FTM: Van patiënt tot proefkonijn: hoe een inferieur medisch product -absorbeerbare stent- de markt bijna veroverde

Jaarlijks worden in Nederland met groot succes bijna 40.000 mensen gedotterd; bijna allemaal krijgen ze meteen een stent geïmplanteerd, om hun kransslagader voortaan goed open te houden en een hartinfarct te vermijden. Al ruim veertig jaar wordt daarvoor een metalen buisje gebruikt. Maar in 2012 kwam in Europa een biologisch afbreekbare stent op de markt: de Absorb, van de Amerikaanse fabrikant Abbott. Het nieuwe implantaat werd agressief gemarket en veel ziekenhuizen pasten de Absorb bij hun patiënten toe. Soms waren ze zelfs proefkonijn.

In mei 2016 komt Robert – hij is dan 54 – tijdens een fietstocht ten val. In de maanden daarna heeft hij last van kortademigheid die gaandeweg erger wordt, totdat hij al bij de kleinste inspanning een drukkend gevoel aan zijn hals krijgt. Eind september gaat hij naar de huisarts, die een hartfilmpje maakt. Roberts hoge bloeddruk is zorgwekkend; hij wordt direct in het streekziekenhuis opgenomen. Daar constateert de cardioloog een mogelijke vernauwing in de kransslagaders. Robert moet worden gedotterd; mogelijk krijgt hij een stent, een dun oprekbaar buisje in de slagader, om het bloedvat goed open te houden en een hartinfarct te voorkomen.

Een paar dagen later, op 30 september 2016, ligt hij op de operatietafel. Medewerkers in stralingsschorten treffen de laatste voorbereidingen. De cardiochirurg brengt via een ader een katheter in, een dun slangetje, en leidt dat door de bloedbaan naar de kransslagaders. Dan spuit hij contrastvloeistof in de kransslagader; op het röntgenapparaat wordt de vernauwing zichtbaar. De chirurg meldt Robert: ‘Ik ga bij u een oplosbare stent plaatsen.’

Een oplosbare stent? Dat hoort Robert voor het eerst. Ook de medewerkers keken verrast op, herinnert hij zich. ‘Het was kennelijk geen routinehandeling. Maar op zo’n moment ga je geen discussie aan. Ik vertrouwde op de keuze van de arts.’ De stent wordt ingebracht; de chirurg controleert daarna zijn werk. ‘De stent zit goed. Ingreep geslaagd,’ laat hij weten.

Robert voelde zich na de ingreep beter en mocht daags erna naar huis. Maar twee dagen na de ingreep, op 2 oktober 2016, gaat het mis. ‘Een beklemmend gevoel overviel me. Het zweet stond op mijn voorhoofd en ik kreeg een akelig drukkend gevoel rond mijn borst. Ik nam het pilletje dat bedoeld was voor noodgevallen, maar dat hielp niet. Mijn vriendin belde 112 en met vliegende vaart werd ik naar het Maastricht UMC gebracht. Ik was bij kennis, maar wist niet wat me overkwam.’

In het UMC bleek dat Robert een hartinfarct had. Er zat een stolsel in zijn stent

In het UMC kreeg Robert te horen dat hij een hartinfarct had. Er bleek een stolsel in zijn stent te zitten. Hij werd opnieuw gekatheteriseerd en de prop werd weggezogen. De cardiochirurg liet hem na afloop zien wat er in de stent had gezeten: een opeenhoping van plaque. Robert: ‘Ik was een pechvogel, zeiden ze later in het streekziekenhuis.’

In de maanden dat hij thuis herstelt, blijft de kwestie Robert bezighouden. Hij zoekt op internet en ziet uit naar de afspraak met zijn behandelend cardioloog in het streekziekenhuis. ‘Ik zat met een heleboel vragen. Waarom heb ik een oplosbare stent gekregen? Waarom was dat me niet op voorhand verteld? Wat was de oorzaak van mijn hartinfarct? Maar ik kreeg in dat gesprek geen antwoorden.’

In september 2018, twee jaar na de plaatsing ervan, hoort Robert dat er een Absorb-stent van de firma Abbott bij hem is geïmplanteerd. En al anderhalf jaar is zonneklaar dat er van alles met die stent aan de hand is.

Een stent om euforisch van te worden

In Nederland worden jaarlijks circa 38.000 mensen gedotterd vanwege een vernauwde kransslagader; ruim 90 procent van hen krijgt dan meteen een stent. De cardiochirurg brengt dan een metalen buisje in het bewuste vat, waarmee de ader als het ware wordt opgerekt. Zo wordt de bloedtoevoer naar het hart hersteld en kan een hartinfarct worden voorkomen. Deze procedure wordt al sinds eind jaren ’80 met veel succes toegepast.

Op 1 januari 2012 kwam een nieuw type stent op de Europese markt: de Absorb-stent, gemaakt van biologisch afbreekbaar materiaal. Anders dan een metalen stent lost de Absorb langzaam op; er blijft uiteindelijk niets in het lichaam achter.

