Dinsdag 9 maart 2010 SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten
Feiten & Cijfers: deel A 4 films en deel B tekst
 R.Hankes-Zwart 1919-2002 |
 L.Hankes 1919-2000 |
25 februari 1919-14 januari 2000 Hij was slachtoffer van medische fouten Zijn aandenken zij tot zegen. 13 januari 2010 is aangifte wegens moord gedaan tegen dr B.Zylicz |
Medische fouten bij Lubertus Hankes 1919-2000, film SIN-NL 2009.
|
13 november 1919-14 augustus 2002 Zij was slachtoffer van medische fouten. Haar aandenken zij tot zegen. Artsen en Centraal Medisch Tuchtcollege nalatig |
Medische fouten bij R. Hankes-Zwart 1919 - 2002, film SIN-NL 2009.
Mr Sophie Hankes slachtoffer van medische fouten, film van SIN-NL, 2009
Feiten over medische fouten, film van SIN-NL, 2009
Feiten & Cijfers: Noodsituatie slachtoffers van medische fouten.
- 1. SIN-NL is zich bewust dat 90% van behandelingen in ziekenhuizen goede resultaten heeft, maar SIN-NL is ernstig bezorgd over de zeer inadequate en respectloze wijze van omgaan door de medische sector met medische fouten en de slachtoffers.
- 2.10 % van medische handelingen in ziekenhuizen resulteert in een medische fout;
1% hiervan is een zeer ernstige medische fout, dus 1 op de 1000 patienten wordt invalide of overlijdt, NPSA/NHS 2006. - 3. In 1986 was reeds bekend dat artsen medische fouten, niet registreren, niet melden en niet onderzoeken, zie artikelen Jaap Walg in Intermediar 13 en 20 juni 1986.
- 4. Op 5 april 2006 zei N.Oudendijk, plv Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg tijdens de Sneller Beter Conferentie in het VU ziekenhuis te Amsterdam: ziekenhuizen zijn niet veilig. Tijdens deze conferentie bood SIN-NL/IEU-Alliance de Beginselverklaring aan Minister Hoogervorst aan, foto beschikbaar.
- 5. Op 21 augustus 2006 antwoordde N.Oudendijk, plv Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg op de vraag van NRC journaliste Joke Mat: zou er ter bescherming van de patient niet méér gedaan moeten worden:
" Dat is in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen.
Wij (de Inspectie) hebben er geen belang bij de helft van de ziekenhuizen te sluiten." (NRC 21/8/2006).
- 6. Bij 30.000 ziekenhuispatiënten had in 2004 schade voorkomen kunnen worden (NIVEL, 2007)
- Bij 10.000 ziekenhuispatiënten was sprake van blijvende, onbedoelde schade door ziekenhuisopname.
Bij 6.000 van hen had deze schade voorkomen kunnen worden (NIVEL, 2007) - 7. Een opname met vermijdbare schade duurt gemiddeld tien dagen langer en kost daardoor circa 5.600 euro extra (NIVEL, 2007)
- 8. Op jaarbasis kosten medische fouten de samenleving 167 miljoen euro (NIVEL, 2007). Dit wordt betaald door de verzekerden, aangezien declaraties door artsen, ongeacht de kwaliteit en het resultaat van de behandeling, aan hen betaald worden.
- 9. De Inspectie Gezondheidszorg heeft bij herhaling bevestigd dat de cijfers van het NIVEL-rapport minstens twee maal zo hoog zijn!! (Hoofdinspecteur J. Vesseur, 08/05/2007 &plv Inspecteur-Generaal N. Oudendijk, 06/09/2007)
- 10. Dr Harry Molendijk, ex-voorzitter platform patientveiligheid, heeft op 15/04/08 tijdens zijn lezing in het UMC Utrecht over vijf jaar patientveiligheid gezegd dat het aantal dodelijke slachtoffers van het NIVEL-rapport zeker drie à vier keer zo hoog is. Dit zijn dezelfde cijfers die internationaal gelden en door SIN-NL/IEU-Alliance gehanteerd worden.
- 11. Per dag overlijden circa twintig mensen en worden circa twintig mensen invalide door medische fouten in ziekenhuizen in Nederland (IEU-Alliance, Epidemiologisch overzicht, 2006)
- 12. Ruim 98 tot 99 procent van de artsen meldt medische fouten niet. 87% van de verpleegkundigen meldt medische fouten niet.(prof. René Amalberti, 14 januari 2008, Utrecht).
