Zaterdag 18 mei 2013 SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten
Dossier: Veilig Incident Melden
Eerlijke informatie aan slachtoffers en Veilig Incident Melden zijn onverenigbaar.Anoniem melden is niet in het belang van patientveiligheid: de arts blijft anoniem, hij ontloopt zijn verantwoordelijkheid voor de fout en leert er niet van. Gevolgen:
Patienten worden onnodig invalide, patienten sterven onnodig. Collega's zwijgen.
Mr Sophie Hankes ,voorzitter SIN-NL www.sin-org.nl en IEU-Alliance www.ieu-allliance.eu
Inhoudsopgave
Prealabel:
Commentaar SIN-NL op artikel Mr. J. Legemaate, I. Leistikow en H. Molendijk, dd. 07/02/08
1. Medische fouten en melden. Veilig of niet? Wat zijn de feiten? SIN-NL, 30/01/08
2 a. Persbericht SIN-NL: Rechtbank Zwolle:ziekenhuis moet informatie over medische fout aan nabestaande van het slachtoffer afgeven.
2 b. Persbericht SIN-NL: Rechter bepaalt dat het geven van eerlijke informatie aan patient belangrijker is dan anoniem melden van de medische fout.
2 c. Persbericht SIN-NL : Medisch Contact: artsen misleiden na medische fouten patienten en willen anoniem melden.
2 d. Commentaar SIN-NL op uitspraak rechtbank Zwolle 20 december 2007, 30/01/08
3 a. Tekst www.sin-nl.org onder Nederland Veilig Melden onder Nederland, november 2006
3 b. Tekst www.sin-nl.org onder Nederland Oratie Legemaate, KNMG en gesprek Peter Holland KNMG, januari 2007
4 a. Tekst www.sin-nl.org onder Actueel Commentaar Veilig Melden met betrekking tot Beleidsdocument Veiligheid Melden 1 februari 2007: Veilig voor Wie? Deel 1.
4 b. Tekst www.sin-nl.org onder Actueel Commentaar Veilig Melden met betrekking tot
Beleidsdocument Veiligheid Melden 1 februari 2007: Veilig voor Wie? Deel 2.
5. Nieuwsbericht Raad voor de Volksgezondheid 13 maart 2007: Veilige melders of veilige patiënten?
6. Brief IGZ 9 januari 2008 hoofdinspecteur Schellekens nav uitspraak kort geding Zwolle alsmede aankondiging debat UMC Utrecht 19 februari 2008.
7. Uitspraak rechtbank Zwolle 20 december 2007
8. De Stentor en commentaar SIN-NL, 05/02/08
9. Verslag Medisch Contact debat UMC Utrecht over Veilig Melden, 29/02/08
10. Verslag weblog SIN-NL debat UMC Utrecht over Veilig Melden, 19/02/08
11. Antwoord Minister Klink (CDA) dd 29 februari 2008 op kamervragen Mw dr Schermers (CDA) gynaecologe en oud-inspecteur Inspectie Gezondheidszorg
12. Rede Inspecteur Generaal Inspectie Gezondheidszorg G. van der Wal bij Jaarvergadering Vereniging Gezondheidsrecht 18 april 2008 Veilig Incident Melden
Prealabel: 4 februari 2008 Commentaar Mr Sophie Hankes mbt artikel Mr.J. Legemaate, I. Leistikow en H. Molendijk 7 februari 2008 gepubliceerd in Medisch Contact: www.medischcontact.artsennet.nl. Hier beschikbaar, online sinds 31 januari 2008
Mr.J. Legemaate is inderdaad bijzonder Hoogleraar Gezondheidsrecht aan de VU te Amsterdam. Hij wordt hiervoor voor één dag per week betaald door zijn werkgever de artsen organisatie KNMG.
Zo levert de KNMG zichzelf een eendags-professor als jurist.
Dr I.Leistikow is stafmedewerker patientveiligheid van het UMC Utrecht waarvan de voorzitter van de Raad van Bestuur notoir tegenstander is van transparantie en weigert slachtoffers van medische fouten te informeren.
Dr I.Leistikow was tot 31.12.2007 vice-voorzitter van het platform patientveiligheid.
Dr. Molendijk is neonatoloog van het Isala ziekenhuis te Zwolle en was tot 31.12.2007 voorzitter van het platform patientveiligheid. Desondanks schrijft hij dit artikel als voorzitter van het platform patientveiligheid. Dit is een schoolvoorbeeld van fraude.
Het platform patientveiligheid ontving in de periode 2005-2007 ruim 421.000 euro subsidie.
Per dag overlijden nog steeds ca 20 personen en worden ca 20 personen invalide door medische fouten in ziekenhuizen, per jaar totaal ca 16.000 personen.
Bovendien krijgen de slachtoffers/nabestaanden van medische fouten vrijwel geen eerlijke informatie en geen herstelbehandeling zoals op 7 november 2007 door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland is erkend. Dus het succes van het platform patientveiligheid is vrijwel nihil: 421.000 euro betaald aan hen die verantwoordelijk zijn voor niet-veilige gezondheidszorg.
Zijn deze mannen in staat om een eerlijk en objectief advies op te stellen???? Niet echt…
Het is opvallend en pijnlijk hoe misleidend dit artikel is geschreven. Oordeel zelf:
1. Het artikel over het beleidsdocument Veilig Melden is als het ware opgesteld door de door de daders betaalde jurist en door vertegenwoordigers van de daders, de artsen, ziekenhuizen en verpleegkundigen. Natuurlijk willen zij niet aangesproken kunnen worden op hun medische fouten noch door de slachtoffers. Het zijn er te veel en ze zijn te ernstig. Bovendien hoe kun je anoniem melden en het slachtoffer eerlijk informeren?
Dit is onmogelijk. De nadrukkelijke wens tot anoniem melden maakt de prioriteit der artsen duidelijk: eigenbelang.
2. De NPCF heeft het beleidsdocument Veilig Melden “namens” de patiënten meegetekend maar NIET namens de slachtoffers van medische fouten, ca 16.000 per jaar van ziekenhuizen! Over hoeveelheid van slachtoffers van huisartsen is door gebrek aan registratie, niets bekend.
3. Het beleidsdocument is niet ondertekend door de Inspectie Gezondheidszorg.
4. Het beleidsdocument is niet ondertekend door het Openbaar Ministerie.
5. Het beleidsdocument heeft geen juridische status, het is gewoon een onderlinge afspraak, een overeenkomst tussen partijen met grote belangen ivm ernstig jarenlang disfunctioneren.
6. Het beleidsdocument druist in tegen art 4a van de Kwaliteitswet dat het melden van calamiteiten, dwz medische fouten met ernstige schade voor het slachtoffer, dus ziekte,invaliditeit en overlijden, verplicht stelt aan de Inspectie Gezondheidszorg.
7. Het beleidsdocument druist in tegen de informatieplicht van de arts,op basis van de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst naar de patiënt, naar het slachtoffer van een medische fout en naar de nabestaande van een slachtoffer van een medische fout. Dat is de historische waarde van de uitspraak van rechter te Zwolle op 20 december 2007.
Eerlijke informatie verstrekking aan de patient en Veilig Incident Melden zijn onverenigbaar.
8. De auteurs trachten ons te doen geloven dat de rechter de informatie plicht alleen laat prevaleren nu het operatie dossier onvolledig was. Wie het vonnis leest weet dat de auteurs ons misleiden. De rechter had verschillende argumenten om het ziekenhuis te Lelystad tot afgifte van de beschikbare informatie mbt de medische fout aan de weduwnaar te veroordelen.
9. De rechter heeft bepaald dat:
- de plicht tot behoorlijke dossier vorming, dossierplicht;
- de plicht tot eerlijke informatieverschaffing;
- waarheidsvinding;
- behoorlijke rechtsbedeling;
- verwerking van verlies van een naaste belangrijker zijn dan het belang van IJsselmeer-ziekenhuizen om de gegevens niet aan derden te verstrekken.
Dit is overigens de tweede keer in korte tijd dat de rechter beslist dat het recht op medische informatie van een belanghebbende prevaleert . Openbaarmaking op grond van de Wet Openbaarheid Bestuur (WOB) verplicht overheidsinstanties in beginsel stukken en gegevens op verzoek van een belanghebbende openbaar te maken, zie uitspraak rechtbank Dordrecht 4 december 2007, in Medisch Contact 18 januari 2008: 63, nr 3
10. L., L. en M. schrijven over het afnemen van meldingbereidheid. Hoe pijnlijk is de leugen.
We herhalen het maar weer:
Artsen melden nauwelijks medische fouten. Verpleegkundigen iets meer, maar ook niet veel. 15 % van de medische fouten wordt gemeld, waarvan 13% door verpleegkundigen en 1 à 2 % door artsen. Dit is op 21 januari 2008 bevestigd door Rene Amalberti, expert op het gebied van patientveilgheid, tijdens een lezing te Utrecht.
11. Er is helemaal geen sprake van een stille revolutie van meldingsbereidheid. Dit heeft de Inspectie Gezondheidszorg ons december 2007 nog bevestigd.
12. Bovendien informeren artsen slachtoffers en nabestaanden vrijwel niet over de medische fout en geven geen herstelbehandeling, zie inleiding.
13. L., L. en M. zijn onvolledig in hun argumentatie. Volledigheidshalve dienen zij U te informeren over dit verzwijgen zie 12 en over het Harvard Rapport After an adverse event:
14. Hierop hebben wij ons Vertel en Herstel wetsvoorstel gebaseerd.
15. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden-Nederland hebben zich op 7 november 2007 verplicht om dit wetsvoorstel als basis te gebruiken voor een plan van aanpak voor de verbetering van de informatie verschaffing en herstel behandeling aan slachtoffers van medische fouten.
16. Voor 15 maart 2008 zal dit plan tot eerlijke informatie en herstelbehandeling aan de huidige en toekomstige slachtoffers van medische fouten worden gepresenteerd aan SIN-NL/IEU-Alliance.
17. Dit is constructief en geheel in de lijn van de informatie plicht van de WGBO.
18. Slachtoffers en nabestaanden van slachtoffers van medische fouten zijn geen derden, maar partij van de behandelingsovereenkomst : arts-patient en derhalve direct belanghebbenden.
19. Het beleidsdocument Veilig Melden beoogt vrijwaring van verantwoordelijkheid voor de medische sector. Artsen plaatsen zich hiermee op de stoel van de rechter.
20. Het beleidsdocument Veilig Melden is onwettig.
21. Het ontvangen van eerijke informatie en herstelbehandeling na een medische fout behoort tot de basale mensenrechten.
Nadere informatie:
Mr Sophie Hankes
Voorzitter Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland www.sin-nl.og
Voorzitter Iatrogenic Europe Unite-Alliance www.ieu-alliance.eu
Ga omhoog
1. Medische fouten en melden. Veilig of niet? Wat zijn de feiten?
- Bij medisch handelen is sprake van een informatie plicht naar de patiënt en diens nabestaanden op basis van art 448 van de WGBO.