Ton Slagboom, interventiecardioloog bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam: ‘Een stent die na verloop van tijd helemaal oplost in het lichaam, dat is toch iets om euforisch van te worden?’ Het grote voordeel: een eventuele latere behandeling op dezelfde plaats is aanzienlijk makkelijker. Met name voor jongere hartpatiënten, die een grotere kans hebben op nieuwe klachten, en voor patiënten met veel vernauwingen, kon deze stent wellicht uitkomst bieden.

‘Iedereen liep weg met deze stent. Er was onder vakgenoten veel animo voor,’ vertelt Slagboom. ‘Op de grote Europese en Amerikaanse congressen stond dit product enorm in de belangstelling.’ Hij vertelt over de uitbundige congressen die gesponsord werden door Abbott, de fabrikant van de Absorb. Maar Abbott doet meer dan congressen sponsoren. Net als veel andere fabrikanten van medische hulpmiddelen heeft het bedrijf topartsen onder contract staan; zij verrichten betaald onderzoek, werken als consultant, geven cursussen over de producten of promoten die op congressen. Op die manier hopen fabrikanten hun producten sneller in de markt te zetten.

FTM beschikt over vijftig van zulke contracten. We beschreven die uitgebreid in het openingsartikel van dit dossier, ‘De verborgen deals van topartsen met de hulpmiddelenindustrie’. Julius Roos, vroeger werkzaam als internist bij het OLVG, zei in dat artikel: ‘Zo’n contract fungeert als een marketingtool van de industrie, een middel om het voorschrijfgedrag van een arts te sturen. De verleiding is groot om alles mooier voor te stellen dan het in werkelijkheid is. Een arts moet hiervoor waakzaam zijn, alleen is het grote geld een verlokking waar maar weinig artsen weerstand aan kunnen bieden.’

Abbott – in 2018 goed voor een geschatte omzet van meer dan 30 miljard dollar – maakt naast cardiologische implantaten zoals stents, hartkleppen en katheters ook bloedglucosemeters en medisch-diagnostische apparatuur. In 2012 kreeg Abbott een CE-keurmerk voor de Absorb. ‘Abbott zette stevig in om dit nieuwe hulpmiddel als een grote vernieuwing in de wereld van stents te promoten, en voerde een agressieve campagne om de markt te veroveren,’ schreef Verdict, een Brits medisch-journalistiek netwerk in november 2017. De fabrikant betaalde artsen om presentaties te houden over deze stent of er onderzoek naar te doen.

Vijf Absorb-stents in plaats van één metalen

Voor Frans Dammers (75) is sport zijn lust en leven. Al sinds zijn twaalfde hockeyt hij op hoog niveau; met zijn Rotterdamse seniorenclub werd hij zelfs Europees kampioen. Tijdens een wedstrijd kreeg hij ineens pijn op zijn borst. ‘Vast een opkomende verkoudheid, dacht ik, maar het drukkende gevoel werd steeds erger. Na tien minuten kon ik niet verder spelen. Ik ging op een bankje zitten, naast een sportarts van de tegenpartij. Die adviseerde me dringend om naar een cardioloog te gaan.’

Dammers kwam terecht bij cardioloog Derk Neumann in het Rotterdamse Havenziekenhuis. Die constateerde dat zijn kransslagaderen waren dichtgeslibd. Een metalen stent zou het probleem verhelpen, zei Neumann.

Op 14 november 2014 werd Dammers geopereerd in het Erasmus MC. De cardiochirurg bracht een katheter in en leidde dat naar de plek van de vernauwing. Een ballonnetje werd een paar keer opgepompt totdat het bloedvat wijd genoeg was. ‘In de rechterboezem plaats ik twee stents, meneer,’ hoorde Dammers de cardiochirurg zeggen. De arts vervolgde: ‘Ik plaats in de linkerboezem drie stents, want daar zie ik ook vernauwingen.’ In totaal kreeg Dammers vijf stents.

Enkele dagen later ontving hij een brief van het Erasmus MC. Het onderwerp: ‘Een evaluatie van de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn van de oplosbare stent van Abbott.’ De brief was ondertekend door Robert Jan van Geuns, interventiecardioloog in het Erasmus MC, die onderzoek deed naar de Absorb-stent.

 

Dat was de allereerste keer dat Dammers over de oplosbare stent hoorde. Is hij ingelicht over mogelijke complicaties? ‘Nee’, zegt Dammers resoluut. ‘Ik was stomverbaasd. Ik zou één metalen stent krijgen, maar ging met vijf oplosbare stents de deur uit.’

‘Mijn man heeft meegedaan aan een proef terwijl hij niet in staat was om toestemming te geven’

Ook Kees belandde in het Erasmus MC. Hij was net gepensioneerd en zelden ziek. Tijdens het hardlopen, op 3 september 2015, speelde zijn hart plotseling op. Wat daarna gebeurde, kan hij zich amper herinneren, vertelt hij thuis in Nieuwerkerk aan den IJssel. Zijn vrouw Sofia, die verpleegkundige is, zit naast hem. Kees raakte buiten kennis en werd naar het Erasmus MC gebracht, waar hij met spoed werd geopereerd. Hij had een oplosbare stent gekregen, hoorde Sofia na afloop van de arts.

