• Home
• Over SIN-NL
• In de media
• Actueel
• De Zwarte Lijst
• Patiënten
  • Slachtoffers
  • Patiënten- organisaties
• Feiten & Cijfers
• Publicaties
  • Literatuur
  • Rapporten
  • Powerpoints

• Adviezen
• Huisartsen
• Oplossingen
• Vertel & herstel
• Veilig melden
• Wetten
• Weblog
• Zwijgplicht

Donderdag 29 juli 2010         SIN-NL risicoanalyse en management ten bate van slachtoffers van medische fouten

Links Archief Meldpunt Contact

Handleiding na de medische fout betreft toekomstige slachtoffers en niet de huidige slachtoffers!

Op 30 juni 2009 organiseerde dr. Harry Molendijk te Zwolle een bijeenkomst met lezingen ter gelegenheid van de publicatie: Als het misgaat. Over openheid na een incident . Deze handleiding na medische fouten. is een mooi initiatief, maar betreft uitsluitend toekomstige slachtoffers van medische fouten en niet de huidige slachtoffers.
Artsen stoppen tot op heden hun medische fouten veelal in de doofpot. Molendijk en de KNMG die het boekje in ontvangst nam, hebben tevens verantwoordelijkheid naar de huidige slachtoffers van medische fouten.

In 2006 formuleerde SIN-NL, organisatie voor slachtoffers van medische fouten en nabestaanden, hiertoe het wetsvoorstel Vertel en Herstel, op basis van het Harvard-rapport "When Things Go Wrong; responding to adverse events".

Vanaf 2006 voerde SIN-NL gesprekken met Molendijk en de KNMG. Achtergrondinformatie:
1. Molendijk is oud-voorzitter van het platform patiëntveiligheid en heeft 421.000 euro besteed aan conferenties over patiëntveiligheid. Subsidiegever ZonMw heeft bij gebrek aan succes het platform opgeheven.
2. Molendijk noemt het verzwijgen door artsen van medische fouten “cultuur”. Artsen schenden echter hun verplichtingen op basis van de Kwaliteitswet en de Wet Geneeskundige Behandelings-overeenkomst, zo stelt Mr Legemaate jurist van de KNMG in zijn oratie uit 2006.
3. Molendijk werkt mee aan het weigeren van toegang tot gezondheidszorg aan slachtoffers van medische fouten. Artsen geven hen geen eerlijke informatie en geen herstelbehandeling. Dit is herhaaldelijk toegegeven door de Orde van Medisch Specialisten, zijn beroepsorganisatie en onderdeel van de KNMG.
4. Uit ervaring is ons bekend dat slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden met websites, geen schijn van kans hebben op adequate medische hulp, ook niet bij Molendijk. De bekende crimineel Willem Holleeder heeft wel toegang tot goede medische zorg.
SIN-NL waardeert het initiatief maar roept de KNMG op om dringend hulp te verschaffen aan de huidige slachtoffers van medische fouten, conform de morele, professionele en wettelijke zorgplicht van artsen. Zie oa:
A. KNMG richtlijn 2007 Samenvatting:
Het is belangrijk dat artsen bereid zijn van incidenten, fouten en klachten te leren.
Van artsen mag het volgende worden verwacht:
1. De arts meldt incidenten op de wijze die binnen zijn/haar instelling of
samenwerkingsverband gebruikelijk is.
2. De arts bespreekt fouten en complicaties uit zichzelf met de patiënt en is
daarover open en eerlijk.
3. De arts bevordert een klimaat waarin patiënten zich vrij voelen klachten te
uiten en gaat op een zorgvuldige wijze met klachten om.
4. De arts neemt deel aan regelmatige evaluatiegesprekken over zijn/haar
individueel functioneren.
5. De arts die bemerkt dat een collega schade of risico’s voor patiënten
veroorzaakt, onderneemt stappen om dit probleem te verhelpen.
B. Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en
C. Handboek Gezondheidsrecht Deel I Rechten van mensen in de gezondheidszorg, 5e druk, Leenen, H.J.J., Gevers, J.K.M., Legemaate, J.2007 Bohn Stafleu van Loghum Houten pp 196-198.
SIN-NL bood het Zwartboek Noodsituatie Slachtoffers van medische fouten aan Dr. Nieuwenhuizen Kruseman, voorzitter van de KNMG aan met een dringend verzoek om op korte termijn overleg te starten over de verbetering van de positie van slachtoffers van medische fouten en nabestaanden.

Bijeenkomst Isala kliniek te Zwolle met betrekking tot presentatie "Als het misgaat - over openheid na een incident" Zwolle, 30 juni 2009. SIN-NL biedt zwartboek aan voorzitter van de KNMG aan.

V.l.n.r.: Marjan Kaljouw (VenVN), Sophie Ouboter (NPCF), Jan Vesseur (IGZ),
Arie Nieuwenhuijzen Kruseman (KNMG), J.Damen (UMC Radboud).
Allen ondersteunen -in woord- openheid naar toekomstige slachtoffers van medische fouten.
Allen weigeren daadwerkelijke hulp aan huidige slachtoffers van medische fouten.