- Mr. J. Legemaate, jurist van de KNMG geeft expliciet aan (pag.13, oratie mei 2006 VU Amsterdam) dat de WGBO de arts ook verplicht om de patiënt te informeren over medische fouten citaat : “Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners om te voorkomen dat patiënten worden geschaad en om reeds ontstane schade zo veel mogelijk te beperken. Door de patiënt niet of niet tijdig over fouten te informeren kan schade worden veroorzaakt of verergerd. Regelingen en afspraken die op dit punt de informatieplicht van de hulpverlener beperken zijn naar mijn mening strijdig zijn met art. 7:448 BW. In dat kader kan ook worden gewezen op bepaling 2c van de in 2004 tot stand gekomen Klachtenrichtlijn gezondheidszorg: “Ingeval sprake is van een fout of een complicatie, bespreekt de zorgverlener dit uit zichzelf met de cliënt
- Mr. Sijmons hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit Utrecht en advocaat te Zwolle bevestigde ons in een persoonlijk gesprek op 14 januari 2008 dat de arts inderdaad op basis van art 448 van de WGBO verplicht is tot het verstrekken van eerlijke informatie over de medische fout en verplicht is tot het verstrekken van herstelbehandeling.
- Op 7 november 2007 hebben de Ned. Ver.van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland eensgezind erkend dat artsen aan slachtoffers van medische fouten vrijwel geen nazorg geven.
Concreet komt dit neer op een bekentenis van:
- 100 ziekenhuizen
- 16.000 medisch specialisten
- 200.000 verpleegkundigen en verzorgenden
dat zij geen eerlijke informatie verstrekken aan de patiënt cq. nabestaanden en zelfs nota bene adequate vervolg-diagnostiek en behandeling weigeren.
De 8000 huisartsen zwijgen en de 8 academische ziekenhuizen zwijgen ook.
Zij zijn blijkbaar nog niet toe aan meer eerlijkheid en openheid.
De drie organisaties hebben zich verplicht om voor 15 maart 2008 een plan van verbetering van de informatie verstrekking en herstelbehandeling aan slachtoffers en nabestaanden van medische fouten te formuleren, op basis van het wetsvoorstel van SIN-NL/IEU-alliance Vertel en Herstel.
- De Inspectie Gezondheidszorg is van deze weigering van eerlijke informatie verschaffing en weigering van herstel behandeling op de hoogte. Dit werd ons medegedeeld op 6 september 2008 in een gesprek met de plv. Inspecteur-Generaal N. Oudendijk.
- Op 19 december 2007 heeft hr Oudendijk het wetsvoorstel Vertel en Herstel ondertekend.
Bij medische fouten is sprake van een meldingsplicht aan de overheid.
- Art. 4a Kwaliteitswet verplicht de arts en het ziekenhuis om calamiteiten dwz ernstige medische fouten waarbij sprake is van tijdelijke of permanente invaliditeit of zelfs overlijden, te melden aan de Inspectie Gezondheidszorg.
- De Inspectie Gezondheidszorg heeft herhaaldelijk erkend dat er sprake is van ernstige onderrapportage van medische fouten.
- Op basis van internationale gegevens is bekend dat slechts ca 15% van de ernstige medische fouten gemeld wordt:13% door verpleegkundigen, en ca 1 à 2 procent door artsen……
Conclusie: artsen en ziekenhuizen verzwijgen meestal medische fouten naar slachtoffers en melden de medische fouten niet bij de Inspectie Gezondheidszorg. Wat zijn de gevolgen?
1. geen registratie, betekent geen onderzoek
2. geen onderzoek, betekent geen preventie.
3. de slachtoffers krijgen geen informatie, geen diagnose en geen behandeling.
Dit betekent dat medische fouten als het ware herhalingsfouten zijn. Men kan zich zelfs afvragen of bij een systematisch weigeren van registratie, onderzoek en preventie het maken van medische fouten gezien kan worden als opzettelijk nalatig medisch handelen.
In Intermediair juni 1986, meer dan twintig jaar geleden werd dezelfde weigering van registratie, onderzoek en preventie van medische fouten beschreven.
In de tussentijd zijn per jaar ca 8000 mensen overleden en ca 8000 mensen invalide geworden door medische fouten in ziekenhuizen. Dat betekent in 20 jaar ca 320.000 mensen…onnodig.
Woorden schieten tekort.
Ga omhoog
2a. Persbericht SIN-NL 30 januari 2008
Rechtbank Zwolle: ziekenhuis moet informatie over medische fout aan nabestaande van het slachtoffer afgeven, op straffe van boete van 1000 euro per dag.
Recent verscheen op internet een belangrijke uitspraak in kort geding van de Rechtbank te Zwolle, dd 20 december 2007 nr 138592/KG ZA 07-497:
De rechter oordeelde dat het ziekenhuis aan de nabestaande van een slachtoffer van een medische fout alle beschikbare informatie moet geven. De rechter verwierp het beroep van het ziekenhuis te Lelystad dat intern melden van medische fouten veilig moet zijn en dat informatie niet aan derden wordt gegeven.
Uit het vonnis blijkt dat de vrouw van 54 jaar in mei 2006 overleden is door ernstige medische fouten van een KNO arts. Hij opereerde haar aan de verkeerde kant en hij gebruikte een verouderde operatie-techniek. Het operatie-verslag bleek onvolledig en ook de informatie vooraf aan de patiente was onvolledig. Disfunctioneren over de hele linie dus. Het ziekenhuis weigerde om de informatie over de medische fout af te geven en verschool zich achter het argument dat artsen hun fouten veilig intern moeten kunnen melden. NB: Dr Jan Vesseur van de Inspectie Gezondheidszorg ondersteunde het ziekenhuis en vond dat melden van fouten 100% veilig moet zijn en dat ziekenhuizen hun informatie niet aan derden hoeven te geven. De rechter oordeelde dat de weduwnaar ivm zijn verwerking van het verlies van zijn vrouw recht had op alle informatie over de medische fout. Deze uitspraak:
- bevestigt de plicht tot goede informatie-verstrekking vooraf aan behandeling
- bevestigt de plicht tot goede dossiervorming
- bevestigt de plicht tot goede geneeskundige behandeling
- bevestigt dat nabestaanden van slachtoffers van medici geen derden zijn
- bevestigt dat de plicht van de arts en het ziekenhuis tot eerlijke informatie-verstrekking na de medische fout aan nabestaanden boven veilig incident melden gaat. Dat wil zeggen het anoniem melden van een medische fout, hetgeen overigens überhaupt niet bij wet is vastgelegd en notoir in strijd is met het recht op informatie.
- bevestigt het belang van waarheidsvinding en goede rechtsbedeling voor slachtoffers van medische fouten. Compliment voor deze rechter!
Ook de Raad voor de Volksgezondheid is van mening dat bij anoniem melden disfunctionerende artsen, zoals bij het Radboud, niet opgespoord kunnen worden en artsen elkaar zo de hand boven het hoofd kunnen houden, hetgeen niet de bedoeling kan zijn, nieuwsbericht 13 maart 2007.
Wanneer je doorrijdt na een aanrijding en je laat het slachtoffer zonder medische hulp achter, pleeg je een misdrijf op basis van art 7 WVW.
Waarom zou een arts niet verantwoordelijk zijn voor zijn fout en anoniem mogen melden?
Artsen: wees open en eerlijkheid en leer van jullie fouten.
Compliment aan de rechter voor deze juridisch juiste en ethische uitspraak.
Informatie: Dossier Veilig Incident Melden, zie : www.sin-nl.org onder Actueel
Mr. Sophie Hankes
Voorzitter SIN-NL www.sin-nl.org
Voorzitter IEU-Alliance www.ieu-alliance.eu
Ga omhoog
2b. Persbericht SIN-NL 31 januari 2008
Rechter bepaalt: het geven van eerlijke informatie aan de patient is belangrijker dan het anoniem melden van een medische fout.
Veilig Incident Melden oftewel anoniem melden van medische fouten is onwettig.
Het is zeer opmerkelijk maar Medisch Contact heeft besloten tot een voorpublicatie.
Nu al staat een artikel in Medisch Contact 8 februari 20008 online:
Artikel Legemaate, Leistikow en Molendijk. Is dit als gevolg van ons persbericht van 30 januari 2008? Een reactie middels een persbericht van SIN-NL bleek noodzakelijk.
Legemaate, jurist van de KNMG, Leistikow ex-vice voorzitter van het platform patientveiligheid en Molendijk, ex-voorzitter van het platform patientveiligheid ( let wel: hij pleegt fraude door zich na 31.12.2007) als voorzitter te presenteren) pleiten in dit artikel om veilig incident melden, dwz het anoniem melden van medische fouten intern in het ziekenhuis wettelijk te regelen. Veilig Incident Melden is een onderlinge afspraak van artsen, ziekenhuizen en verpleegkundigen. Ook de NPCF,zgn namens de patiënten ondertekende deze afspraak, maar zonder medeweten en zonder toestemming van SIN-NL, organisatie van en voor slachtoffers van medische fouten.
Aanleiding is de recente uitspraak van een rechter te Zwolle dat het wettelijk recht op informatie van de patiënt, en dus de wettelijke plicht tot informatie door de arts boven het zgn Veilig Incident melden gaat. 1,5 jaar lang weigerde het IJsselmeer ziekenhuis een weduwnaar eerlijk te informeren over de medische fout en de naam van de KNO arts, volgens de rechter ten onrechte. Hij veroordeelde het ziekenhuis tot afgifte van de gegevens, met boete van 100 euro per dag tot 100.000 euro maximaal. Terecht. Hij keurde Veilig Incident Melden af. Veilig Incident Melden gebeurt anoniem. Dit betekent dat er niet geregistreerd wordt wie de medische fout gemaakt heeft en ook niet geregistreerd wordt wie de fout gemeld heeft. Dit betekent dat de arts zijn verantwoordelijkheid voor de fout ontloopt. Dit betekent dat degene die de medische fout maakte en waardoor een patient overlijdt, zoals in het IJsselmeerziekenhuis in Lelystad in mei 2006 gebeurde, niets leert van zijn fout en gewoon doorwerkt, denk aan cardio-chirurgie in UMC Radboud Nijmegen waar tientallen slachtoffers vielen, jarenlang.
Veilig - dus anoniem - melden is juridisch onaanvaardbaar en onwettig.
U als slachtoffer van een medische fout of als nabestaande wordt standaard jarenlang niet eerlijk geïnformeerd wordt en krijgt geen herstelbehandeling .
Dit hebben de artsen en ziekenhuizen op 7 november 2007 in een vergadering met SIN-NL en de IEU-Alliance zelf volmondig toegegeven!!!
Ook weigert de medische sector al sinds 20 jaar medische fouten te onderzoeken, te registreren en aan preventie te doen, zie artikelen J.Walg in Intermediair juni 1986, in ons bezit.
