Vrijdag 18 mei 2012 SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten
Meer fouten in ziekenhuizen avonds,s nachts en in weekend volgens IGZ
bron:www.igz.nl
Risico’s ziekenhuiszorg in de avond-, nacht- en weekenduren moeten beter afgedekt 21-09-2011
Ziekenhuizen moeten de risico’s voor de patiëntveiligheid in de avond-, nacht- en weekenduren beter afdekken. Dat vindt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op basis van onderzoek naar het verschil in patiëntveiligheid in ziekenhuizen tijdens kantooruren en de uren daarbuiten.
De minister van VWS vroeg de inspectie in 2008 te onderzoeken of er verschil is tussen de patiëntveiligheid in ziekenhuizen tijdens kantooruren enerzijds en de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-uren) anderzijds. Directe aanleiding daarvoor waren signalen vanuit de verloskunde dat er in het ziekenhuis buiten kantoortijden meer baby’s rond de geboorte zouden overlijden en dat dat mogelijk het gevolg zou zijn van personele onder bezetting.
Om een eventueel verschil in patiëntveiligheid aan te tonen, deed de inspectie onderzoek in drie verschillende zorgketens: herseninfarct, heupfractuur en tweedelijns bevallingen. De inspectie keek in de drie ketens naar verschillen in sterfte tijdens kantoortijden en de ANW-uren. Ook onderzocht zij of er verschil is in de factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid tijdens en buiten kantooruren.
Sterfte
Het onderzoek naar sterfte heeft geen nieuwe inzichten opgeleverd. De Nederlandse cijfers komen overeen met cijfers uit internationaal onderzoek en geven een gedifferentieerd beeld. Bij patiënten met een herseninfarct werd een verhoogde sterfte in het weekend, de nacht en in de vroege ochtend gevonden. Hierbij is echter geen rekening gehouden met de ernst van het herseninfarct. Patiënten met een heupfractuur hebben juist een verlaagde kans op sterfte als zij in de avond zijn opgenomen, verder is er geen verschil. In de verloskunde is in de avond en nacht een verhoogde perinatale sterfte te zien bij de groep zwangeren onder behandeling bij de gynaecoloog. Dat verschil is er weer niet in het weekend. Een oorzakelijk verband tussen sterfte (en calamiteiten) en tekortkomingen in de zorgverlening kon in dit onderzoek niet worden aangetoond. Om te kunnen achterhalen of dat verband er is zal meer en ander onderzoek nodig zijn.
Risico’s patiëntveiligheid
Uit het onderzoek naar de factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid en uit het calamiteitenonderzoek komt naar voren dat de risico’s in de avond-, nacht- en weekenduren voor alle acute zorg situaties feitelijk van gelijke aard zijn. De risico’s ontstaan met name als gevolg van het onvoldoende beschikbaar zijn van voldoende gekwalificeerd personeel bij piekdrukte en in situaties waarin onverwacht specifieke deskundigheid is vereist. De mate waarin geïmproviseerd kan worden met personeel om toch aan een onverwachte grotere zorgvraag te kunnen voldoen is gedurende de avond-, nacht en in het weekend veel kleiner dan tijdens kantooruren en dat vergroot het risico op onveilige situaties. Met name in de verloskunde kunnen van het ene op het andere moment acute veranderingen optreden in de situatie van moeder en kind die vragen om directe bijstelling van het behandelbeleid. Ook ervaren zorgverleners in de avond of nacht soms drempels om de dienstdoende behandelaars te bellen waardoor noodzakelijke beslissingen soms later of te laat worden genomen.
Beter afdekken
Hoewel een oorzakelijk verband tussen sterfte in de ANW-uren en de zorg in die uren niet kon worden aangetoond, heeft de inspectie tijdens het onderzoek gezien dat de risico’s in de zieken¬huiszorg tijdens de ANW-uren beter kunnen en moeten worden afgedekt. De inspectie roept daarom de gehele ziekenhuissector op zich aan dit rapport te spiegelen. Elk ziekenhuis en elke ziekenhuisafdeling moet zich de vraag stellen in hoeverre de in dit onderzoek gevonden risicofactoren daadwerkelijk aanwezig zijn en of er voldoende aan is gedaan om de patiëntveiligheid te borgen. Zo moet er onder meer tijdig extra personeel ingeroepen (kunnen) worden bij onverwachte drukte en moet een medisch specialist met specifieke deskundigheid voor een complex probleem direct beschikbaar zijn. De hoofdbehandelaar moet bovendien duidelijk vastleggen welke medische behandeling met de patiënt is overeengekomen en met wie overlegd moet worden bij complicaties.
Meer informatie
Rapport IGZ Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt21-09-2011 | PDF-document, 538 kB
Ga terug
24 november 2000 vond experimentele neurochirurgie plaats bij Mr Sophie Hankes zonder informatie en toestemming.
