• Home
• Over SIN-NL
• In de media
• Actueel
• De Zwarte Lijst
• Patiënten
  • Slachtoffers
  • Patiënten- organisaties
• Feiten & Cijfers
• Publicaties
  • Literatuur
  • Rapporten
  • Powerpoints

• Adviezen
• Huisartsen
• Oplossingen
• Vertel & herstel
• Veilig melden
• Wetten
• Weblog
• Zwijgplicht

Dinsdag 9 maart 2010         SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Links Archief Meldpunt Contact

Focus 2008 en stand van zaken 2009 :Huisartsen

2009: Onderzoek naar medische fouten door huisartsen.
In 2009 zal voor het eerst in Nederland een onderzoek verricht worden naar medische fouten door huisartsen. Hoe is de stand van zaken?
Niets is officieel bekend over het aantal medische fouten met dodelijke afloop of met tijdelijke of blijvende invaliditeit als gevolg van een medische fout door een huisarts. Deze arts- ca 8000 in totaal in Nederland- heeft juist de functie als poortwachter als toegangspoort tot medisch specialistische zorg.
In de volksmond is algemeen bekend dat juist huisartsen veel fouten maken, met diagnose en behandeling, vaak met fatale gevolgen. een ieder die men hierover vraagt, kent wel een slachtoffer van een medische fout van een huisarts.
Ook is bekend dat huisartsen nooit de medische fouten van hun collegae medisch specialisten bekend maken, noch omgekeerd:medisch specialisten zwijgen over de fouten van hun collegae huisartsen, want.....medisch specialisten zijn in hoge mate afhankelijk van het doorverwijzen van patienten door huisartsen. Andersom moeten huisartsen hun patienten ook "kwijt" kunnen bij medisch specialisten. "ons kent ons" : wat een verderfelijk systeem.

-Het jaar 2008 heeft SIN-NL zijn speciale aandacht gericht op huisartsen. Reden: dit gedeelte van de medische sector hield zich zeer stil omtrent zijn gebreken in patientveiligheid, omtrent zijn medische fouten, omtrent zijn gebrek aan registratie, onderzoek en preventie van medische fouten, omtrent zijn verzwijgen van medische fouten en omtrent zijn doodzwijgen van slachtoffers van medische fouten.
-Juni 2008 werd voor het eerst een congres gewijd aan patientveiligheid, beter gewoon uit te drukken als medische fouten, bij huisartsen en bij eerstelijnsgezondheidszorg, oa fysiotherapie. Dit congres was georganiseerd door de Inspectie Gezondheidszorg en uiteraard waren we aanwezig. We hebben ons Zwartboek: Noodsituatie Medische Fouten in het openbaar aangeboden aan Mw D. Monissen Directeur-Generaal Ministerie VWS.
Nooit zal ik de indrukwekkende bijdrage vergeten door de grootouders van baby Ashana, Tonny en Peter van den Berk. Gelijk bekend is baby Ashana tragisch en onnodig overleden aan hersenvliesontsteking door oa foutieve inschattingen van assistentes.
Wij participeerden in een workshop omtrent triage in de huisartspraktijk. Dit betreft de taak van assistentes om telefonisch te bepalen of nader contact met een huisarts noodzakelijk is. Bij de workshop gaf de Inspectie aan dat triage een zeer riskante methode was, met veel gevaren voor patienten.
-December 2008 kwam het bericht dat in 2009 een groot onderzoek gedaan zal worden naar medische fouten bij huisartsen.
Op zich is dit natuurlijk prima en heel belangrijk. Groot was onze verbazing, of eigenlijk niet....., dat dit onderzoek uitgevoerd zal worden door het UMC Nijmegen! Dit betekent een volstrekt partijdige niet objectieve aanpak. Het onderzoek wordt gebaseerd op onderzoek van medisch dossiers en meldingen van incidenten, zoals medische fouten ook in deze officiele aankondiging genoemd worden. Er zullen geen patienten-slachtoffers bij betrokken worden. Bingo, succes verzekerd! Zo is het resultaat bij voorbaat duidelijk: het aantal medische fouten zal niet correct zijn, eerder te laag, dan te hoog en bovendien zal de beschrijving van de aard van medische fouten gebrekkig en incorrect zijn.
Oa via het Nivel onderzoek 2007 Onbedoelde schade in ziekenhuizen werd duidelijk bevestigd dat 76% van de medische dossiers onvolledig en incorrect was,.Helaas weten wij dat er geen enkele reden is om aan te nemen dat dossiers van huisartsen er beter uit zien, integendeel. Huisartsen zijn veelal solisten, koninkjes met hun eigen koninkrijkje en zij houden niet van pottenkijkers.
Over het weigeren van informatie en weigeren van herstelbehandeling aan de slachtoffers van medische fouten van huisartsen, zal het rapport van het UMC Nijmegen zeker zwijgen. Het UMC Nijmegen maakt zich hier nl ook zelf schuldig aan, zoals oa bleek uit de lezing oktober 2007, zie Rapporten en Powerpoints www.sin-nl.org van dr Hub Wollersheim, senior-medewerker van het kwaliteitsinstituut van het UMC Nijmegen dat onder de nieuwe naam "Institute for the Quality of Healthcare" het onderzoek naar de medische fouten bij huisartsen, tandartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen zal doen. Pikant detail: dit eigen kwaliteitsinstituut van het UMC Nijmegen heeft natuurlijk schandelijk gefaald ten aanzien van het tijdig signaleren en corrigeren van de misstanden bij cardiochirurgie van zijn eigen ziekenhuis, waardoor onnodig patienten zijn overleden. Naamsverandering om de eigen schanddaden te verdoezelen....
De kosten van dit onderzoek zullen hoog zijn, we zullen proberen hier nadere informatie over te ontvangen. Uiteraard houden we U op de hoogte.