Let wel: medische fouten zijn geen incidenten. Ziekenhuisopnames in Nederland en Europa zijn ahw Russische roulette: 1 op de 1000 patiënten gaat dood of wordt invalide door medische fouten.*
Een medische sector die jarenlang bewust onderzoek en preventie van medische fouten nalaat, en het geven van informatie en herstelbehandling na de fout, is ons inziens verantwoordelijk voor het met opzet blootstellen van duizenden patiënten aan onaanvaardbare gevaren. Bij bewust nalaten is er sprake van opzet en dit is strafrechtelijk verwijtbaar. Nogmaals de rechter heeft het bevestigd: het recht van de patient op informatie volgens de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst gaat voor. In dit kader moeten artsen gewoon eerlijk en open zijn en van hun fouten leren. Invoering van ons wetsvoorstel Vertel en Herstel dringend noodzakelijk. Ook pleiten wij voor invoering van het no-fault systeem uit Skandinavië en Nieuw-Zeeland: sowieso bij schade, recht op compensatie uit een overheidsfonds.
*overzicht medische fouten in Europa, onder oplossingen www.sin-nl.org
2c Persbericht SIN-NL : 7 februari 2008
Medisch Contact: artsen misleiden na medische fouten patienten en willen anoniem melden.
Vandaag publiceert Medisch Contact het artikel over blame free oftewel Veilig Incident Melden, anoniem melden van medische fouten.
Dit artikel is geschreven door jurist Legemaate van de KNMG en de artsen Leistikow, UMCU Utrecht ex vice-voorzitter en Molendijk ex-voorzitter van platform patientveiligheid dat in 3 jaar 421.000 euro subsidie kreeg, zonder concrete resultaten.
Aanleiding is de uitspraak van de rechtbank Zwolle die ziekenhuis Lelystad verplicht heeft de informatie beschikbaar uit hun interne procedure volgens Melding Incidenten Patiënten, een verouderd equivalent van Veilig Incident Melden, ter beschikking te stellen aan een weduwnaar Hans Terbach, wiens vrouw 1,5 jaar geleden stierf door een operatie-fout van een KNO arts.
De rechter oordeelde dat de arts en het ziekenhuis verplicht zijn de nabestaande van het slachtoffer van een medisch fout eerlijk te informeren.
De rechter stelt hiermee de plicht tot eerlijke informatie verstrekking aan de nabestaande van het slachtoffer boven Veilig Incident Melden, terecht.
SIN-NL heeft hierover een dossier samengesteld zie: www.sin-nl.org Veilig Incident Melden.
Hierin staat ook het artikel van Medisch Contact van vandaag. Let wel:
* 98% van de artsen meldt hun fouten niet,
* 87% van de verpleegkundigen meldt hun fouten niet.bron: Prof. R.Amalberti 14.1.2008 presentatie te Utrecht.
*artsen, ziekenhuizen en verpleegkundigen bekenden dat zij slachtoffers van medische fouten vrijwel geen informatie en vrijwel geen herstelbehandeling geven.
bron: vergadering NVZ, Orde Medisch Specialisten en VenVN met SIN-NL en IEU-Alliance dd 7 november 2007. zie Vertel en Herstel
Op de home-pagina van SIN-NL staan twee korte inleidingen die naar deze rechtszaak en Veilig Incident Melden verwijzen.
Dit is een zeer actuele zaak, met grote belangen voor patiënten en slachtoffers van medische fouten en voor degenen die verantwoordelijk zijn voor de grote jarenlange hoeveelheid medische fouten en de vaak onnodige gevolgen. Informatie:
Mr Sophie Hankes
Voorzitter Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland www.sin-nl.org
Voorzitter Iatrogenic Europe Unite-Alliance www.ieu-alliance.eu
Ga omhoog
2d. Commentaar SIN-NL
Uitspraak rechtbank Zwolle 20 december 2007 138592 / KG ZA 07-497, januari 2008:
De plicht tot eerlijke informatie verschaffing aan nabestaande van slachtoffer van bij medische fout is belangrijker dan veiligheid van de arts- veroorzaker van de medische fout.
Op 20 december 2007 heeft de rechtbank te Zwolle een zeer belangrijke uitspraak in kort geding dd 6 december 2007 gedaan over de verhouding van de plicht tot informatie verschaffing aan de patiënt/nabestaande en de wens van artsen en ziekenhuizen om interne meldingen omtrent ernstig medisch fouten binnenskamers te houden.
De rechter heeft bepaald dat:
- de plicht tot behoorlijke dossier vorming, dossierplicht -de plicht tot eerlijke informatie verschaffing, -waarheidsvinding -behoorlijke rechtsbedeling;
- verwerking van verlies van een naaste belangrijker zijn dan het belang van IJsselmeerziekenhuizen om de gegevens niet aan derden te verstrekken.
Opmerkelijk in dit kader is het feit dat Jan Vesseur hoofdinspecteur portefeuille patientveiligheid van de Inspectie Gezondheidszorg op 5 december 2007 een brief heeft geschreven aan de advocate van IJsselmeerziekenhuizen met als inhoud:
Instellingen moeten zorgen dat het melden van incidenten veilig kan en moeten om die reden geen informatie, rechtstreeks afkomstig uit het systeem van Veilig Incident Melden, aan derden verstrekken. De IGZ is blijkbaar voorstander van een systeem van 100% veilig kunnen melden door zorgverleners.
Wie bepaalt dat het melden van incidenten veilig moet zijn? De IGZ??? Waarom moet het melden veilig zijn wanneer er sprake is van een ernstige medische fout?
Geldt bij artsen geen professionele en persoonlijke verantwoordelijkheid? Let wel: een nabestaande is geen derde! De melding vond plaats aan de Melden Incidenten Patientenzorg MIP commissie. Kort voor de zitting op 6 december 2007, dwz 1,5 jaar na het op 18 mei 2006 tragisch overlijden van de echtgenote van klager ontving de advocate van klager het evaluatie-rapport calamiteit opgemaakt door de Raad van Bestuur IJsselmeerziekenhuizen op basis van het feitenonderzoek door de MIP commissie. Pas tijdens een schorsing van het kort geding op 6 dec. 2007 is inzage verleend in het obductie-rapport.
Tevens is de rapportage verricht op verzoek van IJsselmeerziekenhuizen door deskundige prof dr K.Graafmans KNO arts opmerkelijk:
- hij constateert dat “de schriftelijke motivering en nadere documentatie omtrent de indicatie stelling voor de chirurgische behandeling van deze sinusproblematiek ontbreken en dat dit als een onzorgvuldigheid is aan te merken. Overigens concludeert hij ondanks dit ontbreken de indicatie stelling waarschijnlijk wel correct is. Dit is een onacceptabele redenering.
- hij constateert ook “dat in het dossier niet is vermeld of adequaat voorlichting heeft plaatsgevonden en concludeert dat dit als verwijtbare omissie kan worden opgevat.
- hij constateert dat bij de uitvoering van de operatie “abusievelijk de verkeerde sinus frontalis is geopend” en dit een betrekkelijk obsolete techniek is.”
- voorts constateert hij dat het operatie verslag onvoldoende gedetailleerd is om een indruk te krijgen van hetgeen de facto is gepasseerd en welke technieken zijn gebruikt.
Ook staat vast dat de sanering van de linker sinus sfenoïdalis niet ongestoord en volgens plan is verlopen. Kort gezegd:
- er is sprake van een links-rechts verwisseling
- er is sprake van een operatie op basis van een verouderde techniek
- er is sprake van onvoldoende dossier voering, zowel mbt de het al of niet verstrekken van voldoende informatie vooraf als met betrekking tot de uitvoering van de operatie.
Gelijk bekend hebben de betrokken arts en het ziekenhuis getracht zich ook te onttrekken aan hun plicht tot informatie-verschaffing achteraf omtrent de medische fout, waardoor de echtgenote van klager nb op 54-jarige leeftijd is overleden.
Wederom schieten woorden tekort.
De rechter heeft blijk gegeven van een zorgvuldige beoordeling der feiten en heeft zich deskundig getoond in het maken van de belangenafweging.
Hij liet zich hierbij mede leiden door een nieuwsbericht van de Raad voor de Volksgezondheid dd 13 maart 2007, zie pag. 6 en 7 van dit artikel.
“de consequentie van veilig melden is echter ook dat meldingen niet kunnen worden gebruikt om disfunctionerende hulpverleners op te sporen. En is dat wat wij willen? Laden artsen en andere hulpverleners daarmee niet de verdenking op zich dat zij elkaar de hand boven het hoofd houden?”
De rechter stelt vast dat er geen discussie is dat er sprake is van een calamiteit, evenmin over het feit dat het operatie verslag te summier is om conclusies te trekken over de gang van zaken tijdens de operatie. Hij concludeert dat “onder die omstandigheden het belang van de melder (om niet bang te zijn dat maatregelen worden genomen) minder zwaar dient te wegen dan het belang van de eiser om op de hoogte te raken van de feiten.
Wij kunnen ons hierin volledig vinden, getuige ons motto: persoonlijke verantwoordelijkheid is een morele verplichting.
Uiteraard wijzen wij in dit verband weer op het belang van eerlijkheid en openheid, alsmede van leren van fouten, zie ons wetsvoorstel Vertel en Herstel.
Dit dient ten spoedigste ingevoerd te worden, ter voorkoming van onnodig leed aan slachtoffers en hun nabestaanden.
De plicht tot eerlijke informatie verschaffing gaat boven het belang van degene die verantwoordelijk is voor het maken van een ernstige medische fout.
De rechter heeft zich niet verdiept in vraag of de arts cq het ziekenhuis voldaan heeft aan zijn plicht tot melden aan de Inspectie op basis van art 4a Kwaliteitswet. Wij vragen ons af of de Inspectie bereid is om deze vraag te beantwoorden. Stel dat de arts en het ziekenhuis voldaan had aan de plicht tot melding, zou de Inspectie dan ook geweigerd hebben om de informatie aan de nabestaande te verstrekken? Wij zijn bang dat de Inspectie gezien de brief van hoofdinspecteur Vesseur inderdaad de veiligheid van de melder boven het belang van het slachtoffer cq de nabestaande zou stellen. Welke journalist is bereid dit bij de Inspectie aan te kaarten op grond van de WOB?
Het is echter zeer waarschijnlijk dat het arts en het ziekenhuis niet voldaan hebben aan hun plicht tot melding van deze calamiteit aan de Inspectie op grond van art 4a Kwaliteitswet. Immers, zoals bevestigd door Prof.R.Amalberti in lezing van 21 januari 2008:
Slechts 15% van de calamiteiten wordt gemeld; 13% door vepleegkundigen, 1 à 2 % door artsen.
De brief van hoofdinspecteur Curatieve Zorg de Heer Schellekens dd 9 januari 2008, dus 2 dagen na publicatie van het vonnis aan de Raden van Besturen van de 100 ziekenhuizen en de 8 universitaire ziekenhuizen spreekt boekdelen.
- de Inspectie bevestigt wederom dat informatie verstrekt in het kader van Veilig Incident Melden niet aan derden verstrekt dient te worden.
- de Inspectie wenst geen meldingen te ontvangen die verkregen zijn op basis van Veilig Incident Melden.
- de Inspectie adviseert Raden van Bestuur om twee separate rapporten te maken over calamiteiten, één ter melding bij de Inspectie en één ter interne melding.
Pijnlijk is het om te constateren dat de Inspectie geen melding maakt van de uitspraak van de rechtbank van Zwolle dd 20 december 2008.