Aldus is er sprake van ernstige onderrapportage van medische fouten, ondanks de wettelijke plicht tot melden op basis van art 4a Kwaliteitswet. - 13 De Inspectie Gezondheidszorg weigert klachten van slachtoffers van medische fouten te onderzoeken, brief Inspectie 26/02/2007. Het betreft duizenden klachten per jaar. Deze vallen onder de Wet Openbaarheid Bestuur en zijn opvraagbaar, doch geen journalist ziet hier aanleiding toe.....
- 14. Medische fouten worden derhalve niet onderzocht, niet geregistreerd en er wordt niet aan preventie gedaan.
- 15. Over medische fouten begaan door huisartsen is niets bekend. Deze worden niet geregistreerd en niet onderzocht. Van preventie is geen sprake, Nivel 15/02/2008
Download het rapport. - 16. Huisartsen krijgen per ingeschreven patiënt 55 euro per jaar. Met een praktijk van ca. 2000 patiënten betekent dit een gegarandeerd inkomen van 110.000 euro per jaar.
- 17. Artsen geven slachtoffers en nabestaanden van medische fouten vrijwel geen eerlijke informatie en geen herstelbehandeling, ondanks hun verplichtingen op basis van de WGBO. Dit is op 7 november 2007 erkend door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging Verpleegkundigen &Verzorgenden Nederland.
- 18. Peter Holland, arts en voorzitter van de artsenorganistatie KNMG, ontkent deze erkenning..., uitspraken bij Radio 1 journaal 08/02/2008 en 12/02/2008 bij RVZ symposium.
- 19. SIN-NL/IEU-Alliance hebben het wetsvoorstel Vertel &Herstel geformuleerd, waarin eerlijkheid en openheid alsmede het geven van goede herstelbehandeling centraal staan.
Dit is gebaseerd op het Harvard-consensusrapport 2006
When things go wrong, responding to adverse events - 20. Mr. J. Legemaate, jurist van de KNMG, is van mening dat 'het document van de Harvard Hospitals zonder alteveel aanpassingen ook in de Nederlandse gezondheidszorg als leidraad voor het omgaan met het recht van de patient op informatie kan worden gebruikt',
(J. Legemaate c.s. (2007) Veilig Incident Melden. Context en randvoorwaarden Bohn, Stafleu van Loghum: Houten 2007, p. 148). - 21. Op 7 november 2007 hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) de Orde van Medisch Specialisten (OvMS) en de Vereniging Verpleegkundigden en Verzorgenden Nederland (V&VN) zich verplicht om voor 15 maart 2008 een voorstel te formuleren om de huidige en toekomstige slachtoffers van medische eerlijke informatie en herstelbehandeling te geven. Ze hebben zich tevens verplicht dit voorstel te baseren op het wetsvoorstel Vertel &Herstel.
- 22. Op 19 december 2007 heeft drs. N.C. Oudendijk, plaatsvervangend inspecteur-generaal van de Inspectie Gezondheidszorg, dit wetsvoorstel ondertekend.
- 23. Op 23 april 2008 hebben de NVZ, de OvMS en de VenVN de eerste nationale invitational conference voor slachtoffers van medische fouten georganiseerd, onder sterke druk van SIN-NL en de IEU-Alliance.
Tevens werden andere organisaties van consumenten, patienten en slachtoffers uitgenodigd die tot nu toe niet of nauwelijks de belangen van slachtoffers behartigden. Binnen vier weken volgt een nieuwe bijeenkomst om een plan van aanpak te formuleren ter verbetering van de positie van de huidige en toekomstige slachtoffers van medische fouten.
- 24. Op 24 juni 2008 is SIN-NL uit het overleg met de NVZ, OvMS en VenVN gestapt in verband met onaanvaardbare chantage ten aanzien van inhoud van onze website. Let wel deze chantage werd ondersteund door de NPCF, Nevemedis, Dimitri.nu en de CG-raad.
- 25. 10 juni 2009 publiceerde de Rekenkamer een rapport en concludeerde dat de zelfregulatie van de medische sector en het toezicht op de gezondheidszorg door de Inspectie Gezondheidszorg al jaren faalden.
Tevens concludeerde de Rekenkamer dat er onvoldoende zicht was op de risico's voor patienten in de gezondheidszorg.
- 26. Wanneer de KLM dezelfde kwaliteit zou afleveren als de Nederlandse ziekenhuizen, zou er niet gevlogen worden.