Nieuws: 2008 Geen woorden maar daden!

SIN-NL richt de aandacht op fouten van huisartsen.
Huisartsen registreren hun fouten niet of nauwelijks, onderzoeken hun fouten niet en doen niets aan preventie van hun medische fouten. Dit werd erkend door de Inspectie Gezondheidszorg, bij monde van Inspecteur-Generaal Van der Wal op 23 november 2007 bij het congres van het Nederlands Huisartsen Genootschap ( de wetenschappelijke vereniging van de huisartsen) te Maastricht.
IG Van der Wal benoemt een aantal onderwerpen in de huisartsenzorg waar ernstige medische fouten gemaakt worden en roept op om de slachtoffers vooral eerlijk te informeren en de fout te herstellen. Dit is een volstrekt verblijvende oproep tot herstel en vertel.
Lees hier de toespraak.

Op 19 juni 2008 heeft IG Van der Wal gesuggereerd dat het niet eerlijk informeren en weigeren van herstelbehandeling na een medische fout mogelijk nog erger is dan het maken van de fout. Lees hier de toespraak die hij gaf tijdens het congres van de IGZ over medische fouten in de huisartsenzorg.

Ook het artikel Patientveiligheid in de huisartsenpraktijk (nov. 2007) laat zien dat de huisartsen nog steeds niet op een systematische wijze hun fouten registreren, noch onderzoeken, noch ervan leren. Van preventie van medische fouten is geen sprake. Medische fouten zijn derhalve als het ware herhalingsfouten.
15 februari 2008 publiceerde het NIVEL een voorstudie naar het ontbreken van enig inzicht in en systematisch onderzoek naar patientveiligheid bij de huisartsen.
Download het rapport.
Het Nivel publiceerde het volgende bericht over de voorstudie:
“Het is hard nodig dat patiëntveiligheid in de eerste lijn ook een issue wordt. Onze voorstudie laat zien dat er - de medicatieveiligheid uitgezonderd - nog weinig aandacht voor is en weinig over bekend is”, stelt NIVEL-onderzoeker Francois Schellevis. Huisartsen en andere eerstelijns hulpverleners zoals fysiotherapeuten en verloskundigen hebben miljoenen patiëntencontacten per jaar. Veel mensen bezoeken de huisarts met onschuldige gezondheidsklachten, maar de huisarts is ook de eerste die een ernstige ziekte kan onderkennen. Tijdige herkenning en voortvarend handelen kunnen van groot belang zijn voor de prognose van een patiënt.
Met subsidie van VWS onderzocht het NIVEL de wetenschappelijke literatuur over patiëntveiligheid in de eerstelijns gezondheidszorg. Over de situatie in Nederland bleek nauwelijks wetenschappelijke literatuur te bestaan. Internationaal zijn fouten rond het stellen van de diagnose de meest beschreven aspecten waarbij onbedoelde schade optreedt in de huisartspraktijk. De huisarts kan een ernstige situatie als te onschuldig inschatten, een diagnose missen of te laat stellen. Een andere mogelijke bron van fouten is de communicatie tussen zowel hulpverlener en patiënt als tussen hulpverleners onderling. Terugkijkend, ligt aan veel gevallen van onbedoelde schade een opeenstapeling van kleine fouten of miscommunicatie tussen hulpverleners en patiënten ten grondslag.