Pijnlijk is het om te constateren dat de Inspectie zwijgt over de consequenties van deze uitspraak nl dat de plicht tot informatie aan de patient, het slachtoffer, de nabestaande die duidelijk geen derden zijn, belangrijker is dan de wens tot intern houden van meldingen van calamiteiten door ziekenhuizen.
De Inspectie pretendeert haar toezichtplicht uit te oefenen vanuit de positie van de Nederlandse burgers, maar haar daadwerkelijke opstelling, blijkend uit de brieven van de inspecteurs Vesseur en Schellekens laat zien dat het belang der artsen prevaleert, zelfs boven wettelijke verplichtingen en rechterlijke uitspraken. De Inspectie is ernstig nalatig gebleken in haar rol als toezichthouder en continueert deze houding, ondanks de duizenden onnodige doden en invaliden door medische fouten in ziekenhuizen in Nederland. . Het is de hoogste tijd dat het parlement VWS en de IGZ tot de orde roept. Overigens zijn wij van mening dat de Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg geen arts mag zijn, om alle schijn van belangenverstrengeling te vermijden.
De rechter heeft een zeer zuiver juridisch vonnis uitgesproken rechtdoend aan de situatie van het slachtoffer en haar nabestaande, die door een verschrikkelijke vermoedelijk onnodige tragedie getroffen zijn.
Het is bijzonder tragisch dat het overlijden van deze vrouw heeft moeten leiden tot deze belangrijke uitspraak. Wij delen in het verdriet van de echtgenoot, bewonderen hem om zijn streven naar de waarheid en wensen hem sterkte bij de verwerking van zijn immense verlies.
Ga omhoog
3 a.Teksten mbt Veilig Melden www.sin-nl.org
Ter inleiding:
Op 1 februari 2007 is het beleidsdocument getiteld:Veilig Melden ondertekend door de Artenorganisatie KNMG, federatie van Universitaire ziekenhuizen NFU, Ned. Ver. van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten, de Ver. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland en de NPCF. Dit document is NIET ondertekend is door:
-VWS -de Inspectie Gezondheidszorg en -het Openbaar Ministerie.
Wij hebben destijds duidelijk gemaakt via onze website dat wij diverse vragen hadden en hebben ook duidelijk gemaakt dat wij ons niet met de uitgangspunten van dit document konden verenigen.
Commentaar Veilig Melden onder Nederland, november 2006.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg bij monde van haar voormalig Inspecteur-Generaal Herre Kingma, alsmede zijn opvolger, is voorstander van het zogenaamde blamefree rapporteren: veilig melden van medische fouten, zo ook het UMC Utrecht. Hiermee wordt bedoeld: rapporteren zonder verwijtbaarheid. Men verwacht dat hierdoor meer artsen over zullen gaan tot het melden van medische fouten…Maar waarom is een arts niet verantwoordelijk voor zijn fouten? Inmiddels heeft ook de opvolger van Herre Kingma Prof. Dr. G.van der Wal zich uitgesproken voor veilig melden. SIN-NL heeft een powerpoint-presentatie gegeven op het congres Veilig Incident Melden op 24 november 2006 en heeft zich duidelijk uitgesproken voor open en eerlijke informatie verschaffing aan de patiënt alsmede adequate herstelbehandeling, en tevens gewezen op het feit dat art 4a van de Kwaliteitswet artsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen verplicht tot melden van medische fouten waar schade is toegebracht aan patiënten. SIN-NL pleit overigens voor het introduceren van een "positive incentive" systeem bij veilig melden, dwz dat melden beloond wordt en dat niet melden gesanctioneerd wordt. Overigens is SIN-NL verheugd dat Prof. van der Wal de uitgangspunten van SIN-NL en de IEU-Alliantie te weten: eerlijke en open informatie verschaffing en het verstrekken van herstelbehandeling zeer duidelijk ondersteunt, zie de tekst van zijn toespraak dd 23 november 2006 "Herstel en Vertel", te downloaden via www.igz.nl. Dit was overigens ook het thema van de 2e patientveiligheidsweek 2006.
Wij complimenteren hem in alle oprechtheid hiermede en nodigen de IGZ uit om handhaving van deze zo belangrijke uitgangspunten na te streven.
Ga omhoog
3 b. Onder Nederland februari 2007
Oratie J.Legemaate, KNMG mei 2006 en gesprek Peter Holland voorzitter KNMG, januari 2007
Patientveiligheid en Patientenrechten
Vooraf:
L. is topjurist van de KNMG, de belangenorganisatie der artsen. De leerstoel is ingesteld door de KNMG Dit betekent dat hij de belangen der artsen behartigt. Hij is dus niet onafhankelijk en objectief. Toch biedt zijn redelijk positieve benadering nieuwe perspectieven.
Veilig Incident Melden:
Mr Legemaate streeft naar zelfregulatie door de beroepsgroep en naar bescherming van de melders van incidenten, oftewel medische fouten, veelal artsen. Legemaate pleit aldus voor niet-centraal, vrijwillig melden, op anonieme basis. Mogelijkheden tot controle en sancties ontbreken, alsmede de mogelijkheid tot individuele en systeem- analyse en correctie. Ook kan op deze wijze niet van de fouten geleerd worden.
De vraag is gerechtvaardigd hoe het voorstel voor vrijwillig, en anonomiem Veilig Incident Melden zich verhoudt met de reeds bestaande meldplicht op basis van art. 4a Kwaliteitswet.
De realiteit leert dat artsen onderrapporteren. Dit is in ruime mate uit de literatuur bekend en wordt door de Inspectie Gezondheidszorg erkend (IGZ rapport 2004).
Artsen willen vooral beschermd worden tegen de consequenties van hun fouten en zich onttrekken aan hun verantwoordelijkheden naar de slachtoffers van medische fouten.
SIN-NL is van mening dat persoonlijke verantwoordelijkheid een morele verplichting is en streeft in dit kader naar nakoming van de duidelijk wettelijke verplichting tot rapportage van medische fouten.
Bovendien dient de arts de patiënt te informeren over een medische fout op basis van de WGBO.
Mr Legemaate is hiervan op de hoogte. Het is te hopen dat hij de beroepsorganisatie der artsen, de KNMG, zijn werkgever, weet te overtuigen van de verplichting tot eerlijke informatie-verschaffing.
Tot nu toe blijkt de bereidheid van de KNMG zich uitsluitend te richten op het ontwikkelen van richtlijnen voor de toekomst en worden de huidige slachtoffers veelal nog steeds NIET geïnformeerd in geval van medische fouten. Dit vermeldt Mr Legemaate zeer duidelijk in zijn oratie. Als gevolg hiervan krijgt het slachtoffer geen adequate vervolgdiagnostiek en behandeling want dat zou informatie-verschaffing en erkenning van de fout en de schade betekenen, waardoor de patiënt eventueel de arts juridisch zou kunnen aanspreken.
Dit is de reden waarom artsen in het algemeen het slachtoffer niet informeren. Onderzoek en ervaringen in Amerika tonen aan dat wanneer hulpverleners de patiënten goed en eerlijk informeren er veelal geen behoefte is aan het instellen van juridische procedures. Juist het verhullen en ontkennen van medische fouten, maakt dat patiënten hun toevlucht nemen tot aansprakelijkheidsstellingen ed.
SIN-NL acht het volstrekt legitiem om te streven naar goede nakoming van de wettelijke plicht tot het verschaffen van eerlijke en open informatie mbt het ontstaan van de medische fout en de schade. Bovendien verbiedt een wetswijziging in het verzekeringsrecht in 2006 om artsen te beletten om volledig open te zijn.Polisvoorwaarden die het recht op informatie beperken, zijn strijdig met de wet. Uiteraard houden artsen hun eigen verantwoordelijkheid tot informatie-verschaffing op grond van de WGBO.
Legemaate is gelukkig reëel in zijn stellingname dat het “tamelijk onzinnig is om patiënten aan te spreken op hun rol als medebewaker van de veiligheid van hun eigen zorgproces., als daar geen informatie en openheid van de kant van de hulpverlener en instelling tegenover staan. Legemaate is waarschijnlijk nog nooit eenvoudig patiënt geweest. Dan zou hij uit ervaring weten dat iedere assertieve vraag vrijwel bij iedere arts en verpleegkundige weerstand oproept en een tegengesteld effect heeft, nl een zeer defensieve houding van de hulpverlener.
Legemaate signaleert terecht dat er problemen zijn met de toegankelijkheid en rechtvaardigheid mbt het klachtenstelsel voor patiënten. De mogelijkheden voor individuele rechtvaardigheid en kwaliteitsverbetering dienen zonder meer beter ontwikkeld te worden.
SIN-NL ziet zijn concrete voorstellen hiertoe gaarne tegemoet en hoopt dat de Heer Legemaate, de KNMG dringend zal adviseren om op korte termijn de dialoog met SIN-NL te starten: geen woorden maar daden!
Inmiddels heeft een gesprek met de Heer Legemaate plaatsgevonden, juli 2006.
Bovendien heeft SIN-NL een powerpoint-presentatie mogen houden bij een workshop op het congres Veilig Incident Melden van de KNMMG op 24 november 2006 (zie www.knmgartsennet.nl)
Helaas heeft Legemaate zich in stilzwijgen gehuld.
Op 11 januari 2007 heeft een gesprek met de voorzitter van de KNMG Peter Holland plaatsgevonden.
Merkwaardig genoeg ontkende hij de onderrapportage van medische fouten volledig, zowel het veelal niet informeren van de patiënt als het veelal niet informeren van de Inspectie Gezondheidszorg.
Waarom hecht Peter Holland geen waarde aan de oratie van zijn KNMG jurist en VU-KNMG hoogleraar....?
Waarom hecht hij geen waarde aan de constateringen van de Inspectie Gezondheidszorg?
Waarom organiseert de KNMG een congres over de noodzaak van Veilig Incident Melden, nov.2006 ?
Waarom is de titel van de eerst toespraak van Prof. G.van der Wal Inspecteur Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg: "Herstel het en Vertel het", nov. 2006 ( tekst zie www.platformpatientveiligheid.nl)?
Waarom is het thema van de 2e week van de Patiëntsveiligheidsweek "Herstel het en Vertel het" ?
Waarom ontkent de Heer Peter Holland, arts en voorzitter van de KNMG, deze feiten?
Verheldering van de zijde van de KNMG is dringend noodzakelijk.
Ga omhoog
4a. Onder Actueel februari 2007
Beleidsdocument Veiligheid Melden 1 februari 2007: Veilig voor Wie? Deel 1.
Op 1 februari 2007 hebben de KNMG-artsenorganisatie, NFU federatie van Universitaire ziekenhuizen, NVZ, vereniging van ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten en Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden en NPCF Patiënten Consumenten Federatie een document ondertekend mbt het veilig melden van incidenten in ziekenhuizen.
SIN-NL stelt de volgende vragen:
Wordt genoemd dat artsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen op grond van art 4a van de Wet Kwaliteit Zorginstellingen wettelijk verplicht zijn om ernstige medische fouten aan de Inspectie Gezondheidszorg te melden??? Nee.
Wordt genoemd dat artsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen op grond van de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst verplicht zijn om de patiënt te informeren als er sprake is van een medische fout??? Nee.
