Paul Lebbink: ‘Laat de farmaceut maar komen met die rechtszaak‘

‘Laat de farmaceut maar komen met die rechtszaak‘
David van Dam

‘Laat de farmaceut maar komen met die rechtszaak‘

Medicijnproductie Komende week opent de Haagse apotheker Paul Lebbink een laboratorium om zelf medicijnen te maken die anders alleen voor enorme bedragen via grote farmabedrijven te verkrijgen zijn. NRC volgde zijn voorbereidingen op de strijd met de industrie.

Paul Lebbink (60) staat op deze zomerse junidag in de lichte, modernistische woonkamer van zijn huis en oefent: „Wapen- en tabaksfabrikanten zijn erop uit een mensenleven te bekorten, farmaceutische bedrijven willen mensenlevens verlengen. Maar de farmabedrijven vliegen wel uit de bocht met de prijzen.” De apotheker spreekt de zinnen nog een paar keer uit. Hij wil er zeker van zijn dat hij morgen bij een openbaar debatje niet door de zenuwen wat anders zegt.

De plankenkoorts is begrijpelijk. De ‘collegedag’, waar hij spreker is bij een paneldiscussie, is de hoogmis van de Nederlandse medicijnwereld. De bijeenkomst wordt elk jaar georganiseerd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de poortwachter van de medicijnmarkt. Iedereen die ertoe doet bij het ontwikkelen, maken, registreren en beoordelen van geneesmiddelen is aanwezig.

Tussen al die medicijnkanonnen voelt Lebbink, een kleine man met een zachtaardige uitstraling, zich vooral heel gewoon. Toch weet hij de schijnwerpers op zich gericht sinds hij een half jaar eerder aankondigde dat hij Orkambi, een geneesmiddel voor taaislijmziekte, gaat namaken – voor een fractie van de 200.000 euro per patiënt per jaar die de fabrikant rekent. De man die al dertig jaar apotheker is in een Haagse volkswijk geldt nu als een medicijnmaker die de strijd aandurft met machtige farmabedrijven die de prijs van hun medicijnen opdrijven.

Die rol valt hem zwaar, zegt hij in zijn woonkamer. „Ik vind het leuk om over Orkambi te spreken, omdat je hiermee kunt laten zien wat een apotheker kan betekenen voor zijn patiënten – in dit geval met het maken van een betaalbaar medicijn. Maar in het openbaar spreken went nooit echt.” Het hoort erbij, bij zijn rol als „beroemde apotheker”, zoals hij vol zelfspot zegt.

Minister Bruno Bruins (Medische Zorg, VVD) opent op 16 januari in zíjn apotheek een gloednieuwe bereidingsruimte, waar medicijnen zoals Orkambi nagemaakt zullen worden. Dat is een duidelijk politiek statement. De liberale bewindsman neemt feitelijk stelling tegen de industrie-met-de-enorme-winsten – en voor een alternatieve manier van medicijnbereiding die naar alle waarschijnlijkheid voor de rechter zal worden aangevochten.

NRC volgde Lebbink maandenlang, tijdens de bouw van de bereidingsruimte en de voorbereiding op de harde strijd.

David van Dam

3 april 2018

De Transvaal en Sport Apotheek is gevestigd in de Transvaalwijk in Den Haag, zo’n typische wijk van rond 1900 die je in veel grote steden vindt: tijdens de industriële revolutie in hoog tempo gebouwd om arbeiders te huisvesten, inmiddels goeddeels bewoond door mensen met een migratieachtergrond. De apotheek bestaat uit zes panden, die zijn doorgebroken en met elkaar verknoopt, en ligt in een straat vol Turkse en Marokkaanse buurtsupers en eettentjes.

Op de bovenverdieping, die alleen met een kleine kronkeltrap is te bereiken, zijn de werkkamers en de vergaderzaal. Als je kruip-door-sluip-door je weg vervolgt, kom je bij een deur, die toegang geeft tot een open ruimte van zo’n twaalf bij twintig meter.