Schellevis: "Op grond van onderzoek in het buitenland lijken de belangrijkste risicogebieden dus het diagnostisch handelen, therapeutisch handelen (medicatie) en de communicatie te zijn. Als we willen weten hoe het er in Nederland voorstaat, moeten we onderzoek doen naar die drie risicogebieden." Het NIVEL-onderzoek is een voorstudie en discussiestuk voor een besloten conferentie over patiëntveiligheid in de eerstelijns gezondheidszorg die op 14 februari is gehouden. De veiligheid van medicatie viel buiten het onderzoek; daaraan zal bij andere gelegenheden aandacht worden besteed. De conferentie vormde de opmaat voor een conferentie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over patiëntveiligheid in de eerstelijns gezondheidszorg in juni 2008; daar zullen beroepsorganisaties hun actieplannen presenteren om de patiëntveiligheid te verbeteren." Einde bericht van het Nivel.
Commentaar SIN-NL: dit bericht bevestigt de juistheid van ons beleid om de falende informatie over medische fouten bij huisartsen als thema voor 2008 te nemen. Pijnlijk om te constateren dat het Nivel die ons goed kent er welbewust voor gekozen heeft om ons niet bij de conferentie uit te nodigen. Dit zegt alles over de werkelijke intenties: het continueren van het zgn dekmantel beleid, waar het Nivel een hoofdrol in speelt, zij het dat het hier gaat om duizenden mensenlevens. U begrijpt dat wij zo alert mogelijk onze verantwoordelijkheid zullen nemen.

Let wel: er zijn ca 8000 huisartsen in Nederland. Zij hebben ieder ca 2200 patienten in hun praktijk en krijgen per ingeschreven patient ca 55 euro van de zorgverzekeraar, ongeacht de (slechte) kwaliteit van hun handelen, dit betekent een vast inkomen van ca 100.000 euro per jaar, waar ook inkomsten ivm extra verrichtingen aan toegevoegd worden.
Klik hier svp voor het overzicht 2008 van de vergoedingen aan huisartsen voor bijzondere verrichtingen

BN / De Stem College tikt huisarts op de vingers door Paulus Smits
Dinsdag 15 januari 2008 - OUDENBOSCH - Een huisarts uit Oudenbosch krijgt van het medisch tuchtcollege een waarschuwing, omdat hij vorig voorjaar verzuimde 's nachts naar een patiënt te gaan, ondanks een dringende oproep daartoe van diens echtgenote. De arts vond dat de patiënt moest wachten op de komst van een dienstdoende collega van de huisartsenpost Etten-Leur. Maar toen die arriveerde was de patiënt al overleden.
Begin december stond de huisarts voor het medisch tuchtcollege in Eindhoven. De vraag die daar centraal stond was of een huisarts ook in een tijd waarin de diensten door huisartsenposten worden waargenomen, dag en nacht klaar moet staan voor zijn patiënten. Het niet-verschijnen in de bewuste nacht was niet het enige verwijt dat de weduwe de dokter maakte. Die zou eerder ook al te laat een belangrijke uitslag na een kankeronderzoek aan haar man hebben meegedeeld. Twee maanden later kreeg de man ernstige klachten aan het hart. Daarvoor is hij naar het ziekenhuis vervoerd, waar ze geen hartprobleem konden vaststellen. Hij kon dus weer snel naar huis. Vier dagen later kreeg hij 's nachts thuis acute problemen. Zijn vrouw belde de huisartsenpost in Etten-Leur en 1-1-2, maar ze ging ook naar de eigen dokter, die in de buurt woont. Die werd in zijn slaap wakker gebeld, maar verwees toch naar de huisartsenpost. Toen de dienstdoende arts arriveerde, was de patiënt overleden. De huisarts zei tegenover het tuchtcollege dat hij vond dat hij niet verwijtbaar had gehandeld. Al kon hij zich achteraf voor het hoofd slaan dat hij niet naar de patiënt was gegaan. Een waarschuwing is de lichtste straf die het tuchtcollege kan opleggen. Het college zegt daarmee in feite dat de arts niet goed heeft gehandeld, dat herhaling niet meer mag voorkomen, maar de arts kan zijn werk gewoon blijven doen.