Om wiens belang gaat het? Het gaat om het belang van de melder.
Wie is de melder? De veroorzaker, vaak een arts, een individu.
Wat wordt gemeld? Een incident.
Wat is een incident? Volgens het convenant: alles wat niet de bedoeling is.
Wordt de term medische fout in het convenant genoemd? Nee.
Wordt schade door medische fouten genoemd? Nee, maar wel schade door incidenten één maal op pagina 6.
Wordt de term slachtoffer van medische fouten genoemd? Nee.
Mogen patiënten de meldingen inzien? Nee.
Wie controleert de juistheid van de melding? Onbekend.
Zijn slachtoffers van medische fouten bij de opstelling van het convenant betrokken? Nee.
Is het convenant door slachtoffers van medische fouten ondertekend? Nee*
Is het convenant in het belang van de slachtoffers van medische fouten? Nee.
Let wel: VWS, noch het O.M. noch de Inspectie Gezondheidszorg ondertekenden dit document.
Zijn er positieve punten in het convenant, zo ja, welke? Ja, gelukkig wel:
- Er wordt erkend dat de efficiëntie en effectiviteit van FONA-en MIP commissies beperkt is.
- Men acht het verzamelen en analyseren van “incidenten”op landelijk niveau van belang en derhalve het standaardiseren van de decentrale meldsystemen.
- Men wil het melden stimuleren en meent dat medewerkers zo nodig dienen worden aangesproken op het niet-naleven van hun meldplicht. Maar aanspreken is o.i te vrijblijvend.
- Men erkent dat er sprake kan zijn van opzet of grove nalatigheid bij “een incident” en meent dat er dan maatregelen kunnen worden genomen. Welke is echter onduidelijk.
- Men erkent dat de instelling en de verantwoordelijke hulpverlener ervoor moeten zorgen dat informatie over incidenten die tot schade aan de patiënt hebben geleid of nog zouden kunnen leiden, worden aangetekend in diens dossier. Er zij geen sanctie's gesteld op niet-naleving.
- Patiënten moeten erop gewezen worden dat zij zelf incidenten kunnen melden.
Het is echter onduidelijk wat er met deze melding gebeurt.
Bovendien maakt SIN-NL ernstig bezwaar tegen het verbod van inzien van de melding door het slachtoffer van de medische fout. Deze is nb direct betrokkene en kan als geen ander het incident: let wel DE FOUT en de eventuele schade beschrijven.
Conclusie: dit is typisch een document over en zonder de direct betrokkenen: de slachtoffers van medische fouten!
De veroorzakers/daders zijn veilig, de slachtoffers zijn nog steeds niet veilig. Waarom niet nu, wanneer dan wel?
Ga omhoog
4b. Onder Actueel februari 2007
Beleidsdocument Veiligheid Melden 1 februari 2007: Veilig voor Wie? Deel 2
In Beleidsdocument Veilig Melden bijlage 1 worden 2 zeer belangrijke standpunten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Minister van Justitie geciteerd: December 2006 erkent de Minister, dat vrees voor juridische procedures als een van de knelpunten van voor veilig melden wordt beschouwd, en dus ook voor het informeren van patiënten volgens SIN-NL en J.Legemaate, jurist KNMG in zijn oratie VU Amsterdam 2006.
Oktober 2006 stelt de Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg, dat het systeem van “Veilig melden” 100% veilig moet zijn. Dat wil zeggen dat binnen het systeem van “Veilig Melden” geen maatregelen genomen kunnen worden tegen individuen. Dus zowel niet tegen de melder als niet tegen de eventuele betrokkenen bij het incident.
SIN-NL: de IGZ vindt dus dat alle betrokkenen veilig moeten zijn. Dit betekent ook de slachtoffers van de medische fouten! SIN-NL wijst er in dit kader nogmaals op dat slachtoffers van medische fouten ongewild betrokkenen worden bij een medische fout, zij waren niet veilig. Bovendien treffen degenen die de medische fout veroorzaken wel degelijk maatregelen tegen deze ongewilde slachtoffers: nl onvolledige dossiers, verzwijgen en verhullen, géén adequate vervolgdiagnostiek en géén adequate vervolgbehandeling. Medische fouten maken slachtoffers ongewild per definitie tot melders. Hun enkele bestaan en zeker met zichtbare schade betekent een bewijs van medische fouten. Indien zij er niet mee naar buiten treden, blijft hun lijden veelal onopgemerkt.
Indien zij wel de moed hebben om bv naar de tuchtrechter of de media te stappen, worden zij als het ware klokkenluiders, met alle gevolgen van dien: uitsluiting van adequate medische zorg. Zie ook internationaal.
SIN-NL is van mening dat slachtoffers van medische fouten extra bescherming en extra zorgvuldige medische diagnostiek en behandeling dienen te ontvangen, zoals ook verwoord is in het Harvard Consensus Rapport, maart 2006, zie internationaal. Dit is overigens ook de mening van Harry Molendijk, voorzitter Platform Patiëntveiligheid, in het gesprek met SIN-NL dd 9 mei 2006. Helaas bleef het bij woorden...
Overigens zal deze maand een vervolggesprek met hem plaatsvinden.*
Veiligheid voor de Melder hoort volgens SIN-NL mn Veiligheid voor het Slachtoffer te zijn.
*het tweede gesprek met Molendijk vond plaats op 15 februari 2007
Het derde gesprek met Molendijk vond plaats op 8 januari 2008.
Dit was het laatste gesprek omdat Molendijk volledige herschrijving van onze website eiste. Eigen verantwoordelijkheid voor het weigeren om medische fouten te registreren, te onderzoeken en te voorkomen kwam niet in hem op noch om verantwoordelijkheid te nemen inzake de jarenlange weigering om slachtoffers van medische fouten eerlijke informatie en herstelbehandeling te verstrekken.
Ga omhoog
5. Nieuwsbericht Raad voor de Volksgezondheid 13 maart 2007
Veilige melders of veilige patiënten?
De kwestie Shipman
Harold Frederick Shipman werd in 2000 veroordeeld voor de moord op vijftien oude dames. Shipman was huisarts en de dames waren patiënten van hem. Onderzoek wees uit dat Shipman tussen 1975 en 1998 zeker 215 patiënten had vermoord en waarschijnlijk nog 45 meer. De meeste slachtoffers werden thuis gedood, met een injectie tijdens een meestal onaangekondigde middagvisite. Hij vermeldde op de overlijdensakte een plausibele doodsoorzaak, vaak met verzonnen medische gegevens onderbouwd. Hoe kon het dat een huisarts bijna 25 jaar aan de lopende band patiënten vermoordde, zonder dat iemand argwaan kreeg of actie ondernam? Shipman werd in 1975 veroordeeld wegens drugsgebruik, maar de tuchtrechter liet hem zonder toezicht zijn praktijk uitoefenen. Klachten in 1985, 1989, 1992 en 1995 resulteerden niet in een onderzoek naar de praktijkvoering van Shipman. De National Health Service (NHS) hield geen statistiek bij van overlijdensgevallen in huisartsenpraktijken en had geen systeem om huisartsen periodiek te beoordelen.
Engeland beperkt zeggenschap medische professie
Eind februari 2007 publiceerde de Engelse regering drie lijvige rapporten. De harde boodschap: artsen moeten zeggenschap over hun eigen professie inleveren. Dit met een verwijzing naar de kwestie-Shipman en een aantal andere kwesties, waarin het vertrouwen in artsen ernstig werd beschaamd. De General Medical Council, die de naleving van de medische standaard bewaakt, verliest het recht om te bepalen of een falende arts zijn praktijk mag blijven uitoefenen. Daarvoor wordt een nieuw orgaan ingesteld, dat bestaat uit rechters, leken en artsen. De General Medical Council (GMC) wordt kleiner en zal voor de helft uit leken en de helft uit artsen gaan bestaan. De GMC is een bij wet ingesteld orgaan dat nu nog door artsen wordt gedomineerd.
Nederland vertrouwt zijn artsen
In Nederland is het met het vertrouwen in artsen goed gesteld. Het NIVEL en de Consumentenbond houden dit bij. Volgens hen heeft meer dan 90% van de Nederlanders veel vertrouwen in huisartsen en medisch specialisten. Bij nader doorvragen komt echter een genuanceerder beeld naar voren. Gemiddeld verwacht ongeveer tweederde van de mensen goed te worden voorgelicht door de zorgverlener. Slechts de helft vertrouwt erop dat het goed gesteld is met het vakbekwaam handelen van artsen. Terwijl dit volgens artsen zelf het belangrijkste is waarvoor hun professionaliteit moet instaan. Nog veel minder vertrouwen stelt men in het feit dat artsen goed samenwerken (gemiddeld 25%). Dit is een pijnlijke constatering, omdat samenwerken voor de kwaliteit van het medisch handelen steeds belangrijker wordt.
De kwestie St Radboud
Een concreet voorbeeld van gebrekkig samenwerken met ernstige consequenties levert het onderzoek op naar de kwaliteit en veiligheid van de cardiochirurgische zorgketen in het UMC St Radboud te Nijmegen. Het rapport van de externe onderzoekscommissie (april 2006) spreekt van een tekortschietend zorgproces: weinig afstemming, weinig protocollering, weinig multidisciplinair optreden, nauwelijks uniformiteit in optreden, nauwelijks toetsing van het handelen en gebrekkig leiderschap. De onderzoekscommissie concludeert dat er in 7 van de 66 door haar besproken patiënten sprake is van mogelijk ‘vermijdbare’ sterfte. De problematiek was intern bekend, maar kwam pas naar buiten toen een anonieme klokkenluider aan de bel trok.
Veilig melden?
Hoe moet tegen deze achtergrond worden aangekeken tegen het standpunt van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat elke instelling een systeem moet hebben waarin medewerkers incidenten 100 procent veilig kunnen melden? De reden is dat incidenten dan makkelijker boven water komen en kunnen worden gebruikt om de zorg te verbeteren. Dat is een respectabel doel. De consequentie van veilig melden is echter ook dat meldingen niet kunnen worden gebruikt om disfunctionerende hulpverleners op te sporen. En is dat wat we willen? Laden artsen en andere hulpverleners daarmee niet de verdenking op zich dat zij elkaar de hand boven het hoofd houden? Wij zijn van mening dat de veiligheid van patiënten voorop moet staan. Die veiligheid is onder meer afhankelijk van goed functionerende professionals, die zich als individu toetsbaar opstellen en zich zonodig door hun professie of instelling laten corrigeren. Als voor elke professional geldt dat zijn functioneren periodiek wordt beoordeeld, kan er geen bezwaar tegen bestaan dat incidenten - die iedereen overkomen - daarbij worden betrokken. Om een vertekend beeld van ieders functioneren te voorkomen en een faire beoordeling mogelijk te maken is het dan juist nodig dat - intern - wordt bijgehouden op wie meldingen betrekking hebben.
Ga omhoog
6. Brief hoofdinspecteur Schellekens Inspectie Gezondheidszorg nav uitspraak
Klik hier om de brief te downloaden.
19.2.2008: debat mbt de uitspraak van de rechter te Zwolle in het UMC Utrecht.
Klik hier voor de positie van de IGZ inzake het veilige melden.