Hier klinkt het gezoem van schroefboren en het geklets van de radio. De bakstenen en balken van het negentiende-eeuwse bouwskelet verdwijnen achter gipswanden met isolatiewol en ramen van dik dubbel glas. „Dit laboratorium gaat voldoen aan de hoogste standaard”, zegt Lebbink bij de rondleiding: „GMP!”. GMP staat voor Good Manufacturing Practice, een set regels voor veiligheid en hygiëne waaraan de industrie moet voldoen.

Zo vlot als de verbouwing loopt, zo moeizaam gaat het maken van Orkambi. In november 2017 maakte minister Bruins duidelijk er niets voor te voelen om 200.000 euro per jaar per patiënt neer te tellen, waarna de emoties hoog opliepen bij patiënten en nogal wat Tweede Kamerleden, die toch vergoeding van het middel eisten. Kort erna sloot Bruins een deal met fabrikant Vertex en inmiddels wordt Orkambi vergoed, tegen een geheime, maar ongetwijfeld nog altijd hoge prijs.

En op het kookpunt van dat Orkambi-debat kondigde Lebbink aan het middel te gaan namaken.

Lees ook: Studente Robin Kok (25) heeft taaislijmziekte. Het medicijn Orkambi kan haar leven verbeteren, maar dat werd niet vergoed. Ze schreef een brief in NRC aan de minister Een halve eeuw geleden was zo’n aankondiging niets bijzonders geweest: geneesmiddelen, voor zover die er waren, werden overwegend gemaakt door apothekers. Ofwel: alles was ‘magistrale bereiding’. In de medicijnenrevolutie die daarna onder veel meer effectieve kankermiddelen bracht, gingen vooral fabrikanten geneesmiddelen ontwikkelen en produceren. Apothekers werden ‘doosjesschuivers’, die alleen voor individuele patiënten nog medicijnen maakten of aanpasten. Toen twintig jaar geleden de verplichting verviel om een bereidingsruimte te hebben, stopten de meeste apothekers met de tijdrovende en kostbare magistrale bereiding. Inmiddels zijn nog maar enkele tientallen apothekers in staat zelf complete medicijnen te maken. En is een enkeling als Lebbink uit liefde voor het vak en zijn patiënten bereid om 300.000 euro te steken in een bereidingsruimte „waarvan het maar de vraag is of we de investering ooit terugverdienen”.

Op het moment dat Lebbink zijn Orkambi-initiatief bekendmaakte, had hij contact met een leverancier in China, die de twee grondstoffen zou kunnen leveren. „Maar van de ene op de andere dag hoorden we niets meer.” Lebbink weet niet hoe dat precies zit, maar mogelijk heeft Vertex, de fabrikant van Orkambi, er iets mee te maken. „Misschien heeft Vertex exclusiviteit geëist.” Zoiets is onmogelijk te achterhalen, fabrikanten laten zich zelden in de kaart kijken. Bovendien is de inkoop van grondstoffen, die tegenwoordig vooral in China en India worden gemaakt, totaal ondoorgrondelijk door de veelheid aan fabrieken, tussenpersonen en handelaren.

De tegenvaller heeft Lebbink gedwongen om het maken van Orkambi op te schorten. Dat is begin 2018 in de media gekomen als: Lebbink ziet ervan af. Dat irriteert hem, want hij is vasthoudend: „Ik ga door.” En dus blijft hij zoeken naar een andere leverancier.

In maart was Lebbink aanwezig bij een bijeenkomst van apothekers, waar een beleidsmedewerker van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) een eerder verschenen rapport over dure medicijnen toelichtte. In dat rapport staat onder meer dat „magistrale bereiding een manier kan zijn om geneesmiddelen goedkoper te maken” – precies wat Lebbink in de praktijk wil brengen. Later kwam Lebbink deze beleidsmedewerker toevallig tegen bij een lezing. „Hij vertelde dat de opvolger van Orkambi al klaar staat, maar straks misschien niet vergoed gaat worden.” Want nog duurder.

