NZa : 800 miljoen zorgfraude in 2012 NZa wil meer onderzoek

http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/NZa-onderzoek-toont-opmerkelijke-zorgdeclaraties/

NZa-onderzoek toont opmerkelijke zorgdeclaraties
12-12-2014

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft haar eindrapport over onregelmatigheden in de zorg gepubliceerd. In het onderzoek in opdracht van de minister licht de NZa de zorgdeclaraties door en onderzoekt de ‘uitschieters’: opvallende declaraties die afwijken van het gemiddelde.
Hoe kan het dat er voor een patiënt meer zorg in rekening wordt gebracht dan waar hij recht op heeft volgens de indicatie? Is er een verklaring voor dat niet alleen de verantwoordelijk medisch specialist, maar ook andere specialisten uit het ziekenhuis dezelfde behandeling declareren?

Of er bij de gevonden afwijkingen sprake is van een overtreding of niet, is pas vast te stellen na nader onderzoek van bijvoorbeeld verzekeraars, NZa of OM. Een opvallende declaratie kan namelijk later door de verzekeraar nog zijn gecorrigeerd. Of er kan een logische verklaring voor zijn: misschien is een aanbieder wel gespecialiseerd in een bepaald type behandelingen dat hij vaak declareert.

Een voorbeeld. De GGZ werkt met tijdsklassen. De analyse van de GGZ-declaraties toont aan dat er aanbieders zijn die opvallend veel behandelingen afsluiten net na het passeren van een tijdsgrens. Op het moment dat een patiënt in een nieuwe tijdsklasse terecht komt, is het voor de behandelaar financieel voordelig om te stoppen met de behandeling. Of de behandeltijd past bij de behandeling van de patiënt, kan niet zonder steekproef worden vastgesteld. Wel is dit opvallend declaratiegedrag dat nader onderzoek verdient door de zorgverzekeraars. Door bijvoorbeeld de daadwerkelijk bestede behandeltijd op de factuur te vermelden is dit beter te controleren.

Aanbevelingen NZa
De NZa doet in haar rapport verschillende aanbevelingen om foute declaraties vooraf te voorkomen en achteraf controles te verbeteren.

  • Wetten en regels moeten duidelijk zijn, zodat voor iedereen helder is wat je wel en niet mag declareren en controle achteraf makkelijker is.
  • Patiënten kunnen een belangrijkere rol gaan spelen bij het controleren van rekeningen.
  • Aanbieders moeten duidelijk uit kunnen leggen wat zij declareren en waarom.
  • Verzekeraars moeten declaraties goed controleren, voor-  en achteraf. Zij kunnen ook aanbieders die slechte kwaliteit leveren niet contracteren.
  • Tot slot zou de politiek zich moeten buigen over het vraagstuk controle versus privacy. Om foute declaraties vast te stellen hebben verzekeraars inzage in het dossier nodig. Hoe zorgen we ervoor dat controles kunnen plaatsvinden met borging van de privacy van de individuele patiënt?

Gezamenlijke inzet voor correcte declaraties
In de zorg gaat zo’n 90 miljard euro om. Eén van de manieren om te voorkomen dat de zorg onbetaalbaar wordt en de solidariteit van het zorgstelsel te behouden is het aanpakken van onjuiste declaraties. Het onderzoek is dan ook een belangrijke stap om zorgfraude in Nederland aan te pakken. Verzekeraars, de NZa zelf maar ook andere toezichthouders kunnen het onderzoek gebruiken bij het tegengaan van foute declaraties en zo de zorgkosten omlaag brengen.

De NZa vindt het daarom een goede zaak dat ook door zorgaanbieders gekeken wordt naar correct declareren. Het is bijvoorbeeld te prijzen dat ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zich fors inspannen om foute declaraties uit het verleden te corrigeren. In totaal ontdekten ziekenhuizen en behandelcentra door hun eigen onderzoeken voor 276,7 miljoen euro aan fouten in hun administraties van 2012 en 2013.

Tijdschrijven verblijfsdagen en diagnoses in GGZ