de groep patiënten die in het
ziekenhuis was overleden, kon de onbedoelde schade daarentegen relatief
vaker in verband gebracht worden met inadequate diagnostiek, namelijk
29 versus 11%.
Beperkingen van het onderzoek
Het uitgevoerde onderzoek had enkele beperkingen. Het
vaststellen van onbedoelde schade middels dossieronderzoek is
afhankelijk van de informatie die in het dossier is vastgelegd. Een
gebrekkige dossiervoering vormt derhalve een risico voor de
betrouwbaarheid. Door het verpleegkundig én het medisch dossier te
onderzoeken streefden wij ernaar zo veel mogelijk informatie over elke
patiënt bij de beoordeling te betrekken. Uit het onderzoek bleek dat in
inhoudelijk minder adequate dossiers vaker onbedoelde schade werd
gevonden.
1
Een tweede beperking was de beoordeling achteraf
zonder de mogelijkheid om aan betrokkenen nadere informatie te vragen
over de context van de onbedoelde gebeurtenis. Het is mogelijk dat het
bekend zijn met de uitkomst de beoordeling van de vermijdbaarheid
beïnvloedde. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de eerste 2
beoordelaars was voor consensus goed: de kappavariabele voor
beoordeling van vermijdbaarheid was 0,72 (95%-BI: 0,66-0,79). De
overeenstemming van de eerste 2 beoordelaars met nog eens 2 nieuwe
beoordelaars was overigens matig: kappa: 0,43 (95%-BI: 0,11-0,75).
1
Ondanks deze beperkingen ziet men dossieronderzoek op
dit moment als de beste manier om onbedoelde schade vast te kunnen
stellen. Alternatieven zoals het melden van incidenten kennen grotere
beperkingen.
Aanbevelingen voor de praktijk
Het percentage onbedoelde schade zal niet tot nul
teruggebracht kunnen worden, daarvoor kent de geneeskunde in het
algemeen en de snijdende specialismen in het bijzonder te veel
risico’s. Volgens de beoordelende medisch specialisten zijn er echter
diverse maatregelen mogelijk die tot verbetering kunnen leiden (tabel
3). Hier noemen wij nog het doorlopen van de vereiste leercurve bij
nieuwe technieken, differentiatie en concentratie bij bepaalde
ingrepen, zorgvuldiger uitvoeren van ingrepen, frequenter consultatie
van medespecialisten, doorverwijzing bij gebrek aan speciale
diagnostische middelen en/of therapeutische mogelijkheden, en het
toepassen van richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen. Maar
ook het tijdig vragen van collegiale assistentie en betere supervisie
en training van artsen in opleiding tot specialist kunnen nuttig zijn.
Ook moet men zich niet laten opjagen tijdens de operatie door tijdnood
en drukte.
Voor verpleegkundigen geldt eveneens dat zij
bestaande protocollen, bijvoorbeeld bij geïnfecteerde wonden, en
afspraken over geneesmiddelen beter moeten volgen, waar mogelijk
gebruik moeten maken van gespecialiseerde verpleegkundigen (zoals voor
diabetes en decubitus), en extra aandacht moeten besteden aan patiënten
met maagsondes, drains en katheters om aspiratie en infecties zo veel
mogelijk te voorkomen.
Een volledig en adequaat dossier is van belang om de
juiste informatie beschikbaar te hebben op een moment dat men
belangrijke beslissingen moet nemen. In sommige ziekenhuizen bleek de
kwaliteit van de dossiervoering niet altijd voldoende om zich een goed
oordeel te kunnen vormen over het verloop van de behandeling. Meer
aandacht voor een goede dossiervoering kan de patiëntveiligheid ten
goede komen. Het periodiek beoordelen van dossiers door externe
deskundigen is hierbij aan te bevelen omdat het helpt om onbedoelde
schade te inventariseren en kritisch naar het eigen medisch handelen te
kijken.
Leerpunten
Nationaal en internationaal onderzoek laat zien dat
een deel van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten onbedoeld schade
oploopt.
Dossieronderzoek is een geschikte manier gebleken om te bepalen of deze schade mogelijk voorkomen had kunnen worden.
Patiënten bij snijdende specialismen lijken meer risico te lopen op onbedoelde schade.
Van de onbedoelde schade is 36,5% meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar.
Conclusie
Dossieronderzoek geeft inzicht in aard, ernst en
omvang van onbedoelde zorggerelateerde schade. De meeste onbedoelde
schade bij snijdende specialismen ontstaat tijdens de
ingreep/behandeling. Te late of inadequate diagnostiek heeft
daarentegen vaker verstrekkende gevolgen. Van de onbedoelde schade is
36,5% meer dan waarschijnlijk en 4,3% vrijwel zeker vermijdbaar. Voor
de toekomst is het van belang dat er meer inzicht komt in
organisatorische factoren en werkomstandigheden die vergissingen en
fouten bij artsen kunnen uitlokken. Gestructureerd periodiek
dossieronderzoek kan een waardevolle rol spelen bij het monitoren van
verbeteringen en het bewaken van de patiëntveiligheid in de zorg.
A.S.N. Hirzalla, dr. G. de Keizer en A.U.C.C.
Nooteboom, chirurgen, dr. H. Asscheman en dr. K.J. Roozendaal,
internisten, hadden inbreng bij de totstandkoming van dit artikel. Zij
leverden als inhoudsdeskundige en adviseur een belangrijke bijdrage aan
de nadere analyse en interpretatie van de in de dossierstudie gevonden
chirurgische onbedoelde zorggerelateerde schade.
Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid, VU medisch
centrum, EMGO Instituut, Amsterdam en Nederlands instituut voor
onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht.
Dr. C. Wagner, fysiotherapeut en socioloog; drs. M.
Zegers, gezondheidswetenschapper en epidemioloog; dr. M.C. de Bruijne,
medisch informatiekundige en epidemioloog.
Literatuur
| 1 |
De Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout LH,
Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.
Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO
Instituut/VUmc en NIVEL; 2007. |
| 2 |
Wagner C, van der Wal G. Voor een goed
begrip: bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Med
Contact. 2005;60:1888-91. |
| 3 |
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:768-70. |
| 4 |
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert
L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and
negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical
Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324:370-6. |
| 5 |
Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais
R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the
incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ.
2004;170:1678-86. |
| 6 |
Wagner C, de Bruyne MC, Zegers M,
Hoonhout LH, Christiaans I, Timmermans DR, et al. Rapportage Pilot
Studie. Patiëntveiligheid in Nederland. Amsterdam/Utrecht: EMGO
Instituut/VUmc en NIVEL; 2005. |
| 7 |
Zegers M, Hoonhout LH, de Bruijne MC,
Wagner C, van der Wal G. Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland.
Deelrapport: Evaluatie retrospectief dossieronderzoek.
Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO Instituut; 2005. |
| 8 |
Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C,
Groenewegen PP, Waaijman R, van der Wal G. Design of a retrospective
patient record study on the occurrence of adverse events among patients
in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res. 2007;7:27. |
| 9 |
Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais
R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the
incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ.
2004;170:1678-86. |
| 10 |
Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL,
Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Forekomsten af utilsigtede
haendelser pa sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler
[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of
medical records]. Ugeskr Laeger. 2001;163:5370-8. |
| 11 |
Sibbald B. Twenty-site study to assess adverse events in Canadian hospitals. CMAJ. 2002;167:181. |
| 12 |
Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR,
Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse
events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care.
2000;38:261-71. |
| 13 |
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M.
Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record
review. BMJ. 2001;322:517-9. |
Er zijn nog geen reacties geplaatst