Lees onderstaande artikelen in de Limburger waarin beschreven wordt dat twee huisartsen in verband met ernstige medische fouten bestraft zijn voor nalatigheid.
Lees hier het artikel in De Limburger van 4 januari 2008.
Lees hier het artikel in de Limburger van 8 januari 2008.
Lees onderstaand artikel op Mednet waarin beschreven wordt dat twee huisartsen vrijgesproken worden van nalatigheid.
Lees hier het artikel op Mednet van 14 januari 2008.
Let wel: 17% van de artsen waartegen geklaagd wordt bij de tuchtcolleges krijgt een veroordeling, varierend van de lichtste maatregel tot de zwaarste maatregel. Dit betekent dat 83% vrijuit gaat. Bovendien is het van belang op te merken dat slechts zeer weinig mensen daadwerkelijk een klacht indienen tegen artsen bij een tuchtcollege, maw artsen hebben lopen slechts minimaal het risico om veroordeeld te worden.
Dit roept ernstige vragen op.Zelfs Legemaate, jurist van de KNMG is het hiermee eens, zie pag 18 van zijn oratie uit 2006:patientveiligheid en patientenrechten.
Wij hoorden zelfs de opmerking: het bezit van de artsenbul betekent license to kill.......(bevoegdheid tot doden).
Voor meer informatie lees:
J. Legemaate Patientveiligheid en patientenrechten. Inaugurele Rede Vrije Universiteit, 2006
E. Hout. The Dutch disciplinary system for health care An empirical study. Amsterdam, Vrije Universiteit, 2006.

Lees ook, zie Slachtoffers onder Menu:
het verhaal van baby Ashana die door de ernstige nalatigheid van huisartsen vroegtijdig overleed.
De Inspectie Gezondheidszorg schreef een vernietigend rapport, maar het regionaal Tuchtcollege Eindhoven wees alle klachten af.
Op 10 januari 2008 behandelde het Centraal Medisch Tuchtcollege s ochtends de zaak tegen huisarts Bemelmans die ca 3 maanden tevoren dezelfde diagnose miste bij baby Danny.
s Middags behandelde het Centraal Medisch Tuchtcollege de zaak tegen huisartsen Ballieux, Mendel en Bemelmans wegen het niet doorverwijzen van Ashana, ondanks het feit dat ze doodziek was. Hierbij bleek dat getuige-deskundige van het CMT Prof vd Bosch, hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Nijmegen het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg niet bestudeerd had en niet bij zijn (te gunstig, commentaar SIN-NL) oordeel inzake het handelen van de drie huisartsen had betrokken.
Ter plekke heeft SIN-NL gemachtigde bij de zitting, hem als getuige-deskundige gediskwalificeerd.
Tegen huisarts Pennartz werd de klacht behandeld over het feit dat hij geen ambulance oproep om moeder Cindy met de doodzieke Ashana naar het ziekenhuis te brengen.
Hij had toen gezegd dat hij nog nooit zo'n ziek kindje had gezien en dat ze degene die 's ochtend geweigerd had om Ashana in te sturen, zijn licentie tot arts moesten intrekken. Dit weigerde hij te herhalen bij het CMT.
Een artis in het universiteitsziekenhuis te Aken, waar Ashana naar toe gestuurd was door ziekenhuis Heerlen, zei ook duidelijk dat de Hollandse artsen duidelijk te lang gewacht hadden met het doorverwijzen van Ashana.
Helaas stellen beide ziekenhuizen hun medische dossiers niet of niet volledig ter beschikking van de familie.
SBS 6 zond in Hart van Nederland een korte reportage uit van de zitting over Ashana:
10-01-2008 Hart van Nederland 22.30uur