Dus misschien wil Lebbink zich richten op die opvolger. „Dan hebben we meer argumenten voor wat we doen. Orkambi is heel duur, maar wel bereikbaar voor patiënten. De opvolger blijft misschien onbereikbaar.” Die namaken zou wel betekenen dat er deels andere grondstoffen nodig zijn.

Orkambi is heel duur, maar wel bereikbaar voor patiënten. De opvolger blijft misschien onbereikbaar

Over dit soort praktische zaken denkt Lebbink graag na. Hij is blij dat magistrale bereiding weer politieke steun en aandacht krijgt: „Als een voorziening om geneesmiddelen beschikbaar te maken voor patiënten.” Maar hij vindt het niet prettig dat ambtenaren, beleidsadviseurs en politici de bereiding als een „wapen” zien tegen de industrie: „Dat is verkeerd en heeft het risico dat het straks terugslaat op de eigen bereiding.”

Toch lijkt bereiding door apothekers alleen maar méér een wapen te worden. Het academische ziekenhuis AMC (nu Amsterdam UMC) zal over twee dagen spectaculair nieuws naar buiten brengen. De ziekenhuisapotheek gaat het geneesmiddel CDCA maken voor zijn patiënten met cerebrotendineuze xanthomatose (CTX), een zeldzame erfelijke aandoening. Terwijl fabrikant Leadiant ongeveer 200.000 euro per patiënt per jaar vraagt, maakt Amsterdam UMC het middel voor 25.000 euro.

Lees ook: Het ziekenhuis durft nu de strijd aan met de farmaceut „Gaaf!”, zegt Lebbink als hij dit hoort. „Mooi dat het magistraal bereiden van geneesmiddelen breder gedragen gaat worden.” De keuze voor CDCA, chenodeoxycholzuur, verbaast hem niet. „Het is een oud middel dat we goed kennen en niet moeilijk is te bereiden.” Lebbink vertelt dat een zorgverzekeraar hem in de zomer van 2017 heeft benaderd voor het bereiden van precies deze stof. „We hebben gezegd dat we die kunnen maken.”

Uiteindelijk heeft de verzekeraar ervan afgezien: „Uit angst voor rechtszaken van de fabrikant.” Magistrale bereiding van een gepatenteerd geneesmiddel is wettelijk toegestaan – als een apotheker dat doet voor zijn eigen patiënten en op kleine schaal. Maar de criteria zijn niet glashelder en bieden dus alle ruimte voor kostbaar en langdurig gesteggel in de rechtszaal – ruimte die farmaceutische bedrijven gretig nemen.

Lebbink heeft daar zelf ervaring mee. Meer dan tien jaar geleden maakte hij voor een jonge patiënt met een zeldzame ziekte een oud geneesmiddel, dat een farmaceutisch bedrijf vervolgens kaapte en registreerde als zijn exclusieve geneesmiddel. Lebbink won de rechtszaken, maar de fabrikant procedeerde door op andere punten – en ging door totdat alle betrokken instanties zich gewonnen gaven.

Wat als Lebbink inderdaad Orkambi gaat maken? „O, Vertex zal zeker een rechtszaak aanspannen”, zegt hij. „Laat ze maar komen.”

7 mei

Paul Lebbink zit in zijn kleine werkkamer, waar zijn bureau vol papieren ligt. „Goed nieuws”, zegt hij. „Er zit beweging in Orkambi. We hebben een mailtje gehad van een leverancier met de vraag of we interesse hebben in de inkoop van de grondstoffen.” Het gaat om een handelsfirma die ook zakendoet met fabrieken in China. Die plotselinge bereidwilligheid is volgens hem te danken aan de actie van het AMC, die heel veel media-aandacht heeft gekregen. „Dat heeft duidelijk wat in beweging gezet. De markt is heel opportunistisch en denkt geld te kunnen verdienen.”