Ga omhoog
7. Uitspraak rechtbank Zwolle dd 20.12.2007 publicatie 7.1.2008
LJN: BC1286, Rechtbank Zwolle , 138592 / KG ZA 07-497 Print uitspraak
Datum uitspraak: 20-12-2007
Datum publicatie: 07-01-2008
Rechtsgebied: Civiel overig
Soort procedure: Kort geding
Inhoudsindicatie: Artikel 843a Rv. Belangenafweging.
Uitspraak vonnis RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 138592 / KG ZA 07-497 Tel/Jaa
Vonnis in kort geding van 20 december 2007
in de zaak van [eiser], wonende te [plaats], eiser,
procureur mr. G. ?ntas,
advocaat mr. J.M. Beer te Amsterdam,
tegen
de stichting
STICHTING IJSSELMEERZIEKENHUIZEN,
gevestigd te Lelystad,
gedaagde,
advocaat mr. M.J. de Groot te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiser] en IJsselmeerziekenhuizen genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties
- de brief van J. Vesseur, Project-hoofdinspecteur pati?ntveiligheid van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
- het evaluatierapport calamiteit 17 mei 2006 van de Raad van bestuur van IJsselmeerziekenhuizen
- de mondelinge behandeling ter openbare terechtzitting van 6 december 2007
- de pleitnota van [eiser]
- de pleitnota van IJsselmeerziekenhuizen
- het relaas van [eiser] van 6 december 2007.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. Op 17 mei 2006 werd mevrouw [echtgenote], de echtgenote van [eiser] (hierna: mevrouw [echtgenote]), in het door IJsselmeerziekenhuizen ge?xploiteerde Zuiderzeeziekenhuis te Lelystad geopereerd. Door [KNO-arts], KNO-arts, is een sanering van de neusbijholten verricht.
2.2. Mevrouw [echtgenote] ontwaakte niet na de narcose en blijkens een vervolgens met spoed vervaardigde CT-scan was er een (of multipele) intracrani?le bloeding(en). Mevrouw [echtgenote] werd hierop overgeplaatst naar het AMC te Amsterdam, waar zij op 18 mei 2006 is overleden.
2.3. De Officier van Justitie van het Arrondissement Zwolle-Lelystad is op de hoogte gesteld van de hiervoor beschreven calamiteit en in de periode van november 2006 tot en met februari 2007 zijn alle medewerkers die betrokken zijn geweest bij de operatie verhoord door de politie.
2.4. Op verzoek van IJsselmeerziekenhuizen heeft prof. dr. K. Graafmans, KNO-arts (hierna: Graafmans), het dossier van [echtgenote], waaronder het operatieverslag van 17 mei 2006, bestudeerd in verband met de vraag of de operatie ?lege artis? is uitgevoerd conform de professionele standaard zoals die gold in mei 2006 voor operaties als de onderhavige. In het rapport dat Graafmans op 6 maart 2007 heeft uitgebracht is onder meer te lezen:
De operatie op 17-05-2006
Relevante data uit het dossier (?)
Ten aanzien van de chirurgische behandeling van de pathologie in het ethmo?d en de sinus maxillaris beiderzijds is op grond van dit verslag dus geen oordeel mogelijk, dit vooral omdat de verslaglegging nogal summier is.
Ten aanzien van de pathologie in de sinus sfeno?dalis wordt vermeld dat de sinus sfeno?dalis beiderzijds is geopend en dat met (?Shaver?) randen zijn afgevlakt. (?)
Onduidelijk is of dit deel van de ingreep niet zorgvuldig of/en niet lege artis is uitgevoerd. De verslaglegging hieromtrent is te summier om hierover een oordeel te geven. (?)
Conclusies en samenvatting
Bij pati?nte, mevrouw [echtgenote], geboren [datum]1952, waren er blijkens dossier klachten en verschijnselen die wezen op een sinusitis maxillaris, ethmo?dalis en sfeno?dalis beiderzijds en een sinusitis frontalis aan de rechterzijde. De indicatiestelling voor chirurgische behandeling van deze sinusproblematiek is waarschijnlijk wel correct maar schriftelijke motivering en nadere documentatie hieromtrent ontbreken in het dossier. Dit is als een onzorgvuldigheid aan te merken.
Bij het preoperatieve traject en de voorlichting aan de pati?nte kan de volgende opmerking gemaakt worden. In het dossier is niet vermeld of adequaat voorlichting heeft plaatsgevonden. Dit kan eveneens worden opgevat als een verwijtbare omissie.
Bij de uitvoering van de operatie is abusievelijk de verkeerde sinus frontalis geopend, is een betrekkelijk obsolete techniek gebruikt bij de benadering van de sinus frontalis. Voort is het operatieverslag onvoldoende gedetailleerd om een indruk te kunnen krijgen over hetgeen de facto is gepasseerd en welke verdere technieken zijn gebruikt. Ook staat vast dat sanering van de linker sinus sfeno?dalis niet ongestoord en volgens plan is verlopen. (?)
2.5. Bij brief van 22 juni 2007 is namens IJsselmeerziekenhuizen aan de raadsman van [eiser] het volgende bericht:
Naar aanleiding van uw verzoek doe ik u hierbij een kopie van het medisch dossier van mevrouw [echtgenote], overleden op 18 mei 2006, en een CD-rom van de r?ntgenonderzoeken toekomen.
Tevens vraagt u een kopie van de verslaglegging van het interne onderzoek. Dit is een onderzoek dat is verricht door de MIP-commissie. Deze gegevens zijn vertrouwelijk en niet ter inzage voor derden.
2.6. Nadat de raadsman van [eiser] daarom had verzocht heeft IJsselmeerziekenhuizen hem bij brief van 13 september 2007 een uitgetypte versie van het operatieverslag en een kopie van het rapport van Graafmans van 6 maart 2007 gezonden.
2.7. Bij brief van 5 december 2007 heeft J. Vesseur, Project-hoofdinspecteur pati?ntveiligheid van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de raadsvrouwe van IJsselmeerziekenhuizen in verband met het onderhavige kort geding onder meer bericht:
Standpunt
Instellingen moeten ervoor zorgen dat het melden van incidenten veilig kan en moeten om die reden geen informatie, rechtstreeks afkomstig uit het systeem van Veilig Incident Melden, aan derden verstrekken.
2.8. Kort voor de zitting van 6 december 2007 ontving (de raadsman van) [eiser] van (de raadsvrouwe van) IJsselmeerziekenhuizen het door de raad van bestuur van IJsselmeerziekenhuizen opgemaakte ?EVALUATIERAPPORT CALAMITEIT
17 mei 2006? (hierna: het evaluatieraport).
2.9. Tijdens de zitting van 6 december 2007 heeft de raadsvrouwe van IJsselmeerziekenhuizen [eiser] inzage verleend in het obductierapport.
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert dat de voorzieningenrechter, bij vonnis zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, IJsselmeerziekenhuizen zal veroordelen om binnen 10 dagen na het wijzen van het vonnis aan [eiser] afschrift te verschaffen van alle feitenrelazen die zijn opgemaakt in het kader van het door IJsselmeerziekenhuizen gehouden interne onderzoek naar aanleiding van de behandeling van mevrouw [echtgenote] op 17 mei 2006, ??n en ander op straffe van een dwangsom van EUR 1.000,- per dag voor elke dag dat IJsselmeerziekenhuizen na betekening van het vonnis in gebreke blijft aan de veroordeling te voldoen en met veroordeling van IJsselmeerziekenhuizen in de kosten van de procedure.
3.2. [eiser] baseert zijn vordering op de stelling dat op IJsselmeerziekenhuizen de rechtsplicht rust om hem als nabestaande van een onder onduidelijke omstandigheden overleden pati?nt optimaal te informeren. De verwerking van het verlies van zijn echtgenote wordt verstoord door de omstandigheid dat anderhalf jaar na haar overlijden nog onduidelijk is wat er tijdens de behandeling precies is gebeurd. Bovendien is de informatie van belang voor het vaststellen van de feiten in een eventuele juridische procedure.
De summiere verslaglegging in het medisch dossier verschaft onvoldoende informatie over hetgeen zich op 17 mei 2006 precies rond de behandeling van zijn echtgenote heeft afgespeeld. [eiser] heeft dan ook een rechtmatig belang bij het verkrijgen van een afschrift van de feitenrelazen van de gesprekken die zijn gevoerd met alle bij de ingreep betrokkenen.
3.3. IJsselmeerziekenhuizen voert allereerst aan dat de gevorderde bescheiden niet voldoende bepaald zijn. Voorts voert zij aan dat zij door het verstrekken van het evaluatierapport heeft voldaan aan haar plicht voldoende gegevens te verschaffen, zodat [eiser] geen rechtmatig belang heeft bij het overleggen van de gevorderde gegevens. Bovendien zijn de gevraagde gegevens zuiver interne bescheiden, afkomstig van onderzoek van de commissie Melden Incidenten Pati?ntenzorg (MIP-commissie). Er is dus een gewichtige reden om niet aan de vordering van [eiser] te voldoen, terwijl bewijs ook langs andere weg kan worden verkregen, bijvoorbeeld door getuigenverhoor.
IJsselmeerziekenhuizen verzoekt de voorzieningenrechter ? indien de vordering wordt toegewezen ? het vonnis niet uitvoerbaar bij voorraad te verklaren, aangezien iedere beroepsmogelijkheid dan zonder betekenis is.
4. De beoordeling
4.1. Van het spoedeisend belang in deze zaak is in voldoende mate gebleken.
4.2. Voor toewijzing van een vordering op grond van art. 843a Rv is vereist dat het gaat om bepaalde bescheiden aangaande een rechtsbetrekking waarin eiser of zijn rechtsvoorganger partij is. Voorts is vereist dat de eiser een rechtmatig belang heeft bij inzage, uittreksel of afschrift.
4.3. Tussen partijen is niet in geschil dat de gevorderde bescheiden betrekking hebben op een rechtsbetrekking waarin [eiser] partij is, zodat ook de voorzieningenrechter daarvan uitgaat.
4.4. De bepaaldheid van de gevorderde bescheiden wordt door IJsselmeerziekenhuizen in twijfel getrokken. Volgens haar is er geen sprake van een algemene exhibitieplicht.
Namens [eiser] is daarop ter zitting aangegeven dat met ?feitenrelazen? wordt gedoeld op de verslagen van de gesprekken die gevoerd zijn met de betrokkenen, genoemd in het evaluatierapport, in het kader van het door IJsselmeerziekenhuizen gehouden interne onderzoek naar aanleiding van de behandeling van mevrouw [echtgenote]. In het evaluatierapport is vermeld: ?Er zijn gesprekken gevoerd met de direct bij de ingreep betrokken professionals, waaronder de KNO-arts/operateur, de KNO-arts (2), de longarts, de anesthesioloog, de anesthesioloog/intensivist, de neuroloog, OK-assistente, anesthesie-assistente en de verkoeververpleegkundige?.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter zijn de bescheiden, gelet op deze nadere toelichting, voldoende bepaald.
