• Home
• Over SIN-NL
• In de media
• Actueel
• De Zwarte Lijst
• Patiënten
  • Slachtoffers
  • Patiënten- organisaties
• Feiten & Cijfers
• Publicaties
  • Literatuur
  • Rapporten
  • Powerpoints

• Adviezen
• Huisartsen
• Oplossingen
• Vertel & herstel
• Veilig melden
• Wetten
• Weblog
• Zwijgplicht

Donderdag 29 juli 2010         SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Links Archief Meldpunt Contact

Koffie met cake, een fatale medische misser, door Ingrid Roerhorst.

De titel heeft betrekking op koffie en cake tijdens de crematie plechtigheid na het overlijden van haar moeder Coby. De schrijfster begreep dat het voor anderen onwaarschijnlijk was dat Coby overleden is door een medische fout, terwijl dat voor haar dochter zo zonneklaar was.
Het boek beschrijft de zeer tragische dood van haar moeder Coby door een ernstige onnodige medische fout en de (onverwachte) vrijwel correcte afwikkeling.

In 1997 ondergaat Coby een leverpunctie. Voorafgaand had - volgens het protocol tijdig gestopt moeten worden met de twee antistollingsmiddelen die Coby gebruikte in verband met de nierdialyse en met haar hart. Door de punctie ontstond een grote bloeding in de lever. Tijdens de operatie om het gat te dichten kreeg Coby meerdere hartstilstanden, werd met meerdere keren met succes gereanimeerd en liep waarschijnlijk hersenbeschadiging op.
Op 27 oktober 1997 overleed Coby 61 jaar oud aan een hartstilstand. Coby heeft geen afscheid kunnen nemen van haar echtgenoot en kinderen en ook zij hebben geen afscheid kunnen nemen van Coby.

Ingrid Roerhorst beschrijft op indringende wijze de intense wijze waarop haar moeder Coby leefde- met grote liefde voor de zanger Charles Aznavour- en moed opbracht om borst-, bot- en baarmoederkanker te lijf te gaan. Ze geeft een duidelijk verslag over de gang van zaken in het ziekenhuis, met goede en slechte ervaringen en geeft aan dat de behandelend artsen vaak te weinig naar Coby luisterden of met haar overlegden.

Op pag 60 en 61 beschrijft Ingrid de mogelijkheden om de medische fout voor te leggen aan de klachtcommissie, de tuchtrechter of de strafrechter. Zij maakte de gang naar de klachtcommissie en beschrijft de trage, moeizame gang van zaken.
Ingrid constateert dat zij slechts een deel van het medisch dossier ontvangt en onregelmatig- heden in het medisch dossier door de zaalarts en de radioloog. Ook stelt zij vast dat drie van de vijf aangeklaagde artsen de zaken anders voorstellen dan ze in werkelijkheid hebben plaatsgevonden. Met name de zaalarts en de radioloog verdraaien de werkelijkheid over de zorg na de punctie. Ingrid acht hen verantwoordelijk voor het overlijden van Coby.
De oncoloog en de nefroloog geven tijdens een nagesprek indirect toe dat de leverpunctie op deze wijze niet had mogen plaatsvinden en dat de gebeurtenis is gemeld bij de MIP commissie. Bij de klachtcommissie brengt Ingrid naar voren dat haar moeder geen voorlichting kreeg over de risico’s. Coby’s vader, ook onder behandeling met bloedverdunners, was bijna overleden door een kleine ingreep. Ingrid vermoedt dat als de artsen Coby goed geïnformeerd hadden over de risico’s, Coby waarschijnlijk de ingreep niet ondergaan had.

De klachtencommissie geeft eind 1998 Ingrid op 25 van de 26 punten gelijk:
er was onvoldoende informatieverstrekking over de risico’s, het antistollingsmiddel had twee dagen van te voren gestopt moeten worden en de medische zorg na de leverpunctie was onvoldoende. De erkenning van de 25 klachten is uiteraard belangrijk, maar het blijkt een schrale troost. Klachten procedures zijn niet bedoeld om straffen uit te delen, de uitspraak is bedoeld als terechtwijzing aan de Raad van Bestuur.
Eind april 1999 informeert de Raad van Bestuur haar over verbeteracties.
Zowel de zaalarts als de radioloog sturen brieven met excuses en de zaal arts geeft toe dat er communicatie stoornissen waren. Om energie, frustaties en emoties te sparen, gaat Ingrid niet de strijd aan bij het medisch tuchtcollege.

