Ian Leistikow IGJ over medicatiefout, individuele en “systeem” verantwoordelijkheid

“In het medisch contact (04-2018) wordt een tuchtzaak beschreven waarbij medicatieverwisseling een rol speelt o.a. doordat er geen dubbelcheck plaatsvindt. Het verhaal lijkt op het adrenaline-incident uit jouw boek ‘Voorkomen is beter dan genezen’.

De anesthesioloog krijgt een berisping. Andere factoren als het onjuist bijvullen van de spinaalkar en het wijzigen van de verpakking van bupivacaine en van de lay-out van het etiket van tranexaminezuur waardoor deze meer op elkaar zijn gaan lijken wordt buiten beschouwing gelaten.Het voelt voor mij als of alleen degene die “aan de sharp end staat” wordt gestraft.

Hoe kijk jij daar tegenaan?”

Omdat ik vaker vragen krijg over dit soort situaties, die raken aan ‘Just Culture’ en de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, wil ik mijn reactie graag breder delen:

“Dank voor jouw bericht. Ik begrijp goed dat de casus vragen bij je oproept. Net zoals in de heparine-adrenaline casus uit mijn boek, waren er verschillende systeemfactoren die bijgedragen hebben aan de calamiteit die in MC beschreven stond. Echter, in de bupivacaine/tranexaminezuur casus speelden er ook individuele keuzes die aan de calamiteit hebben bijgedragen.

Ten eerste was de dubbelcheck al geruime tijd verplicht. De betrokken anesthesiologen hebben er voor gekozen om zich structureel niet te houden aan de richtlijn hiervoor. Het was dus geen eenmalig incident, maar een structurele tekortkoming waar de anesthesiologen voor verantwoordelijk waren.

Ten tweede is twee dagen achter elkaar dezelfde fout gemaakt, beide keren met ernstige consequenties voor de patiënten. De betrokken anesthesiologen hebben hun werkwijze niet aangepast na de eerste calamiteit. Zij hebben dus zelfs nadat hun onacceptabele werkwijze ernstige gevolgen had, geen lerend vermogen getoond.

De door jouw genoemde systeemoorzaken zijn bekend bij de beroepsgroep en juist de reden van de beroepsgroep om een dubbelcheck bij medicatie toediening verplicht te stellen. In deze casus was de foutieve vervanging van medicatie op de anesthesiekar de verantwoordelijkheid van de anesthesiemedewerker. Deze is niet BIG geregistreerd en valt dus niet onder het tuchtrecht. De IGJ vond het te ver gaan om hiervoor een strafzaak te beginnen en heeft het voor deze persoon gelaten bij een ernstige reprimande. De anesthesiologen hadden ervoor gekozen om onacceptabel gedrag te accepteren en de IGJ heeft hen hiervoor er verantwoording geroepen. Dit was nooit gebeurd als zij elkaar eerder hadden aangesproken, of als zij zich hadden laten corrigeren door andere zorgverleners. Ik hoop dat dit antwoord geeft op jouw vraag.

Ik vind het vreselijk dat de werkwijze van deze anesthesiologen pas bespreekbaar werd na een calamiteit. Als zij zichzelf eerder hadden gecorrigeerd was twee patiënten ernstig leed bespaard gebleven, en waren de artsen niet voor de tuchtrechter gedaagd.”

Het blijft wel een lastige puzzel om ‘het systeem’ en ‘individuele verantwoordelijkheid’ in de juiste balans te houden. Ik ben zeer benieuwd naar jouw mening hierover.