Sofia: ‘Ik schrok. Normaal worden er toch metalen stents gebruikt? Ik vroeg de arts waarom hij voor een oplosbare stent had gekozen. “Momenteel doen wij onderzoek naar de oplosbare stent om te zien of die minder problemen veroorzaakt dan de metalen variant,” zei hij.’ Wist Sofia dat haar man meedeed aan een wetenschappelijk onderzoek? ‘Nee,’ zegt ze resoluut. ‘Mijn man heeft meegedaan aan een proef terwijl hij niet in staat was om toestemming daarvoor te geven.’

‘Proefkonijn’ versus ‘informed consent’

De Absorb werd in het Erasmus MC uitsluitend in studieverband toegepast: tussen 2006 en 2016 onderzocht het ziekenhuis de werking en veiligheid ervan. Dat betekent dat alle 777 patiënten die in het Erasmus zo’n stent geïmplanteerd kregen, deelnamen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Zoiets mag uitsluitend op vrijwillige basis. Patiënten horen daarbij op voorhand terdege te worden geïnformeerd over eventuele risico’s, en moeten schriftelijk hun toestemming geven voor hun deelname – de zogeheten informed consent. John Beer, letselschade-advocaat in Amsterdam: ‘Een arts is verplicht om informed consent te verkrijgen wanneer er sprake is van een onderzoek. Een patiënt moet zijn goedkeuring verlenen, anders mag het onderzoek niet plaatsvinden. Anders worden patiënten behandeld als proefkonijn.’

Ook wanneer de oplosbare stent in de reguliere zorg wordt gebruikt, geldt de eis van informed consent. Jan Klein, emeritus hoogleraar patiëntveiligheid, legt uit waarom: ‘Een arts moet zijn patiënt voor de ingreep altijd informeren over het type stent en de potentiële risico’s, zeker wanneer het een nieuwe variant betreft, zoals de oplosbare stent. Een patiënt heeft recht te weten wat er in zijn lichaam wordt geïmplanteerd en welke risico’s dat met zich meebrengt. Het is zeer kwalijk als patiënten niet wisten dat ze een oplosbare stent zouden krijgen.’

De term ‘proefkonijn’ komt vaak terug bij het implanteren van medische hulpmiddelen

Bij acute situaties, waarin snel moet worden gehandeld – zoals voor Kees gold, die wegens een hartinfarct met spoed moest worden geopereerd – kun je zoiets niet altijd bespreken. Klein: ‘In zulke gevallen hoort een arts zijn patiënt nadien altijd uitgebreid te informeren.’ Maar aangezien de gewone metalen stent uitstekend voldoet, is het zeer opmerkelijk dat Kees buiten zijn medeweten en zonder zijn toestemming in het onderzoeksprogramma van het Erasmus MC werd opgenomen.

De term ‘proefkonijn’ die advocaat Beer gebruikt, komt vaak aan de orde in verband met het implanteren van medische hulpmiddelen. Uit internationaal onderzoek van het International Consortium of Investigative journalists (ICIJ), The Implant Files (zie kader), blijkt dat er in Europa weinig obstakels zijn voor fabrikanten om een implantaat op de markt te brengen. Artsen, beleidsmakers, advocaten en andere deskundigen waar de journalisten van het ICIJ mee spraken, hadden het over ‘Europeanen als proefkonijnen’. De mini-pacemaker Nanostim van Abbott is voorbeeld van een haperend product dat bij vele patiënten werd geïmplanteerd, onthuldeTrouw. Ook blijkt uit het onderzoek van het ICIJ dat de naleving van de eis van informed consent vaak zeer gebrekkig is.

The Implant Files

Lekkende borstprotheses, hartdefibrillatoren die stroomstoten geven als dat niet nodig is of juist uitvallen, hulpmiddelen die organen perforeren waardoor patiënten zwaar letsel oplopen of zelfs overlijden. Deze voorbeelden van falende implantaten komen uitThe Implant Files, een onderzoek van het International Consortium of Investigative Journalists (ICIJ) waaraan 250 journalisten meewerkten.

Artsen en fabrikanten rapporteren bijwerkingen vaak niet; als ze het wel doen, is hun informatie niet altijd controleerbaar of onvolledig. Toezicht is er nauwelijks, zoals FTM al eerder liet zien, en de  regelgeving omtrent de veiligheid van medische hulpmiddelen is in de EU zeer zwak. Het onderzoek van het ICIJ liet bovendien zien dat dit gebrek aan toezicht voor een belangrijk deel het werk is van de medische-hulpmiddelensector zelf. Een leger lobbyisten in Brussel wist tot tweemaal toe te voorkomen dat de regels werden aangescherpt.

Het gevolg: terwijl een implantaat in de VS uitvoerig getest moet worden alvorens het op de markt mag komen, is het verkrijgen van de benodigde CE-markering in de EU vrij eenvoudig. Dat lietRadar al in 2014 zien met een zelfontworpen ‘bekkenbodemmatje’ – in werkelijkheid een mandarijnennetje – dat zonder problemen een CE-keurmerk kreeg.

