Actueel | Medische missers en fouten|SIN-NL

Donderdag 29 juli 2010 SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Onderzoek medische fouten door huisartsen deugt niet.

Voorzover wij kunnen beoordelen kreeg dit onderzoek verricht door het Kwaliteitsinstituut van de Universiteit Nijmegen weinig media-aandacht. Dit lijkt ons terecht, want in feite gaat het om een soort reclame-boodschap uitgevoerd door het instituut dat zweeg tijdens het disfunctioneren van cardiochirurgie UMC Nijmegen, waardoor vele patienten onnodig overleden. Bovendien is het onderzoek gefinancierd door het Ministerie van VWS, dat gebaat is bij patientvriendelijke uitkomsten.

Iedereen in Nederland heeft goede maar ook slechte ervaringen bij huisartsen. Iedereen kent wel iemand waarbij sprake is geweest van een medische fout. In het sociale circuit komen huisartsen niet best uit de bus. Dit is hear say, maar vaak terecht, gezien bv de ernstige gevolgen van te laat gestelde diagnoses.
Dit onderzoek is weer verricht op basis van dossieronderzoek. Dit is een grote zwakte. Want zoals eendagsprofessor Legemaate in 2006 al schreef: artsen verzwijgen veelal hun medische fouten in hun medische dossiers uit angst voor procedures. De samenstellers van dit rapport noemen de kwaliteit van de verslaglegging over de gehele eerstelijnzorg in een aantal patientdossiers matig, ook in goed bijgehouden dossiers ontbrak vaak relevante informatie, zie pagina 9. Maar...de kwaliteit van de verslaglegging in huiartsen praktijken en huisartsposten was merendeels goed (90%).
De mening van patienten en /of slachtoffers van medische fouten werd niet gevraagd.
Groot is onze verbazing om te lezen dat in 1000 dossiers van huisartsen geen medische fouten (in het rapport aangeduid als incidenten) gevonden werden met overlijden van patienten als gevolg! Op pag. 37 staat ineens dat sommige overleden patienten buiten beeld bleven doordat van hen de dossiers waren opgeruimd..... Er werden 2 medische fouten gevonden met blijvende schade voor de patienten. Er werden 7 medische fouten gevonden met merkbare gevolgen. Zijn deze resultaten geloofwaardig??? Niet tot nauwelijks.
De geloofwaardigheid van het rapport neemt nog verder af door de constatering pag. 33 dat het merendeel der zorgveleners van mening is dag medische fouten correct worden afgehandeld. Nonsens! Ook in de eerstelijnszorg en zeker bij de huisartsen geldt het verzwijgen van medische fouten, zowel van henzelf, van collegae en van de medisch specialisten als uitgangspunt. Huisartsen zijn kleine koninkjes in hun eigen koninkrijk, individueel of als huisartsengroep. Zij dulden geen pottenkijkers en zijn daarom tegenstander van het EPD. Nooit hebben wij van slachtoffers rapportages dat hun huisarts open en eerlijk was over medische fouten, integendeel.
Grote lacune, ook in dit onderzoek in het ontbreken van meldingen door patienten/slachtoffers. Rapportages van patienten leveren beslist waardevolle informatie op, zo bleek bij onderzoek naar medische fouten in ziekenhuizen*.
Beoordeling van de dossiers vond plaats door (bijna)-vakgenoten, collegae en ervaren onderzoekers.
Als eerste aanbeveling geven de rapporteurs: communiceer aan het publiek dat de Nederlandse eerstelijnszorg veilig is.
Wij ondersteunen deze aanbeveling niet.
Immers: ook huisartsen registreren hun medische fouten niet, dwz melden deze niet of nauwelijks aan de Inspectie Gezondheidszorg, dus vindt geen gedegen onderzoek plaats en geen preventie. Ook hier geldt zeer waarschijnlijk dat 50% van de medische fouten van huisartsen herhalingsfouten zijn, (onderzoek Rein Willems 2004). Huisartsen leren dus niet van hun fouten.
En....huisartsen verzwijgen hun medische fouten aan de slachtoffers en/of nabestaanden en geven niet of nauwelijks herstelbehandeling. Dit zijn de ervaringen die wij frequent gemeld krijgen en deze komen overeen met de resultaten van het onderzoek van Prof.van Dijk, criminoloog Universiteit van Tilburg, december 2009.
Onze conclusie is: dit onderzoek deugt niet en de medische zorg door huisartsen is onvoldoende veilig.
pm het onderzoek over fouten bij huisartsen uit 1995 door M. Conradi RU Groningen.
*1.Weingart, S.N., O. Pagovich, D.Z. Sands, J.M. Li, M.D. Aronson, R.B. Davis, D.W. Bates &
R.S. Phillips. 2005. ’What can hospitalized patients tell us about adverse events? Learning
from patient-reported incidents’. Journal of General Internal Medicine 20(9):830-836.
2.Weingart, S.N., M. Toth, J. Eneman, M.D. Aronson, D.Z. Sands, A.N. Ship, R.B. Davis & R.S.
Phillip. 2004. ‘Lessons from a patient partnership intervention to prevent adverse drug
events’. International Journal for Quality in Health Care 16(6):499-507.

Ga terug

24 november 2000 vond experimentele neurochirurgie plaats bij Mr Sophie Hankes zonder informatie en toestemming.
Hierdoor werd zij invalide. Sinds dagen krijgt zij geen eerlijke informatie en geen adequate medische behandeling.

Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:
Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL

Rechter erkent het belang van de zwarte lijst op de website van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.

Toelichting SIN-NL op het algemeen belang van het vonnis inzake de zwarte lijst zie verder.
Persbericht zie Actueel 08-09-2009 zie Weblog 10-09-2009 Hoort dr Kuks (dr K. te G.) op de zwarte lijst? zie Actueel
Dr Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht,
Kuks disfunctioneert , toelichting.
Checklist medische fouten ontmaskert Kuks.

Zwartboek
“Noodsituatie medische fouten en de slachtoffers: diagnose en behandeling dringend noodzakelijk”
Mr. Sophie Hankes

Bestelinformatie
Download het Zwartboek (300kb)