Arwin Ramcharan (35), mede-eigenaar van de apotheek, komt binnen. Ramcharan is de techneut van het huis. Praat je over pakweg het bereiden van dure zetpillen met een migrainemiddel, dan zet hij meteen alle getallen in een spreadsheet, zodat hij aan het einde van het gesprek weet wat het kost en oplevert. Valt het woord ‘grondstof’, dan begint hij over ‘analyse’, ‘controle’, ‘zuiverheid’ en ‘onzuiverheden’. Begin over de eigen bereiding van een middel en hij begint te stralen: „Ik houd van nieuwe dingen!”

Ramcharan moet nog maar zien of de nieuwe leverancier zijn beloftes wel nakomt met de grondstoffen en vervolgens of de kwaliteit goed genoeg is. „Orkambi zit nog steeds vast”, zegt hij. Om die reden wil Ramcharan proberen het middel zelf te maken; ‘synthetiseren’ in apothekerstaal. „We hebben opdracht gegeven aan een gespecialiseerd bedrijf om een synthese te doen. Lukt dat, dan kunnen wij het van hen leren.” Welk bedrijf? „Dat mogen we niet zeggen. Iedereen is bang voor de industrie.”

Iedereen is bang voor de industrie

Technisch is het ook lastig. „Een van de grondstoffen is heel vettig en wordt lastig opgenomen. Daarom moet er coating om het middel”, zegt Ramcharan. Een farmaciestudent van de Universiteit Utrecht, die nu stage loopt in de Transvaal Apotheek, gaat proberen dat omhulsel te maken – met een hoogleraar farmaceutische technologie. De student heeft zich daarvoor zelf gemeld, nadat tijdens een college de magistrale bereiding van Orkambi was behandeld. Ramcharan: „Zo werken we samen met de universiteit.” Lebbink: „Leuk dat onze Orkambi-zaak nu een academische casus is geworden bij een farmacieopleiding.”

Er wordt zachtjes geklopt. De elektricien komt binnen, hij heeft wat aanwijzingen nodig. Ramcharan staat op. Hij is ook de bouwbegeleider; hij heeft al veel ervaring opgedaan met de bouw van een kleiner lab beneden en heeft de productieruimte boven ontworpen.

13 juni

In de Utrechtse Jaarbeurs houdt het CBG de collegedag die Lebbink zo’n plankenkoorts bezorgt. Overal staan plukjes farmaciehoogleraren te discussiëren, lopen beleidsambtenaren rond met mappen en wandelen lobbyisten langs de tafels met koffiebekers. Een kwart van de aanwezigen is van een farmabedrijf, fluistert een medewerker van het CBG – maar wie ze zijn is onduidelijk. Waar de meeste deelnemers zich tijdens de vele publieke discussies voorstellen, zijn er mannen en vrouwen die dat niet doen – vermoedelijk zijn zij van de farmabedrijven.

Lebbink treedt twee keer in het krijt: een keer tegen een apotheker van een academisch ziekenhuis en een keer tegen een inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Hij is duidelijk zenuwachtig. Af en toe ontsnapt hem een ‘eh’, en de microfoon houdt hij net iets te ver van zich af. Maar de zaal, die halfvol zit, luistert welwillend en geïnteresseerd. Zijn zenuwen verdampen, waardoor het de tweede keer veel beter gaat dan de eerste keer.

Lebbink herhaalt de ingestudeerde zinnen en voegt eraan toe: „Ceo’s van farmabedrijven denken alleen aan winst.” Dan roert zich een twintiger in een pak, die zich niet voorstelt. „Dat kun je niet zo zeggen, want wij weten toch niet hoe het toegaat in de boardroom”. Als Lebbink even later zegt dat Orkambi te duur is, reageert dezelfde man met: „Ik weet niet eens wat de prijs is. Dus als wetenschapper zeg ik dan: we weten niet of het medicijn de juiste prijs heeft.” Hij zegt niet bij welke universiteit hij zou werken.