Lees verder

Metalen stents blijven de gouden standaard

Ook het hartcentrum van het AMC onderzocht de Absorb. Daar begon in 2013 onder leiding van interventiecardioloog Joanne Wykrzykowska de zogeheten AIDA-trial, die deels werd betaald door Abbott. Aan deze trial, waarin de oplosbare stent vergeleken werd met de klassieke metalen stent, namen 1845 patiënten deel, waarvan circa 1000 via het AMC. Wykrzykowska werkte indertijd tevens als betaald consultant voor Abbott (zie het kader hieronder).

Eind maart 2017 worden de resultaten van de AIDA-trial gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Hoofdonderzoeker Wykrzykowska vindt die zo zorgelijk dat ze al in januari de voorlopige uitkomsten bekend maakt: wie een oplosbare stent heeft gekregen, blijkt een driemaal hogere kans te hebben op stenttrombose – bloedstolsels in de stent – dan mensen met een metalen stent. In de eerste maand na de ingreep is dat risico zelfs vijf maal hoger. Kort gezegd: de afbreekbare stents zijn inferieur aan de metalen.

Al in 2014 waren er sterke aanwijzingen dat de Absorb een verhoogd risico op stenttrombose gaf

Het AMC stopt per direct met het plaatsen van de Absorb en besluit voortaan uitsluitend metalen stents toe te passen; dat wordt zelf opgepikt door radiostation BNR. Wykrzykowska meldt in de media dat contact is opgenomen met alle patiënten bij wie in het AMC een oplosbare stent is geïmplanteerd. Zij krijgen het advies tot drie jaar na de ingreep bloedverdunners te blijven slikken om complicaties te voorkomen. Ook het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht en het Beatrixziekenhuis in Gorinchem lichten hun patiënten expliciet in.

Maar al drie jaar eerder, in juli 2014, waren er sterke aanwijzingen dat de oplosbare stent een verhoogd risico gaf op stenttrombose. Dat bleek toen EuroIntervention, het Europese vakblad voor interventiecardiologie, de resultaten publiceerde van een tweejarig onderzoek in tien onderzoekscentra onder bijna 1200 patiënten die een Absorb-stent hadden gekregen. Hun conclusie: ‘De prevalentie van stenttrombose was hoger dan verwacht.’ De onderzoekers vonden 20 bewezen gevallen plus 3 mogelijke gevallen van stenttrombose: ‘de meeste daarvan resulteerden in de dood, of in een herhaald hartinfarct.’

Contracten met Abbott

Robert Jan van Geuns van het Erasmus MC met Abbott kunnen we niet terugvinden in de 50 consultancy-contracten tussen topartsen bij universitaire medische centra en de medische-hulpmiddelenindustrie die FTM via een wob-verzoek in handen wist te krijgen. Wel komt zijn naam meermalen voor in het Transparantieregister Zorg, waar artsen hun banden met de industrie moeten aanmelden. Van Geuns is herhaaldelijk gecontracteerd als consultant voor Abbott, de maker van de Absorb:

Jaar Type contract Bedrijf Honorarium
2015 Dienstverlening overig Abbott 4.550,-
2016 Dienstverlening consultancy Abbott    560.-
2016 Dienstverlening overig Abbott 2.730.-
2016 Dienstverlening spreker Abbott 4.130,-
2017 Dienstverlening honorarium Abbott 2.240,-

FTM beschikt zelf over vier consultancy-contracten tussen Abbott en een of meerdere cardiologen bij het AMC; drie daarvan gaan over de Absorb. Bij al deze contracten is de naam van de arts in kwestie weggelakt. Een volledig overzicht van alle 50 contracten die we via de Wob boven tafel hebben gekregen, staat hier.

Jaar Type contract Ziekenhuis Honorarium
2014 Dienstverlening overig AMC 7.500,- (max)
2014 Dienstverlening consultancy AMC 4.950.- (max)
2016 Dienstverlening overig AMC    560,- (max)

Volgens haar eigen opgave in wetenschappelijke publicaties kreeg Joanna Wykrzykowska diverse keren een honorarium van Abbott, namelijk in 2014, 2015 en 2017. Bedragen zijn daarbij niet vermeld.

Lees verder

Terughoudend ziekenhuis

Niet alle ziekenhuizen waren zo voortvarend met de Absorb als het Erasmus MC en het AMC. ‘Wij zijn terughoudend geweest,’ zegt Martin Schalij, hoofd van de afdeling hartziekten van het LUMC. In drie jaar tijd zijn in het LUMC vijftig patiënten behandeld met een oplosbare stent. ‘Als je iets nieuws gebruikt, moet je weten of het veilig is voor een patiënt en of het beter is dan de bestaande metalen stent die het al fantastisch doet. Ruim 95 procent van de patiënten heeft baat bij de metalen stent, en de kans op stenttrombose is daarbij nihil. Alles wat je nieuw plaatst in het lichaam, moet daarom beter zijn.’

