• Home
• Over SIN-NL
• In de media
• Actueel
• de Zwarte Lijst
• Patiënten
  • Slachtoffers
  • Patiënten- organisaties
• Feiten & Cijfers
• Films
• Publicaties
  • Literatuur
  • Rapporten
  • Powerpoints
• S.R.Hankes

• Adviezen
• Huisartsen
• Oplossingen
• Vertel & herstel
• Veilig melden
• Wetten
• Weblog
• Foto's
• Zwijgplicht
• J.B.M. Kuks

Vrijdag 18 mei 2012         SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Links Archief Meldpunt Contact

Nivel/Emgo onderzoek (25 april 2007) roept meer vragen op, mei 2007.

Ieder slachtoffer is er één teveel.
ook na medische fouten is vermijdbare schade aan iatrogene patiënten te voorkomen.

Conform de video van Prof.G.van der Wal, Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg(www.igz.nl) en mede-onderzoeker luidt de conclusie van het onderzoek:
In 2004 vond bij 76.000 personen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen onbedoelde gezondheidsschade plaats. Worden hiermee medische fouten bedoeld???
Bij 30.000 personen was deze schade vermijdbaar.
Bij 6.000 personen was sprake van vermijdbare blijvende schade.
Ca 1500 tot 2000 personen zijn onnodig overleden.
Dit zijn ca 2 x zoveel doden als in het verkeer.

In eerste instantie is de openheid der artsen en ziekenhuizen van dit onderzoek te prijzen.
Edoch in tweede instantie blijkt dat dit onderzoek op bepaalde gebieden verbetering behoeft.
-Wij memoreerden reeds dat het onderzoek geïniteerd is door de Orde van Medisch Specialisten en uitgevoerd is door 2 medische onderzoeksinstituten, te weten het Nivel en het Emgo verbonden aan het VU Medisch Centrum. Het betreft hier aldus zelf-onderzoek, hetgeen per definitie niet onafhankelijk is.
-Bevreemding wekt het feit dat een hoofdonderzoeker Prof. G. van der Wal ook de functie van Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg bekleedt. Hier is duidelijk sprake van een dubbelrol en belangenverstrengeling.
-Bij dit onderzoek blijkt geen medisch ethische commissie betrokken te zijn.
-Het betreft hier een retrospectief onderzoek, dwz de waarden en definities van de te onderzoeken onderwerpen zijn niet van te voren vastgesteld. Dit impliceert een gebrek aan eenduidigheid, bv het maakt verschil of bloeddrukmeting liggend of zittend en na een half uur rust wordt geregistreerd. Bij prospectief onderzoek worden de waarden en definities van te voren duidelijk vastgesteld. Hierdoor is deze vorm van onderzoek meer betrouwbaar.
-het onderzoek is verricht door 2 specialisten per casus, dus er is sprake van een beperkte beoordeling. In andere onderzoeken vond beoordeling door 3 specialisten plaats met een achterban van 10 personen.
-het onderzoek betreft uitsluitend de beoordeling van patiënten door internisten, chirurgen, neurologen en kinderartsen.
-de beoordeling vond plaats op basis van bestudering van medische dossiers. De Orde van Medisch Specialisten en de IGZ en de onderzoekers gaven zelf toe dat medisch dossiers vaak onvolledig zijn.Bij dit onderzoek constateerde men dat 76% der dossiers inadequaat was.
Medische fouten worden vaak verzwegen, gaf ook jurist Legemaate in zijn oratie(2006) toe.
Rapportages van patiënten zijn buiten beschouwing gelaten.
-vaak verkiezen terminale zieke patiënten thuis te sterven, deze zijn niet bij het onderzoek betrokken.
-het onderzoek betreft onbedoelde schade. Bewust toegebrachte schade door het nalaten van adequate vervolgdiagnostiek en behandeling zoals bij slachtoffers van medische fouten-erkend door Karl-Heinz Florenz 2006 voorzitter Commissie Gezondheidszorg, Voedselbescherming en Milieu van het Europees Parlement is niet bij het onderzoek betrokken. Let wel: we kennen diverse vermijdbare langdurige ziekenhuisopnames van bv zes maanden in het VU medisch centrum, zonder diagnostiek en behandeling!

Hoofdinspecteur patiëntveiligheid IGZ dr Jan Vesseur zei 8 mei 2007 op het congres van de NVKZ en het CBO dat de cijfers van het Nivel/Emgo rapport niet correct zijn en minstens verdubbeld moeten worden. Let wel: hij zei dit geheel uit zichzelf, zonder dat iemand hem hierover een vraag stelde.

Conclusie SIN-NL Het Nivel/Emgo onderzoek is niet volledig, niet onafhankelijk en niet methodologisch verantwoord geschied. Onafhankelijk, volledig en methodologisch verantwoord onderzoek naar vermijdbare schade in ziekenhuizen dient urgent te geschieden, zo ook naar vermijdbare schade bij huisartsgeneeskunde, verpleeghuiszorg, verzekerings-geneeskunde alsmede de geestelijke gezondheidszorg.

Ga terug