Evaluatie:
Het boek is vlot en helder geschreven en beslist informatief over het reilen en zeilen in ziekenhuizen. Er komt naar voren dat eigen inzet, activiteit en assertiviteit van de patiënt van groot belang zijn. De les is: vraag aan de arts vooraf naar risico’s van de behandeling!

Opvallend in dit boek is echter de bijna perfecte gang van zaken NA de medische fout:
-er vindt een nagesprek plaats
-de medische fout wordt bij de MIP commissie gemeld
-de medische fout wordt door het ziekenhuis bij de Inspectie Gezondheidszorg gemeld
-de Inspecteur heeft positieve ervaringen met klachtenprocedures in dit ziekenhuis
-klachtcommissie geeft gelijk aan de klager op 25 van de 26 punten
-Raad van Bestuur voert verbeteracties in
-twee artsen sturen excuses per brief
-er worden geen sancties opgelegd, Ingrid zwijgt hierover
Wij kunnen U verzekeren, op basis van onze expertise en uitgebreid overleg met de medische sector dat deze bijna perfecte gang van zaken na de medisch fout zeer ongebruikelijk is.
Nagesprekken vinden zeker niet altijd plaats, en meestal niet op basis van eerlijkheid en openheid. Dit heeft de medische sector ons herhaaldelijk zelf toegegeven.

Ook blijven meldingen bij de MIP commissies vaak achterwege, en is er sprake van ernstige onderrapportage bij de Inspectie Gezondheidszorg, zo blijkt uit de Jaarberichten en verslagen van de Inspectie in 2005 en 2008 zie pag 134.
Bovendien disfunctioneren klachtencommissies zoals de Inspectie Gezondheidszorg ons september 2007 bevestigde hetgeen betekent dat veel klachten ten onrechte ongegrond verklaard worden.
Schriftelijke excuses door artsen aan nabestaanden zijn zeer zeldzaam. Ten aanzien van de verbeteracties : 50% van de medische fouten zijn herhalingsfouten, zie rapport R. Willems 2004 Hier werk je veilig of werk je niet.
Ook valt op dat Ingrid op geen enkele wijze pleit voor directe eerlijke en open informatie verschaffing aan de nabestaanden. Dit had hun leed aanzienlijk kunnen verzachten.

Wel noemt Ingrid in de epiloog dat blamefree veilig melden van incidenten door artsen, dwz zonder kans op straf, zal leiden tot meer meldingen en betere patientveiligheid.
Deze epiloog kiest voor aanpak en taalgebruik van medici, met woorden als incidenten in plaats van medische fouten, het ontbreken van een gevoel van urgentie, naast nb de titel een fatale medische misser. Waarom?

Dit boek is enerzijds een goede beschrijving van de verschrikkelijke gang van zaken leidend tot een medische fout, waardoor een intens levende vrouw van 61 jaar onnodig overlijdt, maar geeft anderzijds een onwerkelijk zeldzaam beeld van de gang van zaken NA de medische fout. Uiteraard was de “positieve” gang van zaken NA deze medische fout van groot belang voor Ingrid en haar familie en ieder positief bericht is welkom. Één zwaluw maakt nog geen zomer.
Deze zeldzame positieve procedurele afhandeling had in breder perspectief geplaatst moeten worden:meestal is er een zeer negatieve en teleurstellende afloop, in strijd met de wettelijke verplichtingen van de verantwoordelijke instanties, artsen, MIP commissie, Raad van Bestuur, klachtencommissie, Inspectie Gezondheidszorg, Openbaar Ministerie.
Verbeteracties van het ziekenhuis en excuses van de zaalarts en de radioloog doen sterk denken aan succesvolle toepassing van Vertel en Herstel, zoals SIN-NL propageert.
Het boek maakt duidelijk dat drie verbeteringen urgent en noodzakelijk zijn:
-adequate schriftelijke voorlichting aan de patient, vooraf over risico’s van medische ingrepen
-schriftelijke toestemming van de patient
-invoering van checklisten vooraf aan medische ingrepen
Tot slot: compliment aan Ingrid en dank voor het delen van haar ervaringen en inzichten.
De nagedachtenis aan Coby zij tot zegen.

Ga terug