Actueel | Medische missers en fouten|SIN-NL

Donderdag 29 juli 2010 SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Kloof tussen zorgverleners en patiënten bij CBO congres over patientveiligheid.

Congres 10 november 2009.

Vandaag bezochten we een congres over de positie van Nederland in Europa inzake patientveiligheid, georganiseerd door het CBO Kwaliteitsinstituut der medisch specialisten. Wederom heeft het ons nieuwe kennis en inzichten geleverd. Uiteraard hebben wij diverse malen onze expertise ingebracht.
Wij woonden lezingen bij van Mw Dr. C.Wagner van het Nivel instituut en van Mw B.Heemskerk, Orde Medisch Specialisten. Zij leverden vrijwel geen nieuwe informatie.
Mw Wagner stelde terecht de vraag: hoe is het mogelijk dat in Nederland enerzijds meer ziekenhuizen geaccrediteerd zijn en anderszijds zijn er nog enkele problemen ( meer schandalen zoals Twente), hoe kunnen we het kwaliteitsprobleem oplossen? Uit de zaal kwamen enkele vage antwoorden. Vervolgens presenteerde wij het simpele antwoord dat door de voorzitter van het CBO, Dr. Gert Siemons, helaas afwezig, op 10 sept. 2009 tijdens een uitzending van BNR nieuwsradio werd gegeven: schaf de zelf opgelegde interne zwijgplicht van artsen af. Met andere woorden: wees open, registreer, onderzoek medische fouten en doe aan preventie, alsmede wees open naar het slachtoffer van de medische fout.
SIN-NL bepleit gelijk bekend, invoering van “Vertel en Herstel”: dit is een win-win situatie voor het slachtoffer en voor het leerproces.
Mw Heemskerk gaf oa een kort overzicht over het VeiligheidsManagement Systeem waarvan Veilig Melden (anoniem melden door artsen) onderdeel is. Hoewel invoering per 1.1.2009 verplicht was, bleek deze datum niet haalbaar en is thans 1.1.2012 als startdatum vastgesteld.
SIN-NL wees de aanwezigen erop dat melden van ernstige medische fouten met invaliditeit of dood als gevolg, reeds wettelijk verplicht is (art 4a Kwaliteitswet Zorginstellingen) doch dat 98% der artsen niet hieraan voldoet.
Mw Heemskerk gaf aan dat één van de uitdagingen voor zorgverleners was het scheppen cq verbeteren van “de fun factor”!!! Zeer pijnlijk Mw Heemskerk. U beseft blijkbaar niet dat het in de gezondheidszorg gaat om ziekte en sterven.
Hierna werd gediscussieerd over oa transparantie, standaardisatie, invloed van patientveiligheidsprojecten op patiënten.
Helaas bleek er wederom een gigantische kloof te zijn tussen zorgverleners en patiënten.
Er werd gereageerd vanuit de eigen luxueuze positie als gezonde beslisser die deel uitmaakt van een machtige organisatie. Aan onze tafel werd zeer ontkennend en defensief gereageerd op de informatie die wij inbrachten omtrent hoeveelheid van medische fouten en de gevolgen, te weten verzwijgen en weigeren van verlenen van adequate medische hulp.
De dagvoorzitter Jan Swinkels, psychiater AMC, lid van de Raad van Bestuur van het CBO.
gaf aan dat het nodig is dat opleidingen apert ongeschikte geneeskunde studenten moeten verwijderen uit de opleiding. Hij rekende voor dat 40 ongeschikte studenten over 10 jaar gerekend: 400 slechte artsen de gezondheidszorg ingestuurd worden. Hij benadrukte het belang van menselijkheid in de zorg in plaats van het laten prevaleren van eigenbelang.
Swinkels gaf diverse malen blijk van goed inzicht in de problematiek van patiëntveiligheid. Hij refereerde aan een deskundige uit Engeland die na jaren onderzoek tot de conclusie was gekomen dat blaming en shaming het enige effectieve middel was om de kwaliteit van gezondheidszorg te verbeteren! Swinkels kwalificeerde na afloop onze bijdrage als zinnig.
Overigens ontbreekt bij de zorgverleners ieder gevoel van urgentie alsmede ernst van de situatie van medische fouten. Dit is buitengewoon schokkend te meer omdat gebreken in patiëntveiligheid toch al enkele jaren vaker in de media naar voren worden gebracht.
SIN-NL was de enige patientenorganisatie die deelnam aan deze conferentie.

Ga terug

24 november 2000 vond experimentele neurochirurgie plaats bij Mr Sophie Hankes zonder informatie en toestemming.
Hierdoor werd zij invalide. Sinds dagen krijgt zij geen eerlijke informatie en geen adequate medische behandeling.

Uitspraak kort geding 25-09-09 Rechtbank Groningen:
Neuroloog J.B.M. Kuks blijft op de zwarte lijst van SIN-NL

Rechter erkent het belang van de zwarte lijst op de website van SIN-NL, omdat deze er in zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt omgegaan.

Toelichting SIN-NL op het algemeen belang van het vonnis inzake de zwarte lijst zie verder.
Persbericht zie Actueel 08-09-2009 zie Weblog 10-09-2009 Hoort dr Kuks (dr K. te G.) op de zwarte lijst? zie Actueel
Dr Kuks schendt zijn wettelijke zorgplicht,
Kuks disfunctioneert , toelichting.
Checklist medische fouten ontmaskert Kuks.

Zwartboek
“Noodsituatie medische fouten en de slachtoffers: diagnose en behandeling dringend noodzakelijk”
Mr. Sophie Hankes

Bestelinformatie
Download het Zwartboek (300kb)