- Belangrijke artikelen en publicaties
- Rapport Rekenkamer 2009: Implementatie Kwaliteitswet Zorginstellingen Download
- Medische fouten kosten 355 miljoen euro per jaar in Nederland 20/2/2009 in NTvG Download
- Medische fouten bij bijna 65% van operaties in Nederland 20/2/2009 in NTvG Download
- Wettelijke verplichtingen op grond van de WGBO en de Kwaliteitswet zorginstellingen gelden ook voor de medische sector, toch? SIN-NL in NRC Handelsblad 31/1/2009 Download
- Medische wereld stopt missers van collega's in doofpot, SIN-NL in NRC Handelsblad 30/1/2009 Download
- Patienten in ziekenhuizen in Nederland niet veilig, NRC Handelsblad Opinie, 22/11/2008 Download
- Slachtoffers medische fouten nog steeds in de kou, John Beer (advocaat), De Telegraaf, 12/02/2008. Download
- Vraagteken bij stijging kosten van ziekenhuis met 8 mld, Frits Baltesen, NRC Handelsblad, 31/01/2008. Download
- Stand van zaken wetsvoorstel Vertel &Herstel, SIN-NL/IEU-Alliance 19/12/2007. Download
- Cijfers Medische fouten in ziekenhuizen internationaal, NPSA/NHS (2006). Download
- Epidemologisch overzicht medische fouten, IEU-Alliance (2006). Download
- Vooral de patiënt lijdt als artsen ruziën, NRC Handelsblad, 21/08/2006. Download
- Medische Missers, Jaap Walg, Intermediair 13/06/1986 &
Medische Missers/2, Jaap Walg, Intermediair 20/06/1986.
Download
Zie tevens Rapporten, Powerpoints en Publicaties.
Zwartboek “Noodsituatie medische fouten en de slachtoffers: diagnose en behandeling dringend noodzakelijk”
Mr. Sophie Hankes
Bestelinformatie
Download het Zwartboek (300kb)
Belangrijk:
* Campagne Eerlijkheid Medische Fouten Nu!
* De andere zwarte lijst
* Leidraad medische fouten
* EC 15-12-'08 patientveiligheid moet beter
* NRC 22-11-'08 Ziekenhuizen zijn niet veilig
* NTvG 20-02-'09 medische fouten:€355 miljoen per jaar
* Dr Jansen-Steur
* Campagne Eerlijkheid Medische Fouten Nu!
* De andere zwarte lijst
* Leidraad medische fouten
* EC 15-12-'08 patientveiligheid moet beter
* NRC 22-11-'08 Ziekenhuizen zijn niet veilig
* NTvG 20-02-'09 medische fouten:€355 miljoen per jaar
* Dr Jansen-Steur
Minister Klink VWS in overleg met Sophie Hankes SIN-NL 24 november 2009
plv. Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg ondertekent Vertel & Herstel
In de media
* Spits 11-01-'10 De zwarte lijst van medici
* NRC 30-01-'09 Artsen verzwijgen fouten
* NRC 31-01-'09 SIN-NL over falen Inspectie e.a.
* Avro radio 1 14-04-09 Artsen weigeren herstelbehandeling
* Eenvandaag 26-11-09
* Trouw 26-11-09
* Spits 11-01-'10 De zwarte lijst van medici
* NRC 30-01-'09 Artsen verzwijgen fouten
* NRC 31-01-'09 SIN-NL over falen Inspectie e.a.
* Avro radio 1 14-04-09 Artsen weigeren herstelbehandeling
* Eenvandaag 26-11-09
* Trouw 26-11-09
CONTROLEER
* Of een arts is ingeschreven in het BIG register
* Of een arts is ingeschreven in het BIG register
Internationaal
* www.ieu-alliance.eu EUROPA
* www.patient-safety.com USA
* Obama bepleit eerlijkheid medische fouten
* Europese Commissie: Patientveiligheid moet beter
* www.ieu-alliance.eu EUROPA
* www.patient-safety.com USA
* Obama bepleit eerlijkheid medische fouten
* Europese Commissie: Patientveiligheid moet beter
Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst op de website van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.
Toelichting SIN-NL op het algemeen belang van het vonnis inzake de zwarte lijst zie verder.
Persbericht zie Actueel 08-09-2009 zie Weblog 10-09-2009 Hoort dr Kuks (dr K. te G.) op de zwarte lijst? zie Actueel
Dr Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht,
Kuks disfunctioneert , toelichting.
Checklist medische fouten ontmaskert Kuks.
De situatie van slachtoffers van medische fouten is uitzichtloos. Artsen geven hen structureel geen informatie en geen herstelbehandeling. Dit is onacceptabel.