Hij wantrouwde de euforie over de Absorb. ‘Er waren meer vakgenoten die reserves hadden en daar op congressen blijk van gaven. Dat versterkte onze aarzeling en was extra reden om terughoudend te zijn. Zowel de korte- als de langetermijneffecten van deze stent waren onbekend. Ook zou de ingreep complexer zijn, en er waren signalen dat de stent te zwak was en kon breken. Het is belangrijk dat een stent stevig is, want het hart is immers continu in beweging.’

‘We vonden het verstandig dat andere ziekenhuizen onderzoek deden naar de stent, maar wij hielden ons op de achtergrond. Laat eerst maar zien of de stent werkt. Ik ben vrij agressief qua behandelen, maar voorzichtig met nieuwe hulpmiddelen.’ Hij verzucht: ‘Achteraf ben ik blij dat wij deze stent maar beperkt hebben toegepast. De oplosbare stent is niet verdedigbaar als je weet dat een metalen stent amper stenttrombose veroorzaakt.’

Bovendien was de oplosbare stent bijna drie keer zo duur. De Absorb kost bijna 900 euro per stuk, een metalen stent 300 euro. ‘Dan is het helemaal niet meer te verantwoorden. Als arts moet je heel sterke argumenten hebben wil je voor deze stent kiezen.’

Onrust onder patiënten

Jan van Overveld, voorzitter van de stichting Hartpatiënten Nederland, zegt dat er in 2017 onder patiënten grote onrust ontstond na de alle negatieve berichten over de Absorb. Hoewel het AMC al zijn patiënten met een oplosbare stent informeerde, deden niet alle ziekenhuizen dat. De patiëntenvereniging kreeg veel bezorgde telefoontjes. ‘De meesten hebben geen idee wat voor stent ze hebben gekregen: een metalen of een oplosbare stent? Als ze navraag doen bij hun behandelend cardioloog, komen ze vaak niet verder. Zo blijven ze met hun zorgen rondlopen.’

Patiënten laten het er uiteindelijk vaak bij zitten, omdat ze een vertrouwensbreuk met hun arts vrezen, zegt Van Overveld. ‘Ze zijn al door het oog van een naald gekropen. Ze kunnen opnieuw met acute hartproblemen te kampen krijgen en moeten dan wel door diezelfde arts worden geholpen.’

Van Overveld heeft de kwestie herhaaldelijk aangekaart bij de NVVC, de beroepsorganisatie van cardiologen. Hij wil weten hoeveel patiënten in Nederland een oplosbare stent hebben gekregen, in welke ziekenhuizen de Absorb-stents zijn gebruikt, en of al deze patiënten voor en na de ingreep goed over de risico’s ervan zijn geïnformeerd. Het antwoord blijft uit.

Enquête onder ziekenhuizen

Het is onbekend hoeveel patiënten in Nederland zijn behandeld met een oplosbare stent. Ook de beroepsvereniging NVVC en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) beschikken niet over cijfers. Daarom heeft FTM samen met het onderzoeksprogramma Argos (VPRO) deze maand een enquête uitgevoerd onder tachtig Nederlandse ziekenhuizen. In totaal hebben 61 ziekenhuizen deze vragenlijst beantwoord. Volgens deze telling hebben in totaal ongeveer 3400 mensen in Nederland een of meer oplosbare stents gekregen. Bij 2517 patiënten is de stent in studieverband gebruikt, bij de overige patiënten (bijna 900) gebeurde dat in de reguliere zorg.

Top-3 van ziekenhuizen waar oplosbare stents zijn gebruikt:

  1. AMC: in totaal 1135 patiënten, waarvan 1000 in studieverband en 135 regulier
  2. Erasmus MC: in totaal 777, patiënten, allemaal in studieverband
  3. Maasstad ziekenhuis: in totaal 498 patiënten, waarvan 400 in studieverband en 98 regulier.

Lees verder

Langer aan de bloedverdunners

Nadat de AIDA-trial liet zien dat patiënten met een oplosbare stent een grotere kans op stenttrombose hadden, ontstond een nieuw nadeel: wie zo’n stent heeft, moet veel langer bloedverdunners nemen. Bij een metalen stent is een jaar gebruikelijk; maar wie een oplosbare stent heeft, moet drie jaar bloedverdunners slikken.

Patiënten krijgen daar nare bijwerkingen van. Zo heeft Robert, die in het streekziekenhuis een Absorb kreeg, last van vermoeidheid, is hij extra gevoelig voor klappen of stoten en is er risico op interne bloedingen. En hij moet, deels vanwege de bloedverdunners, een ris medicijnen slikken, zoals een maagbeschermer, bètablokkers, plaspillen (om vocht af te voeren) en bloeddrukverlagers. ‘Een flinke waslijst voor iemand die voordien nooit medicijnen hoefde te slikken. Ik hoop dat ik het medicijngebruik snel kan afbouwen.’