4.5. [eiser] stelt dat hij een rechtmatig belang heeft bij verschaffing van afschriften van de feitenrelazen. Doordat hij na anderhalf jaar nog steeds niet precies weet wat er destijds is gebeurd, wordt het verwerkingsproces van het verlies van zijn echtgenote verstoord. Bovendien is het voor hem van belang om de feitelijke gang van zaken vast te stellen in verband met een eventuele (civiele of tuchtrechtelijke) procedure.
Eerst in juli 2007 ? meer dan een jaar na dato ? is [eiser] het medisch dossier van zijn echtgenote toegezonden, nadat hij een raadsman in de arm heeft genomen die IJsselmeerziekenhuizen heeft gesommeerd. In september 2007 is, wederom na herhaald verzoek van de raadsman, een leesbare versie van het operatieverslag en het rapport van Graafmans verstrekt. Pas in de aanloop van dit kort geding is het evaluatierapport opgesteld en toegestuurd en eerst tijdens (een schorsing van) het kort geding is inzage verleend in het obductieverslag. Met andere woorden: de informatie is niet spontaan en integraal verschaft, maar slechts bij stukjes en beetjes en na lang aandringen. Verder is van belang dat het operatieverslag dermate summier is dat daaruit ? blijkens het rapport van Graafmans, hetgeen door IJsselmeerziekenhuizen op dit punt niet wordt betwist ? omtrent de werkelijke toedracht van de operatie geen conclusies zijn te trekken en dat het overgelegde evaluatierapport geen feitelijke informatie bevat.
4.6. De voorzieningenrechter overweegt dat [eiser] een rechtmatig belang heeft om te weten wat er precies is gebeurd, nu zijn echtgenote - geheel onverwacht en (tot nu toe) onverklaard - na een operatie is overleden. Zowel in verband met de verwerking van het verlies als met het oog op een eventueel te voeren juridische procedure is het voor [eiser] van belang op de hoogte te geraken van de feiten. Met het verstrekken van het evaluatierapport heeft IJsselmeerziekenhuizen niet aan het verzoek om informatie voldaan. Het evaluatierapport is immers geen verslag van de feiten, maar een evaluatie van het feitenonderzoek van de MIP-commissie door de Raad van Bestuur van IJsselmeerziekenhuizen. Ook na overlegging van het evaluatierapport heeft [eiser] dus een rechtmatig belang om de gevorderde bescheiden te verkrijgen.
4.7. IJsselmeerziekenhuizen voert aan dat er gewichtige redenen in de weg staan aan de verplichting tot afgifte van MIP-onderzoekgegevens. De gewichtige reden ligt in de aard van het meldingssysteem. Voor het goed functioneren van een dergelijk meldingssysteem is het van cruciaal belang dat hulpverleners veilig kunnen melden. Een instelling moet kunnen garanderen dat informatie uit het meldingssysteem niet aan derden wordt verstrekt. De ratio daarvan is dat de melder niet bang hoeft te zijn dat op basis van de melding maatregelen tegen hem worden genomen. IJsselmeerziekenhuizen heeft ter onderbouwing van haar verweer een brief overgelegd van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (deels geciteerd in rechtsoverweging 2.7.). De Inspectie voor de gezondheidszorg is blijkens de in de brief gegeven toelichting voorstander van een systeem waarin zorgverleners 100% veilig incidenten kunnen melden.
4.8. [eiser] wijst er echter op dat de Raad voor de Volksgezondheid &Zorg vraagtekens plaatst bij het standpunt van de Inspectie voor de Volksgezondheid. In zijn Nieuwsberichten van 13 maart 2007 schrijft de Raad voor de Volksgezondheid &Zorg :
?De consequentie van veilig melden is echter ook dat meldingen niet kunnen worden gebruikt om disfunctionerende hulpverleners op te sporen. En is dat wat we willen? Laden artsen en andere hulpverleners daarmee niet de verdenking op zich dat zij elkaar de hand boven het hoofd houden??
4.9. In de onderhavige zaak is niet in discussie dat sprake is van een calamiteit. Evenmin is betwist dat het operatieverslag dermate summier is dat op basis daarvan geen conclusies kunnen worden getrokken omtrent de gang van zaken tijdens de operatie. Onder die omstandigheden dient het belang van de melder (om niet bang te hoeven zijn dat maatregelen worden genomen) minder zwaar te wegen dan het belang van [eiser] (om op de hoogte te raken van de feiten).
4.10. IJsselmeerziekenhuizen voert nog aan dat er in de onderhavige zaak geen goede grond is voor een exhibitieplicht omdat een behoorlijke rechtsbedeling ook zonder de gevraagde gegevens is gewaarborgd. Volgens haar kunnen de feiten ook langs een andere weg, bijvoorbeeld door het horen van getuigen, worden vastgesteld.
Hoewel het wellicht mogelijk zal blijken om de betrokkenen in een nog te voeren procedure als getuigen te horen, is de voorzieningenrechter van oordeel dat daarmee niet de grondslag aan de exhibitieplicht is komen te ontvallen. Immers, indien de betrokkenen straks in een nog op te starten civiele of tuchtrechtelijke procedure zullen worden gehoord, zal er inmiddels bijna twee jaar verstreken zijn. In de tussenliggende periode zijn alle betrokkenen verhoord door de politie en er is vanzelfsprekend veel over de gebeurtenissen nagedacht en gesproken. Het komt de voorzieningenrechter dan ook niet onwaarschijnlijk voor dat, nog afgezien van het loutere tijdsverloop, betrokkenen tijdens die nog te houden getuigenverhoren minder onbevangen zullen zijn dan zij waren tijdens de eerste gesprekken die direct na 17 mei 2006 hebben plaatsgevondenen. De waarheidsvinding kan daaronder lijden, waardoor [eiser] benadeeld wordt. Uit recente jurisprudentie komt naar voren dat bewijsvoering op deze wijze erg omslachtig is. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is een behoorlijke rechtsbedeling niet gewaarborgd wanneer [eiser] niet de beschikking krijgt over gegevens ?uit de eerste hand?.
4.11. Uit het hiervoor overwogene volgt dat het belang van [eiser] - om te weten/vast te stellen wat er precies tijdens de behandeling van zijn echtgenote op 17 mei 2006 is gebeurd ? zowel in verband met de verwerking van zijn verlies als in verband met eventuele te voeren juridische procedures, zwaarder weegt dan het belang van IJsselmeerziekenhuizen om de gegevens niet aan derden te verstrekken. Met name weegt zwaar dat sprake is van een calamiteit en dat er niet voldaan is aan de plicht tot het maken van een behoorlijk operatieverslag, met andere woorden: er is niet voldaan aan de dossierplicht. De dossierplicht is met name bedoeld om duidelijkheid omtrent de feiten te verschaffen. Bij afwijzen van de vordering zou het onvoldoende naleven van de wettelijke plicht tot dossiervorming gesanctioneerd worden. De vordering zal dan ook worden toegewezen.
4.12. Het vonnis zal uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard omdat uitvoerbaarverklaring bij voorraad inherent is aan de toewijzing van de onderhavige vordering in kort geding, waarbij een spoedeisend karakter aanwezig is en de gevraagde voorziening gerechtvaardigd wordt door een billijke afweging van de belangen van partijen..
4.13. IJsselmeerziekenhuizen zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op: vast recht 251,00
salaris procureur 904,00 (2x tarief 452,00) Totaal EUR 1.155,00
5. De beslissing De voorzieningenrechter
5.1. gebiedt IJsselmeerziekenhuizen om binnen 10 dagen na het betekenen van dit vonnis aan [eiser] afschrift te verschaffen van alle verslagen van de gesprekken die gevoerd zijn met de betrokkenen, genoemd in het evaluatierapport, in het kader van het door IJsselmeerziekenhuizen gehouden interne onderzoek naar aanleiding van de behandeling van mevrouw [echtgenote] op 17 mei 2006;
5.2. bepaalt dat IJsselmeerziekenhuizen voor iedere dag dat zij na betekening van dit vonnis in strijd handelt met het onder 5.1. bepaalde, aan [eiser] een dwangsom verbeurt van EUR 1.000,- tot een maximum van EUR 100.000,-;
5.3. veroordeelt IJsselmeerziekenhuizen in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op EUR 1.155,00;
5.4. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.5. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. Y. Telenga en in het openbaar uitgesproken op 20 december 2007.
Ga omhoog
8. De Stentor en commentaar SIN-NL, 05/02/08
Klik hier om het artikel te downloaden.
9. Verslag Medisch Contact debat UMC Utrecht over Veilig Melden, 29/02/08
Verslag debat UMC Utrecht 19/02/2008 in Medisch Contact 29 februari 2008
let wel: dit verslag is onvolledig en incorrect, zie ons verslag hieronder van ons weblog 19/02/2008.
Inspectie wil geen wet die melder van incidenten beschermt
De inspectie is niet blij met het voorstel om de melder van incidenten wettelijk te beschermen. ‘Het is beter om de cultuur van veilig melden te verbeteren, zegt hoofdinspecteur Jan Vesseur.
Er kon niemand meer bij, in de zaal in het UMC Utrecht op 19 februari. Veel van de artsen, verpleegkundigen en andere belangstellenden namen plaats op de kale trappen voor de discussie naar aanleiding van een artikel in Medisch Contact (MC 6/2008: 228-30).
De melder van fouten moet wettelijk worden beschermd om te voorkomen dat de meldingsbereidheid afneemt, bepleiten Harry Molendijk, voorzitter van het Nationaal Platform Patiëntveiligheid, KNMG-jurist Johan Legemaate en Ian Leistikow, coördinator Patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is niet blij met het voorstel. Project-hoofdinspecteur patiëntveiligheid Jan Vesseur: ‘Het veld vraagt om een wet, maar een cultuurverandering is beter voor de meldingsbereidheid dan wettelijke bescherming.’
De roep om wettelijke bescherming kwam kort na de uitspraak van de rechter tegen de IJsselmeerziekenhuizen. Het ziekenhuis moest aan de nabestaande van een mogelijk door een medische fout overleden mevrouw inzage geven in de MIP-gegevens. Als de wettelijke bescherming er al was geweest, had de rechter anders geoordeeld, stelt Johan Legemaate. ‘De rechter kwam tot het oordeel omdat het dossier van de vrouw onvolledig was. Met een wettelijke bescherming van de melder zou de rechter de bewijslast omdraaien. Bij een onvolledig dossier hoeft de patiënt niet te bewijzen dat de arts een fout heeft gemaakt, maar moet de arts bewijzen dat hij geen fout heeft gemaakt’, aldus Legemaate.
Vesseur vult aan: ‘Het dossier bevat een getrouwe weergave van hetgeen heeft plaatsgevonden. Bij een calamiteit heeft de instelling een verantwoordingsplicht aan de nabestaanden en de inspectie. Een calamiteit is transparant en een MIP-melding niet, want die is er alleen voor het kwaliteitssysteem.’
Aanwezigen in de volle zaal opperen om de MIP-meldingen meteen te vernietigen na evaluatie. Vesseur van de inspectie kan zich hierin vinden. ‘MIP-meldingen moeten zo snel mogelijk worden ontdaan van herleidbare gegevens. Na gebruik voor het kwaliteitssysteem moeten ze worden verwijderd. Sommige ziekenhuizen zijn zo dom om de meldingen naar de inspectie op te sturen. Die sturen wij ongelezen retour’, aldus Vesseur.