De bijeenkomst werd geopend met een filmpje over de ervaringen van een zorgmanager over positieve ervaringen inzake openheid mbt een medische fout. Vervolgens kwam hartspecialist Johan Damen aan het woord. Hij gaf een presentatie over onderzoek dat hij had gedaan naar de hartafdeling van het Radboudziekenhuis in Nijmegen.
Damen schrok in 2005 van opmerkelijk hoge stefte-cijfers bij cardiochirurgie. Hij verwonderde zich erover dat niemand van de betrokken professionals hier iets aan deed, noch dat het hen iets deed. Damen stuurde een email rond met het bericht: “Als ik zelf iets aan mijn hart zou hebben, zou ik geen operatie in dit ziekenhuis laten doen”.
Dit leidde tot de Radboud-affaire: sluiten van de afdeling cardiochirurgie en aanmerkelijke verbeteringen in de kwaliteit van zorg dus lagere sterfte-cijfers. Damen vroeg zelfs of ieder ziekenhuis een Radboud-affaire nodig had om tot verbetering te komen.
Officieel zijn er afspraken over medische fouten gemaakt bij het KNMG waar onder andere openheid en het stappen ondernemen na fouten zijn afgesproken. Ook is de plicht tot rapportage en correctie van falen van andere artsen opgenomen. Toch zijn kwaliteit en veiligheid niet vanzelfsprekend in de zorg. Er heerst een tendens in de zorg dat men een hekel heeft aan dokters die zeggen dat er fouten worden gemaakt.

Damen vroeg zich af hoe fouten ontstaan in de zorg. Het kernwoord hierbij is zijns insziens systeemproblemen. Hieronder vallen onder andere teamwork en hoe kennis en kunde moeten worden ingevuld. Ook komen falend leiderschap, attitude en cultuurproblemen en het naar de ander wijzen bij schuldvraag naar voren. Dit zijn uiteraard geen omstandigheden waarin goede zorg kan worden geleverd.

Vervolgens vroeg Damen zich af welke lessen geleerd kunnen worden. De belangrijkste zijn eerlijkheid en het niet ontkennen van gemaakte fouten. Er moet bijvoorbeeld niet langer worden ontkend dat er vermijdbare sterfte is. Van groot belang is het aanbieden van eerlijke informatie en (gemeende) excuses. Hierbij moet worden opgemerkt dat excuses niet gelijk staat aan fouterkenning. Maar uit onderzoek is gebleken dat excuses niet per se leiden tot schadeclaims; integendeel!

Welke problemen bestaan er bij het bestuur en toezicht in de zorg? Er is volgens Damen onvoldoende betrokkenheid; de Raden van Bestuur en Toezicht maken hun verantwoordelijkheden niet waar; en er wordt niet goed gekeken naar de uitkomsten van wat zij doen. Damen stelt dat na het openbaar maken van de resultaten van zijn onderzoek weinig is verbeterd. Dezelfde soort problemen traden dan ook snel weer op.

Hoe kan er nu wel structurele verbetering plaatsvinden? Damen vindt dat dit begint bij attitude en cultuur in de zorg. Er moet een lerende organisatie komen met een veiligheidsstrategie; open communicatie; proactief risicomanagement; etc. Hiermee sluit Damen zijn presentatie af.

Vervolgens was er aandacht voor een positief verhaal uit de praktijk. Hierbij deden de ouders van Sander hun verhaal over hun zoontje, van wie het vingertopje per ongeluk af was afgeknipt in het ziekenhuis. Volgens de ouders was het ziekenhuis heel open over hun gemaakte fout. Door deze openheid konden de ouders het incident beter begrijpen. Zij vonden het erg belangrijk op zo’n moment eerlijke informatie te krijgen en goed opgevangen te worden en dat dit ook gebeurde heeft hen veel geholpen.

Hierna werd het boekje "Als het misgaat - over openheid na een incident’ aangeboden aan onder andere de voorzitter van de KNMG, de heer Arie Nieuwenhuijzen Kruseman. Hij en anderen aan wie het boekje werd aangeboden zeiden onder andere het boekje "verplicht te [willen] stellen in de opleiding”, “de inspectie zal het aanbevelen”, en “positieve initiatieven [als deze te] stimuleren”.

Vervolgens was er voor mensen in de zaal de mogelijkheid om vragen te stellen of opmerkingen te maken. Nadat iemand uit de zaal graag wilde dat er betere communicatie zou komen met de maatschappen bood mevrouw Sophie Hankes namens SIN-NL haar 'zwartboek' aan de voorzitter van de KNMG aan. Hierbij merkte zij op dat de huidige slachtoffers van medische fouten tot op heden geen eerlijke informatie en herstelbehandeling krijgen en hun opvang volstrekt onvoldoende is. De ernst van deze zaak versterkte zij door haar hartenkreet: “In Godsnaam help ons! Doe alstublieft uw plicht!”


Aanbieding Zwartboek door Sophie Hankes aan de voorzitter van de KNMG.

Andere vragen en opmerkingen uit de zaal waren onder andere wat er gebeurt na bijna-fouten. Wordt daar ook van geleerd? Als antwoord kwam naar voren dat de visie is om alles, en dus ook bijna-fouten, altijd te melden. Mw Kaljouw voorzitter van de Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland stelde dat men nog altijd onvoldoende in staat is om over de impact van fouten, op zowel pleger als slachtoffer, te communiceren.
Dr Jan Vesseur van de Inspectie Gezondheidszorg gaf aan dat de Inspectie empathisch en betrokken met de slachtoffers van medische fouten communiceerde. Sophie Hankes bestreed dit met diverse gegevens uit contacten met de Inspectie Gezondheidszorg die erkend had te weten dat artsen na medische fouten geen eerlijke informatie en herstelbehandeling geven maar het niet nodig vond om hier onderzoek naar te doen.
Ten slotte merkte een verpleegkundige in de zaal op dat er vroeger inderdaad totaal niet werd gepraat over medische fouten, maar dat hij wel steeds meer merkte dat er beter wordt gecommuniceerd over (bijna)fouten.
Hierna was de bijeenkomst afgelopen en kregen de aanwezigen bij het verlaten van de zaal het boekje aangeboden.

Ga terug