CEO’s van farmabedrijven denken alleen aan winst

Een vrouw die zegt in de industrie te werken als adviseur voor de kwaliteitscontrole, vraagt: „Hoe kan een apotheek die kwaliteitscontrole ooit zo goed doen als de industrie?” Lebbink antwoordt: „We houden van elk product een dossier bij. Kom maar kijken in de apotheek.” De vrouw: „Ja, dat doe ik misschien wel.”

Na afloop komt Douwe Breimer, emeritus hoogleraar farmacie, naar zijn oud-student Lebbink toe en complimenteert hem met het Orkambi-initiatief en zijn optreden. Lebbink stamelt verlegen: „Dank u wel, professor.”

David van Dam

10 juli

Twee tv-ploegen bezoeken de apotheek. Tegenlicht van de VPRO en Dokters van morgen van de TROS . Voor het laatste programma komt presentator Antoinette Hertsenberg persoonlijk langs; ze is in het bijzonder geïnteresseerd in de medicinale cannabisolie die de apotheek produceert. Twee dagen later komt ook de Vlaamse omroep VRT langs voor de cannabisolie. In België is veel debat over het medicinale gebruik van cannabis en de apotheek heeft ook Belgische klanten voor zijn olie, die onder veel meer wordt gebruikt voor epilepsie en pijn.

3 augustus

Het AMC maakt bekend dat het zijn magistraal bereide middel terugtrekt. De inspectie heeft onzuiverheden gevonden. Het is vrijdagmiddag net na sluitingstijd als Lebbink hierover een appje krijgt van een vriendin. Hij schrikt. „Shit, wat een rotbericht.” Wat betekent dat voor hun eigen bereiding van Orkambi? Twee dagen later zijn Ramcharan en Lebbink in de apotheek. Ze willen weten wat de details zijn. Zijn de AMC-apothekers onzorgvuldig geweest? Lebbink belt enkele dagen later met de AMC-apotheker en is er na afloop van het gesprek van overtuigd dat het AMC zijn werk goed heeft gedaan. In de grondstof zat een minuscule onzuiverheid, die mogelijk niet schadelijk is maar die de inspectie niet kon negeren. „Jammer dat het AMC deze averij oploopt”, zegt Lebbink. Over zijn eigen Orkambi maakt hij zich geen zorgen. „Wij zijn nu natuurlijk ook superblij dat wij niet ‘overhaast’ te werk zijn gegaan.”

4 september

In het laboratorium maken werklui de vloeren. Eerst een ondervloer van wit cement met vezels, die lang moet drogen. Daarover komen blauwe kunststof tegels die perfect moeten aansluiten. De wit-met-blauwe kasten staan er al. „Zou ik de minister niet kunnen vragen om ons lab officieel te openen?” vraagt Lebbink zich af en besluit zijn contactpersoon bij de RVS hiervoor te polsen. De eerste analyses van de geleverde Orkambi-grondstoffen zien er goed uit; mogelijk is zelf synthetiseren helemaal niet nodig.

Zou ik de minister niet kunnen vragen om ons lab officieel te openen?

25 september

Lebbink is moe, onder meer door de eindeloze onderhandelingen met zorgverzekeraars over vergoedingen. Komt de minister naar de opening van het lab? „Ik hoop het, het zou een enorme erkenning zijn.” Hij heeft op aanraden van de beleidsmedewerker van de RVS op de website van het ministerie een speciaal formulier ingevuld. „Nu moet ik maar afwachten.”

Ramcharan komt binnen, gehaast. Hij heeft zojuist zijn vrouw en dochtertje van het vliegveld gehaald. „Ze waren naar Tenerife voor een korte vakantie. Ik zou meegaan, maar ben toch thuis gebleven. Er was hier veel te veel te doen.” Hij gaat in november wel met vakantie, als het lab klaar is.