‘Mijn behandelend arts moest in haar computer opzoeken wat voor stent ik had’

Ook Martin Memelink (60) had langer aan de bloedverdunners gemoeten, maar niemand vertelde hem dat. Hij kreeg in 2016 drie Absorbs in het Medisch Centrum Leeuwarden, nadat hij er met een acuut hartinfarct was binnengebracht. ‘Toen ik op de operatietafel lag, zei de cardiochirurg iets over een oplosbare stent, maar ik heb dat niet goed onthouden.’ Na afloop werd hem niets verteld over de risico’s van dit type stent.

Na de ingreep wordt Schultz van het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem zijn behandelend cardioloog. Zij wist niet dat hij oplosbare stents had gekregen. Zodoende bereikt het advies om langer bloedverdunners te slikken Memelink nooit. Hij leest er toevallig over op de website van Hartpatiënten Nederland. ‘Ik vroeg Schultz daarna mijn recept voor bloedverdunners te verlengen, aangezien ik zo’n oplosbare stent had. Ze reageerde verbaasd, ze moest opzoeken in haar computer wat voor stent ik had. Ik heb mijn eigen cardioloog moeten informeren. Ik vond dat nogal schokkend.’

Zijn partner: ‘Schandalig dat de cardioloog niet goed was ingelezen. Als mijn man dat artikel van de patiëntenvereniging niet had gelezen, had hij nooit geweten dat hij langer bloedverdunners moest slikken.’

Geen registratie, gebrekkige meldingen

Emeritus hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein: ‘Ik schrik daar enorm van. Zoiets zou centraal geregistreerd moeten zijn, zodat je kunt nagaan welke stent er bij welke patiënt is gebruikt.’ Maar zo’n register is er niet: nergens wordt centraal bijgehouden hoeveel (en welke) patiënten een oplosbare stent hebben gekregen.

Ook Korrie Louwes, hoofdinspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) weet niet hoeveel mensen in Nederland zo’n stent hebben. ‘Ik zie ook niet in waarom het van belang is dit te weten.’ De Inspectie heeft in de loop der jaren in totaal 150 meldingen van complicaties over de oplosbare stent ontvangen, maar de cijfers zijn niet uitgesplitst. Evenmin wordt bijgehouden of er patiënten zijn overleden na plaatsing van de stent. Louwes: ‘Ik ga ervan uit dat er geen patiënten zijn overleden, anders hadden we ongetwijfeld meer gegevens gehad.’ Na het gesprek mailde Louwes dat ze dit nog eens had nagetrokken, en in het systeem twee calamiteiten aantrof waarbij een absorbeerbare stent in het geding was; in beide gevallen betrof het patiënten die aan een studie deelnamen. Een van hen is overleden.

De hoofdinspecteur ziet stenttrombose niet als ‘calamiteit’, maar als een ‘vaker voorkomende complicatie’. We leggen haar de casus voor van Robert, die twee dagen na plaatsing van de Absorb een stenttrombose kreeg, waarop een hartinfarct volgde. ‘Dat is gewoon een complicatie die zich kan voordoen na plaatsing van een stent. Artsen hoeven dat die niet te melden,’ meent Louwes. Ze staat in die opvatting niet alleen. Cardioloog Schalij (LUMC): ‘Van de vijftig patiënten die bij ons een oplosbare stent hebben gekregen, hebben er volgens mij twee een stenttrombose gehad. Er was voor ons geen aanleiding dat te melden.’

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) laat FTM in een schriftelijke reactie weten dat hoewel bijwerkingen van implantaten en hulpmiddelen bij het Implantatieregister kunnen worden gemeld, die aanpak huns inziens te beperkt is. ‘Vaak zou een klinische studie nodig zijn om bepaalde verbanden na een incidenten bij de patiënt aan te kunnen tonen. Ook koppelen wetenschappelijke verenigingen en artsen signalen vaak niet voldoende terug aan fabrikanten (mede op basis van kwaliteitsregistraties). Dat vindt al wel plaats maar moet, vinden we, structureel invulling krijgen. Hoe moeilijk dat ook is: de cirkel van signalering en meldingen moet gesloten zijn, zodat de juiste informatie op de juiste plaats en op het juiste moment beschikbaar is voor zorgverlener en patiënt.’

Maar zo’n ‘gesloten cirkel’ ontbreekt; zelfs de registratie van bijwerkingen is amper op orde. Hoogleraar Jan Klein: ‘We moeten op z’n minst alle stenttromboses registreren. Dat had allang geregeld moeten zijn. Juist via registratie kunnen we ernstige incidenten achterhalen en uitzoeken wat er is misgegaan. Het is zorgelijk dat dit niet gebeurt. Dit raakt echt het hart van de gezondheidszorg.’

Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid

“Er is onvoldoende zicht op de kwaliteit en veiligheid van hulpmiddelen en therapieën, en dat zien we bij de oplosbare stent ook weer”

Abbott is als fabrikant van de oplosbare stent verplicht alle bijwerkingen en problemen te inventariseren. Maar deze overzichten zijn niet toegankelijk voor artsen of patiënten. Jan Klein: ‘Zoiets hoort absoluut transparant te zijn. De industrie heeft immers de plicht om het veld feedback te geven en te laten zien of een product goed of slecht is.’

Hij vervolgt: ‘Er bestaat een opmerkelijk verschil tussen de luchtvaart en de gezondheidszorg in de benadering van veiligheid. In de vliegtuigindustrie is sprake van maximale openheid. Na elk incident zoekt een onafhankelijke onderzoeksraad tot op de bodem uit wat er is misgegaan. Zodra de toedracht bekend is, wordt die binnen de kortste keren gedeeld met alle partijen die daar eventueel belang bij hebben. Maar in de zorg gebeurt dat niet. Het effect: er is onvoldoende zicht op de kwaliteit en veiligheid van hulpmiddelen en therapieën, en dat zien we bij de oplosbare stent ook weer. Alle patiënten met een oplosbare stent zouden opnieuw gezien moeten worden door hun cardioloog.’

De beroepsvereniging kijkt de kat uit de boom

Nadat hoofdonderzoeker Wykrzykowska besluit de resultaten van de AIDA-trial vervroegd naar buiten te brengen, neemt het Albert Schweitzer Ziekenhuis (Dordrecht), dat meedoet aan de trial, een opmerkelijke stap. Op 20 januari 2017 brengt het een persbericht naar buiten om patiënten met een oplosbare stent te waarschuwen. Het ziekenhuis heeft zijn cardiologen gevraagd contact op te nemen met de (ongeveer 300) patiënten in kwestie, en adviseert patiënten met een oplosbare stent om drie jaar de combinatie van dubbele bloedverdunners te gebruiken. Ook het AMC benadert zelf alle patiënten die daar met een oplosbare stent zijn behandeld.

Twee dagen daarna, op 22 januari 2017, publiceert de NVVC, de beroepsvereniging van cardiologen, ook een persbericht (later verwijderd van haar website). Zij adviseert patiënten die zich zorgen maken om contact op te nemen met hun eigen cardioloog; zij kunnen ‘overwegen’ om de medicatie te verlengen tot drie jaar. ‘Dat is een fikse afzwakking van het advies van de ziekenhuizen,’ zegt hoogleraar Jan Klein. ‘De NVVC legt de verantwoordelijkheid bij de patiënten. Dat klopt niet: het initiatief moet liggen bij de cardioloog, temeer daar patiënten zelf niet altijd weten welk type stent ze hebben.’

Voorzitter Bosker reageert laconiek: ‘Ja, dat kan gebeuren’

Waarom adviseerde de NVVC haar leden niet om zelf actief de patiënten te benaderen bij wie zij een oplosbare stent hadden toegepast? NVVC-voorzitter Hans Bosker: ‘De patiënten uit de AIDA-studie werden opgeroepen omdat zij makkelijk te traceren waren. Bij patiënten die buiten de studie om een oplosbare stent kregen, was dit moeilijker. Bovendien: het betrof voorlopige resultaten. Wij vonden het op dat moment niet nodig patiënten proactief op te roepen. We besloten de situatie af te wachten vooraleer we met een definitief advies zouden komen.’

We vragen Bosker wat deze opstelling betekent voor de veiligheid van patiënten. Wat als een patiënt niet weet dat hij een oplosbare stent heeft? Of neem Memelink, wiens latere behandelend cardioloog niet wist dat hij een Absorb had, zodat hij bijna te vroeg was gestopt met zijn antistollingsmedicijnen? Voorzitter Bosker reageert laconiek: ‘Ja, dat kan gebeuren.’

Abbott haalt bakzeil

Op maandag 23 januari 2017 vond overleg plaats tussen de NVVC, de AIDA-onderzoekers, internationale vakgenoten en fabrikant Abbott. ‘In samenspraak met de fabrikant is toen besloten dat de oplosbare stent alleen nog in wetenschappelijk onderzoek gebruikt mocht worden, en niet langer voor klinische doeleinden,’ zegt Bosker. Dat advies werd vervolgens verstuurd naar alle cardiologen in Nederland.

Twee maanden later, op 31 maart 2017 -– de officiële resultaten van de AIDA-trial zijn dan net gepubliceerd – komt Abbott met een veiligheidsmededeling. Het is een ‘dringend advies’ aan artsen om de oplosbare stent niet meer in de reguliere praktijk toe te passen bij hun patiënten. Alleen ziekenhuizen die klinisch onderzoek doen, kunnen de stent nog gebruiken; andere ziekenhuizen wordt gevraagd de voorraad terug te sturen. In september 2017 hakt Abbott de knoop definitief door en haalt het de Absorb wereldwijd van de markt ‘wegens tegenvallende verkoopcijfers’.

Geen van de patiënten met wie FTM sprak, heeft ooit bericht ontvangen dat ‘hun’ oplosbare stent van de markt is gehaald. Het is niet duidelijk wanneer hun stent volledig is opgelost, zodat ze vaak nog in onzekerheid verkeren. Robert: ‘De stent zit in mijn lichaam. Het voelt angstig: ik loop op eieren. Bij alles wat ik doe, moet ik nadenken. Van een rijk, mooi en bourgondisch leven, leidt ik nu een teruggetrokken bestaan. Ik werkte acht uur per dag en schreef in de avonden veel; nu heb ik geen puf meer en slaap ik veel. De stent heeft mijn leven ingrijpend veranderd.’

Wederhoor

FTM heeft vragen voorgelegd aan de genoemde ziekenhuizen, maar in veel gevallen bleef een antwoord uit. Het streekziekenhuis waar Robert is behandeld gaat ‘uit oogpunt van privacy niet in op individuele zaken.’ MC Leeuwarden en het Slingeland ziekenhuis ‘kunnen geen informatie uit een patiëntendossier delen met derden. De heer Martin Memelink geeft weliswaar per e-mail toestemming voor het verstrekken van informatie, maar uit oogpunt van informatieveiligheid moeten wij vasthouden aan de procedure voor het opvragen van informatie.’

Derk Neumann, de behandelend cardioloog van Frans Dammers, zegt geen antwoord te kunnen geven, want zo laat een perswoordvoerder weten: ‘Hij is niet betrokken geweest bij het bewuste behandeltraject: de operatie is niet uitgevoerd in het toenmalige Havenziekenhuis, maar door een cardioloog in het Erasmus MC.’ Op de vraag welke informatie voor en na de ingreep aan patiënt Dammers is verstrekt, wil het Erasmus MC niet ingaan. ‘We doen geen mededelingen over individuele behandelrelaties.’

Over de Absorb verklaart het Erasmus MC: ‘In algemene zin kan worden opgemerkt dat de Absorb-stent bij de stand van de wetenschap op dat moment een zeer goede en potentieel betere stent leek dan de standaard metalen stent.’ Voorts verklaart het ziekenhuis dat voor deelname aan wetenschappelijke studies met de oplosbare stent aan ‘elke deelnemende patiënt toestemming is gevraagd, vastgelegd en opgenomen in het dossier.’

Inklappen

Reactie Joanne Wykrzykowska, cardioloog AMC en hoofdonderzoeker AIDA

Mijn relatie met Abbott (evenals die van de andere onderzoekers) is vermeld in het wetenschappelijk artikel over het AIDA-onderzoek in het New England Journal of Medicine. Het onderzoek is uitgevoerd met een ‘unrestricted educational grant’ van Abbott, die een gedeelte van de onkosten heeft gedekt. Het is belangrijk om te weten dat dit onderzoek een initiatief was van het AMC en niet van Abbott. Fabrikanten zijn niet altijd geïnteresseerd in dit type vergelijkend wetenschappelijk onderzoek. Wij wilden onderzoeken of de stent zijn beloften kon waarmaken om te weten of deze stent beter, of tenminste even goed was voor onze patiënten als de al langer bestaande alternatieven.

Nadat de Data Safety Monitoring Board, een veiligheidscommissie binnen het ziekenhuis, ons heeft gevraagd om data van de studie eerder te publiceren en alle patiënten te informeren, hebben wij Abbott gelijk met de beroepsvereniging NVVC en de patiënten ingelicht. Wij hebben Abbott inzage gegeven in de data, en die toegelicht op een vergadering met Abbott. Uiteraard hebben wij ook de IGJ geïnformeerd. Verder hebben wij het manuscript met vertegenwoordigers van Abbott gedeeld.’

Inklappen

Reactie Abbott

Abbott laat FTM schriftelijk weten:

‘Na de introductie van Absorb op de markt zijn verschillende klinische studies opgestart, waaronder de AIDA trial (1845 patiënten), BVS Expand (249 patiënten), Compare Absorb (1670 patiënten), Trofi II (191), Absorb DM registry (150 patiënten). Naast de studies was de Absorb stent commercieel beschikbaar voor gespecialiseerde medische centra in Nederland.

Na analyse van bepaalde studieresultaten bleek dat patiëntuitkomsten verder verbeterd zouden kunnen worden door het optimaliseren van de implantatietechniek en het uitsluiten van bepaalde aandoeningen. Op dat moment heeft Abbott, in samenspraak met de bevoegde instanties, besloten om de instructies voor het gebruik van Absorb aan te passen. Bovendien heeft Abbott, eveneens in samenspraak met de autoriteiten, besloten om Absorb enkel nog te gebruiken in studieverband. Deze beslissingen werden met elke arts gecommuniceerd, en gedocumenteerd. De nodige stappen werden genomen om er voor te zorgen dat deze beslissing werd opgevolgd en in praktijk gebracht.

Abbott heeft alle gevallen van stenttrombose die aan ons gerapporteerd zijn gemeld aan IGJ, conform de Europese en Nederlandse regelgeving.

Abbott is gestopt met de verkoop van de eerste generatie oplosbare stent Absorb in september 2017, vanwege lage verkoop van het product. We hebben pionierswerk verricht met de technologie van de oplosbare stent omdat we geloven dat het patiënten de mogelijkheid biedt om te leven zonder permanente metalen implantaten. En we blijven werken aan de volgende generatie oplosbare producten. Absorb is een innovatief en baanbrekend product en wat we geleerd hebben passen we toe bij de ontwikkeling van een tweede generatie product.’