Hierdoor werd zij invalide. Sinds dagen krijgt zij geen eerlijke informatie en geen adequate medische behandeling.
Hierdoor werd zij invalide. Sinds dagen krijgt zij geen eerlijke informatie en geen adequate medische behandeling.
Rechter verzwijgt de feiten mbt medische fout bij S.R.Hankes.
De feiten van medische fouten door Prof Samii, dr. Tatagiba en dr. Kuks. Zie ook: www.profsamii.de en www.tatagiba.de, alsmede www.jankuks.nl en www.drkuks.com van SIN-NL.
De feiten van medische fouten door Prof Samii, dr. Tatagiba en dr. Kuks. Zie ook: www.profsamii.de en www.tatagiba.de, alsmede www.jankuks.nl en www.drkuks.com van SIN-NL.
Eerste grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks:
Kort geding 25-9-2009: dr Kuks mag op zwarte lijst SIN-NL
Tweede grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Kort geding 15-6-2011: www.drkuks.com is rechtmatig
Derde grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Kort geding 15-6-2011: Kuks mag geen dwangsom innen
Vierde grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Hoger beroep 05-7-2011: www.jankuks.nl domeinnaam is rechtmatig, ivm inhoudelijke censuur ism EVRM toch cassatie.
De doofpot van dr Kuks:
Dr. Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht. Tevens beschrijft hij slachtoffers van medische fouten als "indringers in de spreekkamer" en "besmettelijke zaken, die de mensheid schaden", MC 27-05-2009.
Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:
-Zwarte lijst SIN-NL blijft online
-Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.
Dr.J.B.M. Kuks
Dwaling bij internetpublicaties over dr Kuks, TvGR 6, 2011.
Falend neuroloog Kuks UMC Groningen heeft hulp nodig.
Commentaar op het algemeen belang van het vonnis.
Persbericht 02-09-2009 aankondiging kort geding
zie Actueel 07-09-2009 aankondiging kort geding
zie Weblog 10-09-2009 verslag zitting kort geding
Hoort dr Kuks op de zwarte lijst?
Kuks disfunctioneert
Fouten van Kuks
Checklist medische fouten ontmaskert Kuks
Tweede grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Kort geding 15-6-2011: www.drkuks.com is rechtmatig
Derde grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Kort geding 15-6-2011: Kuks mag geen dwangsom innen
Vierde grote juridische overwinning SIN-NL tegen Kuks: Hoger beroep 05-7-2011: www.jankuks.nl domeinnaam is rechtmatig, ivm inhoudelijke censuur ism EVRM toch cassatie.
De doofpot van dr Kuks:Dr. Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht. Tevens beschrijft hij slachtoffers van medische fouten als "indringers in de spreekkamer" en "besmettelijke zaken, die de mensheid schaden", MC 27-05-2009.
Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:-Zwarte lijst SIN-NL blijft online
-Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.
Dr.J.B.M. Kuks
Dwaling bij internetpublicaties over dr Kuks, TvGR 6, 2011.
Falend neuroloog Kuks UMC Groningen heeft hulp nodig.
Commentaar op het algemeen belang van het vonnis.
Persbericht 02-09-2009 aankondiging kort geding
zie Actueel 07-09-2009 aankondiging kort geding
zie Weblog 10-09-2009 verslag zitting kort geding
Hoort dr Kuks op de zwarte lijst?
Kuks disfunctioneert
Fouten van Kuks
Checklist medische fouten ontmaskert Kuks
Zwartboek “Noodsituatie medische fouten en de slachtoffers: diagnose en behandeling dringend noodzakelijk”
Mr. Sophie Hankes
Bestelinformatie
Download het Zwartboek (300kb)
Belangrijk:
* Weinstein: Residents report on adverse events and causes
* RTL 4 Rechtgezet 18 mrt 2012
* Zembla: Operatie Proefkonijn 16 mrt 2012
* Meldpunt Ombudsman-Tros Radar :falen IGZ, 16 jan. 2012
* Dwaling bij internetpublicaties over dr Kuks, TvGR 6, 2011.
* NRC 2011 Medische fout? Klagen helpt niet, publiciteit wel
* SIN-NL campagne Eerlijkheid Medische Fouten Nu!
* Resultaten Onderzoek Consumentenbond Medische Missers
* Consumentenbond tegen de doofpot medische fouten
* De andere zwarte lijst
* Leidraad medische fouten
* EC 15-12-'08 patientveiligheid moet beter
* NRC 22-11-'08 Ziekenhuizen zijn niet veilig
* NTvG 20-02-'09 medische fouten:€355 miljoen per jaar
* Rapport Leemten in de slachtofferhulp, juli 2009.
* 20-10-10 Slechte kwaliteit kankerbehandeling ziekenhuizen.
* NRC 25-10-10 Slachtofferhulp bij medische missers
* Film van SIN-NL: Slachtoffer van medische fouten.