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege 4 maart 2008 inzake huisartsen Bemelmans, Ballieux, Mendel en Pennartz in verband met het overlijden van baby Ashana op 20 maart 2008.
Op 4 maart 2008 heeft het Centraal Medisch Tuchtcollege aan huisarts Bemelmans een waarschuwing opgelegd ivm het niet consulteren van een kinderarts inzake Danny Lao, die hersenvliesontsteking bleek te hebben, zie de uitspraak.
Maar huisarts Bemelmans werd op 4 maart 2008 vrijgesproken toen hij enkele maanden daarna baby Ashana die ook hersenvliesontsteking bleek te hebben en nb overleden is, ook niet doorstuurde naar de kinderarts.
Op 20 maart 2003 overleed baby Ashana van 6 maanden aan hersenvliesontsteking.
Ook huisarts Ballieux werd geacht niet schuldig te zijn aan het overlijden van baby Ashana.
Klik hier voor de uitspraak.
De huisartsen Ballieux en Bemelmans schreven paracetamol voor en stuurden haar ondanks dagenlange hoge koorts en niet drinken niet door naar de kinderarts . Bij aankomst in het ziekenhuis Heerlen bleek Ashana een septische shock te hebben, een levensgevaarlijke conditie, die na uren van bloedvergiftiging door hersenvliesontsteking was ontstaan.
De uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege staat in schril contrast tot het oordeel van de Inspectie Gezondheidszorg IGZ van november 2003 dat de huisartsen ernstig gefaald hadden.
De IGZ oordeelde bij herhaling dat huisarts Bemelmans niet alle mogelijkheden tot onderzoek en anamnese benut had en dat hij de ernstig zieke Ashana had moeten doorsturen. De IGZ vond dat het falen van huisarts Bemelmans structureel was en vreest herhaling.
De vrees van de IGZ is terecht, want het was de tweede keer dat huisarts Bemelmans een doodziek kindje met hersenvliesontsteking niet doorstuurde naar de kinderarts.
Prof vd Bosch hoogleraar huisartsgeneeskunde te Nijmegen,getuige deskundige van het Centraal Medisch Tuchtcollege had het rapport van de Inspectie niet eens gelezen.
Het Centraal Medisch Tuchtcollege hecht blijkbaar geen enkele waarde aan het oordeel van de Inspectie Gezondheidszorg en is inconsistent.
Huisarts Mendel kreeg een waarschuwing,omdat hij de beoordeling van de zieke Ashana had overgelaten aan zijn assistente en zijn praktijkorganisatie dus niet deugde. Rond 2000 kreeg hij ook al een waarschuwing van het CTC, omdat hij een ernstig zieke patiënt weigerde te bezoeken.Hij werkt niet meer als huisarts en heeft diverse malen ontwenningskuren ivm alcohol misbruik moeten volgen.
Nogmaals: huisarts Bemelmans die enkele maanden tevoren een ander kindje met hersenvliesontsteking niet had doorgestuurd naar de kinderarts ging vrijuit.
Huisarts Bemelmans wordt de prutser van Heerlerheide genoemd.
Huisarts Ballieux, de beul van de Heerlerbaan, werd ook vrijgesproken.
Zo ook huisarts Pennartz die geen transport met life-support per ambulance regelde
De zitting was een schijnvertoning, de uitspraak draagt niet bij aan verbetering van de kwaliteit van gezondheidszorg. Er wordt niet van fouten geleerd.
Prof Mr Legemaate jurist van de artsenorganisatie KNMG constateerde omtrent zijn broodheer in 2006: de zelfregulatie van de medische sector faalt volledig.
De uitspraken van het Centraal Medisch Tuchtcollege bevestigen dit, helaas.
Het tuchtrecht is recht van, voor en door medici/ beroepsgenoten. Zolang Tuchtcolleges voor het vaststellen van de feiten uitgaan van het medisch dossier van de arts, die hiermee dus zijn eigen vrijbrief schrijft, wordt er geen recht gedaan aan de waarheidsvinding, aan de patiënt en diens nabestaanden.
Wij doen een oproep om het tuchtrecht per direct af te schafffen en te vervangen door onafhankelijke rechtspraak. Ook roepen wij op tot een onmiddellijke en volledige boycot van alle tuchtcolleges.

Overige uitspraken:
Uitspraak Dr. Mendel
Uitspraak Dr. Ballieux
Uitspraak Dr. Pennartz

Informatie: Mr Sophie Hankes