Lebbink geeft een rondleiding. Waar de vorige keer nog maar enkele blauwe tegels lagen op de cementen ondervloer is de hele vloer nu bedekt. Het hele lab is ineens een spiegelpaleis van glazen wanden, kunststof werkbladen, metalen kranen en glanzende rvs-platen. We gaan van kamer naar kamer tot we bij de zuurkast zijn aanbeland: een groot werkblad dat met glazen deuren kan worden afgesloten. Daarbinnen zit een afzuiginstallatie. „Hierin gaan we geneesmiddelen synthetiseren”. Welke? „Op een gegeven moment waarschijnlijk Orkambi.”

3 oktober

De tv-makers van Tegenlicht komen deze woensdag nog eens langs, nu om te spreken met de twee jonge apothekers. De jonge vrouwen zijn duidelijk erg nerveus. Lebbink zegt dat ze een paar ‘oneliners’ moeten instuderen. „Zoiets als: ‘Ik ben apotheker en wil mijn patiënten zo goed mogelijk helpen met geneesmiddelen’.”

Een hoge ambtenaar van VWS laat weten dat het departement serieus kijkt naar de mogelijkheid om de minister de nieuwe ruimte te laten openen. Op zondagavond is de Tegenlicht-uitzending over het probleem van dure geneesmiddelen, waarin ook het Orkambi-initiatief van Lebbink wordt besproken. Lebbink krijgt een stroom appjes met steunbetuigingen van collega’s.

27 november

Lebbink oogt vrolijk en fris in zijn werkkamer. Hij is op vakantie geweest, en bij de apotheek gaat het voorspoedig. De minister komt naar de opening. Het staat nu definitief vast dat ze de goede grondstoffen voor Orkambi hebben gevonden. Op 16 januari, bij de opening, zouden ze Orkambi ter plekke kunnen maken. „Het lijkt me mooi als de minister de eerste tabletten maakt”. Het liefst voor de camera van het NOS Journaal. Maar of de minister wil …?”

Lees ook: Ziekenhuizen mogen nu zelf medicijnen maken en zo de farmaceut omzeilen 28 november

De IGJ publiceert een uitgebreid inspectierapport over het AMC en concludeert dat de magistrale bereiding mag, zolang aan gedetailleerde voorschriften is voldaan. Goed nieuws, vinden Lebbink en Ramcharan, die het rapport minutieus gaan bestuderen.

4 december

Lebbink en Ramcharan hebben deze dinsdagochtend een overleg gehad op het ministerie van VWS, over een andere bereiding, namelijk de cannabisolie die ze al jaren maken voor de overheid. Het was een leuk gesprek, zeggen beiden. Voor Ramcharan zich naar zijn werkkamer beneden haast, neemt hij met Lebbink de laatste ontwikkelingen door. Lebbink heeft vrijdag een gesprek gehad met een andere leverancier van grondstoffen, die in beeld is gekomen via een kennis bij een verzekeraar – altijd handig als terugval-optie. „Het was een leuk gesprek”, zegt Lebbink. „Maar het is onduidelijk hoe de grondstoffen uit China gesynthetiseerd zijn. En welke certificaten van zuiverheid we kunnen krijgen. Dat moeten we weten en dat heb ik als huiswerk meegegeven.” Hoe de openingsceremonie in januari precies zal verlopen, is onduidelijk. Maar zeker is dat de Transvaal Apotheek daarna kan beginnen met de productie van Orkambi – niet goedkoop, maar altijd goedkoper dan de fabrikant. En dan is het wachten op rechtszaken en de komst van de inspectie. En dan zegt Lebbink nog een keer vriendelijk en vastberaden: „Laat ze maar komen.”

Lees ook: Hoe een farmaceut de prijs van een oude pil vervijfhonderdvoudigde