* Film van SIN-NL: Feiten over medische fouten.
* Weinstein: Residents report on adverse events and causes
* RTL 4 Rechtgezet 18 mrt 2012
* Zembla: Operatie Proefkonijn 16 mrt 2012
* Meldpunt Ombudsman-Tros Radar :falen IGZ, 16 jan. 2012
* Dwaling bij internetpublicaties over dr Kuks, TvGR 6, 2011.
* NRC 2011 Medische fout? Klagen helpt niet, publiciteit wel
* SIN-NL campagne Eerlijkheid Medische Fouten Nu!
* Resultaten Onderzoek Consumentenbond Medische Missers
* Consumentenbond tegen de doofpot medische fouten
* De andere zwarte lijst
* Leidraad medische fouten
* EC 15-12-'08 patientveiligheid moet beter
* NRC 22-11-'08 Ziekenhuizen zijn niet veilig
* NTvG 20-02-'09 medische fouten:€355 miljoen per jaar
* Rapport Leemten in de slachtofferhulp, juli 2009.
* 20-10-10 Slechte kwaliteit kankerbehandeling ziekenhuizen.
* NRC 25-10-10 Slachtofferhulp bij medische missers
* Film van SIN-NL: Slachtoffer van medische fouten.
* Film van SIN-NL: Feiten over medische fouten.
vml. Minister Klink VWS in overleg met Sophie Hankes voorzitter SIN-NL
plv. Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg ondertekent Vertel & Herstel
D O O F P O T D O S S I E R S
* Doofpot baby Jelmer UMCG en IGZ
* Doofpot cardiochirurgen Radboudziekenhuis Nijmegen
* Doofpot gynaecologen Westfriesgasthuis Hoorn
* Doofpot dr. C.W. de Bruin Waterlandziekenhuis Purmerend
* Doofpot dr Jansen-Steur MST Enschede
* Doofpot drs M. Janssen, Janssen Kliniek Oisterwijk
* Doofpot dr J.B.M. Kuks UMC Groningen
* Doofpot dr N.M.P. Reijnen Scheeper ziekenhuis Emmen
* Doofpot dr R.Heintjes Nederland/Engeland
* Doofpot baby Jelmer UMCG en IGZ
* Doofpot cardiochirurgen Radboudziekenhuis Nijmegen
* Doofpot gynaecologen Westfriesgasthuis Hoorn
* Doofpot dr. C.W. de Bruin Waterlandziekenhuis Purmerend
* Doofpot dr Jansen-Steur MST Enschede
* Doofpot drs M. Janssen, Janssen Kliniek Oisterwijk
* Doofpot dr J.B.M. Kuks UMC Groningen
* Doofpot dr N.M.P. Reijnen Scheeper ziekenhuis Emmen
* Doofpot dr R.Heintjes Nederland/Engeland
SIN-NL in de media
* RTV Drenthe 21-02-2012: internationale zwarte lijst
* Hart van Nederland 21-02-2012: BIG register
* Ombudsman-Tros Radar 16-01-2012 :falen IGZ
* Spits 15-12-'11 Angst voor medische fouten
* Spits 11-01-'10 De zwarte lijst van medici
* NRC 30-01-'09 Artsen verzwijgen fouten
* NRC 31-01-'09 SIN-NL over falen Inspectie e.a.
* Avro radio 1 14-04-09 Artsen weigeren herstelbehandeling
* Eenvandaag 26-11-09
* Trouw 26-11-09
* RTV Drenthe 21-02-2012: internationale zwarte lijst
* Hart van Nederland 21-02-2012: BIG register
* Ombudsman-Tros Radar 16-01-2012 :falen IGZ
* Spits 15-12-'11 Angst voor medische fouten
* Spits 11-01-'10 De zwarte lijst van medici
* NRC 30-01-'09 Artsen verzwijgen fouten
* NRC 31-01-'09 SIN-NL over falen Inspectie e.a.
* Avro radio 1 14-04-09 Artsen weigeren herstelbehandeling
* Eenvandaag 26-11-09
* Trouw 26-11-09
CONTROLEER
* Nevenfuncties Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg
* Of een arts is ingeschreven in het BIG register
* Of een arts geschorst is
* Nevenfuncties Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg
* Of een arts is ingeschreven in het BIG register
* Of een arts geschorst is
Internationaal
* www.ieu-alliance.eu EUROPA
* www.patient-safety.com USA
* Obama bepleit eerlijkheid medische fouten
* Europese Commissie: Patientveiligheid moet beter
* www.ieu-alliance.eu EUROPA
* www.patient-safety.com USA
* Obama bepleit eerlijkheid medische fouten
* Europese Commissie: Patientveiligheid moet beter
De situatie van slachtoffers van medische fouten is uitzichtloos. Artsen geven hen structureel geen informatie en geen herstelbehandeling. Dit is onacceptabel.
