IGZ: gemiste diagnose leukemie en gebrekkig medisch dossier bij Georgisch meisje Renata

Inspecties uiten kritiek op zorgverleners Georgisch meisje

De zorgverlening aan het ernstig zieke Georgische meisje Renata, dat in november 2012 naar Polen werd teruggestuurd, had beter gekund. De verslaglegging door betrokken partijen was onzorgvuldig en onvolledig en er was sprake van gebrekkige uitwisseling van medische gegevens. Dat concludeert de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg na nieuw onderzoek.

Renata kwam in juni 2012 met haar familie vanuit Polen naar Nederland. Nederland stuurde de familie terug, omdat volgens Europese verdragen het land waar asielzoekers zich als eerste melden, verantwoordelijk is voor de beoordeling van het asielverzoek. Het zesjarige meisje bleek bij aankomst in Polen acute leukemie te hebben, waaraan zij op 17 oktober 2014 overleed.
De ziekte was in Nederland niet vastgesteld.

Klacht

De Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg deden in 2013 onderzoek naar de zaak en concludeerden toen dat de zorgverleners niet nalatig zijn geweest of verwijtbaar hebben gehandeld. De ouders van Renata – die niet waren gehoord door de onderzoekscommissie – dienden een klacht in tegen IGZ, waarna de inspecties besloten aanvullend onderzoek te doen.

In het nieuwe rapport zijn de inspecties kritischer over de zorgverleners rondom Renata. Met name met betrekking tot de verslaglegging en overdracht van de medische gegevens zijn instanties gebrekkig geweest, aldus de onderzoekers.

Kwetsbaar

Verder concluderen de inspecties dat de organisatie van de huisartsenzorg aan asielzoekers door het Gezondheidscentrum Asielzoekers in 2012 kwetsbaar was. Zo was er bijna alleen schriftelijk overleg tussen de praktijkverpleegkundigen en huisartsen en waren er geen of onduidelijke werkafspraken over verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen de huisartsen, praktijkverpleegkundigen en praktijkassistenten.

De ouders van Renata valt volgens de inspecties geen nalatig handelen te verwijten. In het rapport van 2013 stond dat het handelen van de ouders van Renata een rol speelde bij de vertraging in het stellen van een diagnose. Uit het nieuwe onderzoek komen de inspecties hierop terug.
—————-

bron: www.igz.nl

Nader onderzoek naar de zorgverlening aan Renata

Nieuwsbericht | 18-04-2017

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie (inspecties) hebben aanvullend onderzoek gedaan naar de zorgverlening aan Renata. Uit dit onderzoek blijkt onder meer dat de zorgverlening beter had gekund.

Aanleiding voor het onderzoek

Eind 2012 werd de zesjarige Renata (van Georgische afkomst), met haar familie uitgezet naar Polen op grond van de EU-Dublin-verordening. Enkele dagen na de uitzetting bleek in Polen dat zij aan acute leukemie leed. Daar startte men direct met de behandeling van deze ziekte. Tijdens het verblijf van Renata in Nederland in 2012 is deze ziekte niet vastgesteld. Op 17 oktober 2014 overleed Renata in Nederland.

Onderzoek in 2013

Op verzoek van de inspecties gaven in 2013 de directies van het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A) en van het detentiecentrum (DC) Rotterdam een onafhankelijke onderzoekscommissie de opdracht om de zorg aan Renata te onderzoeken. De inspecties deelden toen de conclusies van de onderzoekscommissie.

De ouders zijn in 2013 niet gehoord door deze onderzoekscommissie. De ouders konden zich niet vinden in de conclusies van dit onderzoek. In 2014 diende het gezin A. een klacht in bij de IGZ. Naar aanleiding hiervan is er een gesprek geweest tussen de ouders van Renata, hun advocaat en de IGZ. De inspecties besloten, op basis van het gesprek met de ouders van Renata, een aanvullend onderzoek in te stellen naar de zorgverlening aan Renata gedurende haar eerdere verblijf in Nederland.

Belangrijkste conclusies

De inspecties komen op basis van hun aanvullend onderzoek tot de volgende conclusies:

  • Er valt de ouders geen nalatig handelen te verwijten. In het rapport van 2013 stond dat het handelen van de ouders van Renata een rol speelde bij de vertraging in het stellen van een diagnose. Uit het onderzoek van de inspecties blijkt dit niet.
  • De organisatie van de huisartsenzorg aan asielzoekers door het GCA te Baexem was in 2012 kwetsbaar. Zo was er bijna alleen schriftelijk overleg tussen de praktijkverpleegkundigen en huisartsen. Ook waren er geen of onduidelijke werkafspraken over verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen de huisartsen, praktijkverpleegkundigen en praktijkassistenten.
  • De verslaglegging en dossiers van betrokken partijen waren op onderdelen onzorgvuldig en niet volledig.
  • De overdracht van medische en overige informatie bij overplaatsing van het asielzoekerscentrumnaar het DC Rotterdam schoot ernstig tekort.
  • Er zijn geen verwijtbare tekortkomingen in het individueel medisch handelen van zorgverleners geconstateerd.

Vervolg

Sinds 2012 zijn in de asielketen diverse maatregelen doorgevoerd om de zorg aan asielzoekers te verbeteren. De inspecties vinden het belangrijk dat de ingezette verbetertrajecten worden voortgezet. En dat de betrokken instellingen zich inzetten op naleving hiervan. De inspecties zien hier op toe. Daarnaast zullen de inspecties in 2017 een vervolgonderzoek voorbereiden. In dit onderzoek gaan de inspecties na wat het effect is van de verbetermaatregelen op het gebied van informatieoverdracht in de vreemdelingenketen.

De inspecties kijken inmiddels kritischer naar hoe door derden uitgevoerde onderzoeksrapporten tot stand komen. En of familieleden en/of nabestaanden daarbij betrokken worden.

Meer informatie

  • Nader onderzoek naar de zorgverlening aan Renata A18-04-2017 | PDF-document, 369 kB
    • er onderzoek naar de zorgverlening aan Renata A.

      In dit rapport beschrijven de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie de uitkomsten van hun…

      Rapport | 18-04-2017

    • Reactie staatssecretaris op ‘Nader onderzoek naar de zorgverlening aan Renata A.’

      Met deze brief informeer ik uw Kamer, op uw verzoek, over het nadere onderzoek naar de zorgverlening aan Renata A. In november…

      Beleidsnota | 18-04-2017

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone