Falende gynaecoloog J. Dieles Tergooi berispt voor fatale bevalling baby Charlotte

Falende gynaecoloog Tergooi berispt voor fatale bevalling baby Charlotte

Blaricum

De verantwoordelijk gynaecoloog heeft ernstig gefaald bij de fatale bevalling van baby Charlotte in het Blaricumse ziekenhuis Tergooi. Dat stelt het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, dat de inmiddels gepensioneerde arts een berisping oplegt.

Het tuchtcollege verwijt de gynaecoloog dat hij niet de regie nam op het moment dat de baby in ’foetale nood’ verkeerde. Terwijl hij zelf een andere patiënt opereerde, ging hij alleen af op wat hij van de verloskundige hoorde.

Hij deed niet genoeg zijn best zelf bij de bevalling te gaan kijken. ,,Dit valt hem ernstig aan te rekenen, waarvoor een zwaardere maatregel op zijn plaats is”, meldt het tuchtcollege. Dat de arts niet eerder met het tuchtrecht in aanraking was, is bij de uitspraak ’geen verzachtende omstandigheid’.

Vliezen

Terug naar 13 augustus 2013: hoogzwangere Hilversumse Paulien van Eck wordt met hoge bloeddruk opgenomen in Tergooi. Haar vliezen worden ’s middags doorgeprikt. Dit is het enige contact tussen haar en de gynaecoloog. Ruim drie uur later ziet echtgenoot Konrad van Eck op de monitor de hartslag van de baby in de buik omlaag duiken. Hij vraagt om de gynaecoloog, maar die staat ’vast’ in een andere operatie.

Volgens het tuchtcollege heeft de gynaecoloog tijdens de rechtzitting in april erkend dat zijn handelen op 13 augustus 2013 omstreeks 18.10 en 18.17 uur ’niet aan de daaraan te stellen maatstaven heeft voldaan’. Zo had hij niet zomaar het voorstel van de verloskundige om een bloedonderzoek te verrichten moeten overnemen.

Doortastender

Omdat er sprake was van een noodsituatie had de baby zo snel mogelijk ter wereld moeten komen. ,,Dat verweerder de urgentie van de (klinische) situatie heeft gemist kan hem tuchtrechtelijk aangerekend worden”, meldt het tuchtcollege. Ook had hij ’doortastender moeten optreden en niet 5 minuten speling moeten geven voor verbetering’.

Uiteindelijk wordt tijdens de dramatische bevalling een andere gynaecoloog thuis opgeroepen. In de operatiekamer gaat Paulien van Eck – na mislukte ruggenprikken – onder algehele narcose. Charlotte wordt om 18.54 uur met een spoedkeizersnede levenloos uit de buik gehaald. Na 23 minuten reanimeren start het hartje weer, met een hele slechte prognose gaat ze naar het VuMc. Daar overlijdt ze de volgende avond in de armen van haar ouders.

Lees ook: ’Door fout op fout is onze dochter dood’

Te lang afgewacht

Konrad en Paulien van Eck sleepten de gynaecoloog voor de tuchtrechter. Zij houden hem hoofdverantwoordelijk voor het overlijden van hun dochter, al hebben ’andere zorgverleners ook verwijtbaar gehandeld’. Volgens hun aanklacht heeft de arts: ’totaal geen initiatief genomen, niet gehandeld en veel te lang afgewacht’.

Geluidsopname

Dat Konrad van Eck een nagesprek met de gynaecoloog heimelijk opnam vindt het tuchtcollege ’niet netjes’. De geluidsopname zou hij hebben gemaakt voor zijn vrouw, die niet bij het gesprek was en om het zelf nogmaals te kunnen afluisteren. Het tuchtcollege meldt dat de arts in het opgenomen gesprek een ’te positief beeld’ schetste van zijn betrokkenheid bij de tragische gebeurtenis, maar ziet daarin ’geen leugenachtige verklaring’.

Het tuchtcollege benadrukt dat het geen oordeel kan geven over de vraag of Charlotte is overleden als gevolg van het handelen van de gynaecoloog, dan wel nalaten. Ook het beleid van Tergooi kan en zal niet worden getoetst. De gebeurtenis had grote impact op de afdeling van het ziekenhuis.

De berisping wordt gepubliceerd in het BIG-register.