Een arts uit de zaal is voorzitter van de MIP-commissie in zijn ziekenhuis en ziet soms dat een bepaalde medewerker zijn werk slecht doet. ‘Het is niet ethisch om deze informatie onder de pet te houden’, redeneert de spreker. Inspecteur Vesseur is het daar niet mee eens. ‘Slecht functioneren mag niet met het Veilig Incident Melden-systeem worden achterhaald. Ook bij grove nalatigheid van een bepaalde medewerker mag de informatie niet worden gebruikt, daar is het beoordelingssysteem voor. Het is cruciaal dat je erop kan vertrouwen dat de MIP zich niet tegen je keert.’
De patiënten in de zaal tonen weinig begrip voor het voorstel voor wettelijke bescherming van de melder. Atie Schipaanboord van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie vindt dat een patiënt in het uiterste geval moet kunnen beschikken over alle gegevens, ook de MIP-meldingen.
Ga omhoog
10. Verslag weblog SIN-NL debat UMC Utrecht over Veilig Melden, 19/02/08
Vandaag met veel moeite geparticipeerd in het UMC Utrecht debat over veilig melden en de plicht van artsen om slachtoffers/nabestaanden van medische fouten eerlijk te informeren.
De Inspectie was aanwezig in persoon van de heer Vesseur, voormalig huisarts.
De KNMG was aanwezig in persoon van jurist Legemaate.
De NPCF was aanwezig in persoon van Atie Schipaanboord. Zij trok haar wenkbrauwen op bij sommige vragen/opmerkingen uit de zaal, weinig professioneel Atie.
De gesprekleider was dr Ian Leistikow, stafmedewerker centrum patientveiligheid UMC Utrecht en ex vice-voorzitter platform patientveiligheid en co-auteur van het artikel in Medisch Contact dd 8.2.2008 met het pleidooi voor veilig melden.
Tevens was aanwezig onze Harry Molendijk, de ex van het platform patientveiligheid.
Beangstigend: wat een grote tegenstelling en wat een volstrekt ongenuanceerde nadruk op het eigenbelang van de artsen. Zelden was de sfeer zo geladen.
Ondergetekende mocht direct onze verbazing naar voren brengen dat KNMG, NPCF, artsen en ziekenhuizen nabestaanden en slachtofffers van medische fouten bij veilig melden nb als derden betitelen. Deze organisaties menen zich dit recht zo te mogen toe-eigenen en beweren hun eigen ongelijk zonder blikken of blozen. Het beleidsdocument Veilig Melden is vorig jaar 1 februari 2007 ondertekend en heeft geen enkele juridische basis. Het is gewoon een onderlinge overeenkomst, waar de direct betrokkenen, de slachtoffers en nabestaanden niet bij betrokken zijn.
Geen slachtoffer/nabestaande haalt het in zijn hoofd om te zeggen, ja hoor meld maar anoniem en veilig. Nee, wij zeggen: professionals hebben professionele en ethische plichten en verantwoordelijkheden. Zij horen hun fouten eerlijk en volledig te melden conform artikel 4a van de Kwaliteitswet en zij horen hun slachtoffers eerlijke en volledig te informeren alsmede herstelbehandeling te geven conform de WGBO.
Niets van dit alles werd door de artsen gezegd. Verantwoordelijkheid voor hun jarenlang disfunctioneren werd niet genomen, niet erkend. Er werd gezwegen over het feit dat artsen al jaren hun fouten niet registreren, niet onderzoeken en niet aan preventie doen en daardoor bewust patienten blootstellen aan onnodig hoge risico’s. Ziekenhuizen zijn niet veilig zoals Nico Oudendijk plv. Inspecteur Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg herhaaldelijk zei.
Maar Vesseur herhaalde telkens dat het absoluut noodzakelijk was dat artsen veilig konden melden en dat de inspectie MIP meldingen niet wilde ontvangen en zou terugsturen.
Legemaate gooide er nog een schepje bovenop en zei dat MIP meldingen na onderzoek gerust vernietigd konden worden en gaf zo in feite een aanzet hiertoe. Dit is zo onjuist als maar kan zijn, zeker gezien de uitspraak van de rechter te Zwolle op 20 december 2007 waar dit debat toe had geleid. Hier werd immers vastgesteld dat het recht van de weduwnaar op eerlijke informatie boven het zgn recht op veilig melden van artsen ging.
Schande Legemaate, deze oproep tot vernietiging van gegevens. Dit is een oproep tot onwettig handelen.Wij zijn van mening dat deze gegevens onder de dossierplicht uit de WGBO vallen en er dus een bewaartermijn van 10 jaar voor staat. Legemaate is trouwens 180% omgegaan omdat hij nu veilig melden wel wettelijk wil regelen, en in 2007 niet. Maar nu liggen er twee uitspraken van rechters die eerlijke informatie aan de slachtoffers belangrijker vinden dan het zgn veilig melden.
Molendijk durfde het om te zeggen dat het slecht onderhouden van dossiers “went”. Nou Harry, het went nooit om geen eerlijke informatie en geen eerlijke herstelbehandeling te krijgen. Het is een dagelijkse nachtmerrie voor duizenden slachtoffers en nabestaanden.
Dit is geen cultuur, dit is geen beschaving, dit is onvoorstelbare wreedheid aan onschuldige mede-mensen, dit is structureel en pathologisch mishandelen.
Een spreker vroeg of het melden bij de MIP gezien kon worden als een soort harnas voor prutsers? Goede vraag en het antwoord was: eigenlijk wel ja. Legemaate probeerde nog aan te geven dat de patientenrechten zo keihard waren en dat het natuurlijk niet allemaal ten goede kwam aan de patiënten…..Ook vond hij dat artsen zelf het slachtoffer dreigden te worden van slechte dossiers. Wij hebben hier natuurlijk fel tegen geprotesteerd. Worden artsen invalide en krijgen zij geen eerlijke informatie en hulp? Verliezen zij dierbare familie-leden? Zij zijn degene die er structureel voor kiezen om hun dossiers onvolledig en incorrect te registreren bij medische fouten. Zij zijn tegen ons wetsvoorstel tot autorisatie van de patient als voorwaarde voor de geldigheid van de dossiers.
Legemaate zei verder dat de zelfregulatie van artsen her en der verbetering behoefde. Wat een verschrikkelijke schijnheiligheid. Zomer 2006 zei hij ons recht in het gezicht: de zelfregulatie van de medische sector faalt volledig en alleen externe druk kan haar corrigeren.
Nu wij proberen dit te doen, maar worden als onredelijk neergezet, alleen omdat je de waarheid brengt en probeert op urgente wijze verbeteringen te bevorderen.
Molendijk liep weg toen we weer om eerlijke informatie en hulp vroegen en John Kleijn liep wederom vrolijk met hem mee. Hij kiest de weg van Molendijk cs. Trek Uw eigen conclusie.
Op de valreep vroegen we Prof. Johan Damen U weet wel de klokkenluider van het UMC Radboud of Vertel en Herstel binnenkort in Nijmegen ingevoerd zou worden en of we medische hulp konden krijgen. Hij zei: er gebeuren goede dingen, maar het gaat heel langzaam en zal pas na mijn pensioen over 4 jaar gerealiseerd worden. Hij bood hiervoor zijn excuses aan. Dat is heel vriendelijk, maar wat kopen wij voor sorry?
Enige lichtpuntjes ontwikkelden zich na afloop toen diverse professionals zich tot ons wenden en aangaven interesse te hebben in nader overleg. Dit is hoogst noodzakelijk. Ons doel is dialoog en samenwerking om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Blijkbaar is slechts een minieme minderheid der professionals hier toe bereid.
Al met al zijn wij diep geschokt, verdrietig en boos.
Wij hebben eerlijke informatie en herstelbehandeling nodig, nu en niet over 25 jaar.
Een ieder die dit weigert is medeplichtig aan mishandeling en mogelijk doodslag.
Sorry, de boodschap moet blijkbaar nog duidelijker verwoord worden, want luisteren en goed communiceren is blijkbaar heel moeilijk voor het grootste gedeelte van de medische sector.
Ontwaak, ontwaak en doe Uw plicht als hulpverleners en als mede-mensen!
Reageer svp via: info@sin-nl.org
Ga omhoog
11. Antwoord Minister Klink (CDA) dd 29 februari 2008 op kamervragen Mw dr Schermers (CDA) gynaecologe en oud-inspecteur Inspectie Gezondheidszorg
Klik hier om de brief te downloaden.
Ga omhoog
12. Rede Inspecteur Generaal Inspectie Gezondheidszorg G. van der Wal bij Jaarvergadering Vereniging Gezondheidsrecht 18 april 2008 Veilig Incident Melden
Klik hier om de brief te downloaden.
Ga omhoog
* BIG-register zwarte lijst zorgverleners 16 mei 2013
* SIN-NL zwarte lijst zorgverleners actueel
* D O S S I E R ---Z O R G F R A U D E---
* D O O F P O T D O S S I E R S disfunctionerende artsen
* SIN-NL zwarte lijst zorgverleners actueel
* D O S S I E R ---Z O R G F R A U D E---
* D O O F P O T D O S S I E R S disfunctionerende artsen
Feiten en juridische documenten mbt dr Kuks: info@sin-nl.org
Censuurarrest Hof Arnhem i.s.m. art 7 GW en art 10 EVRM Rechter verzwijgt de feiten mbt medische fout bij S.R.Hankes.
De feiten van medische fouten door Prof Samii, dr. Tatagiba en dr. Kuks. Zie ook: www.profsamii.de, www.tatagiba.de, www.ini-hannover.info, www.jankuks.nl, www.jankuks.com
www.drkuks.com, alsmede www.rechterunikenvenema.com.
Censuurarrest Hof Arnhem i.s.m. art 7 GW en art 10 EVRM Rechter verzwijgt de feiten mbt medische fout bij S.R.Hankes.
De feiten van medische fouten door Prof Samii, dr. Tatagiba en dr. Kuks. Zie ook: www.profsamii.de, www.tatagiba.de, www.ini-hannover.info, www.jankuks.nl, www.jankuks.com
www.drkuks.com, alsmede www.rechterunikenvenema.com.
De doofpot van dr Kuks, symbool van de medische sector:
Dr. Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht. Tevens beschrijft hij slachtoffers van medische fouten als "indringers in de spreekkamer" en "besmettelijke zaken, die de mensheid schaden", MC 27-05-2009.
Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:
-Zwarte lijst SIN-NL blijft online
-Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.
Dr.J.B.M. Kuks
Dr. Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht. Tevens beschrijft hij slachtoffers van medische fouten als "indringers in de spreekkamer" en "besmettelijke zaken, die de mensheid schaden", MC 27-05-2009.
Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:-Zwarte lijst SIN-NL blijft online
-Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.
Dr.J.B.M. Kuks
Zwartboek “Noodsituatie medische fouten en de slachtoffers: diagnose en behandeling dringend noodzakelijk”
Mr. Sophie Hankes
Bestelinformatie
Download het Zwartboek (300kb)