Dr Don Poldermans nu SpijkenisseMC: Fall-out van een fraudezaak

Fall-out van een fraudezaak

Wetenschapsfraude De affaire rond de Rotterdamse internist Poldermans is nu gesloten, na vele acties door vele bewakers van de integriteit. Aarzelend en langzaam kwam de wetenschap in beweging. Maar twijfelachtige studies blijven beschikbaar en onduidelijkheden leven voort.

De inspectie heeft vooral gekeken of het Erasmus MC in Rotterdam, de voormalig werkgever van Poldermans, de kwestie zorgvuldig heeft afgewikkeld (antwoord: ja, in grote lijnen wel). Maar het rapport is meteen een goede aanleiding om de hele wetenschappelijke keten eens tegen het licht te houden. Zijn er bijvoorbeeld medische tijdschriften die artikelen van Poldermans hebben teruggetrokken? Heeft het gevolgen gehad voor medische richtlijnen? Kortom, hoe is het gesteld met het zelfreinigend vermogen van de medische wetenschap?

Poldermans deed vanaf eind jaren 90 onderzoek naar het toedienen van bètablokkers voorafgaand aan operaties van hartpatiënten. Tussen 1996 en 2008 namen 3.893 patiënten deel aan deze studies, die bekend werden als Decrease I, II en IV. Mede op basis van deze studies werd in 2009 de medische richtlijn aangepast. In de jaren daarna volgde nog een studie, Decrease VI.

Poldermans liep in 2011 tegen de lamp (zie inzet) met onregelmatigheden in zijn onderzoeksgegevens. Sindsdien zijn allerlei poortwachters in beweging gekomen. Hun acties hebben weinig opgeleverd, zo leert een inventarisatie. Twijfelachtige studies van Poldermans worden bijvoorbeeld nog altijd geciteerd.

De afhandeling van de zaak in vijf vragen.

1. Wat rapporteert de IGZ?

In het IGZ-dossier wordt Poldermans valsheid in geschrifte verweten, omdat hij de uitslag van stresstesten voor het hart, die helemaal niet waren uitgevoerd, zelf had ingevuld in de studieformulieren. Ook heeft hij verschillende artikelen uit de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen overtreden. Met name het zonder de schriftelijke toestemming gebruiken van patiëntgegevens betreft volgens de inspectie ernstige „tekortkomingen […] die het vertrouwen van de patiënt schaden.”

Omdat Poldermans met zijn studies geen patiënten opzettelijk in gevaar had gebracht, besloot de inspectie in 2012 om geen aangifte te doen bij het openbaar ministerie (OM). Na de publicatie van een Brits onderzoek over de sterftekans, legde IGZ de zaak in 2014 wel voor aan het Expertisecentrum Medische Zaken van justitie. Het OM besloot in 2015 „niet strafrechtelijk op te pakken”. Het OM geeft geen toelichting. Volgens een woordvoerder is er nooit aangifte gedaan.

De Inspectie heeft ook geen tuchtzaak aanhangig gemaakt, omdat hiervan „geen verdere (generaal preventieve) werking” zou uitgaan voor de gezondheidszorg. Voor wetenschappelijke integriteit zijn tuchtrecht en strafrecht blijkbaar geen correctiemechanismen.

2. Wat deed Erasmus MC?

Het Erasmus MC heeft gezegd diverse aanbevelingen over te nemen van de drie integriteitscommissies die onderzoek deden naar het werk van Poldermans. Een van de belangrijkste aanbevelingen was om onderzoeksleiders niet meer in hun eentje over hun eigen onderzoeksgroep te laten regeren, zoals het geval was bij Poldermans. En zo zijn de regels voor het uitvoeren van klinisch onderzoek op meer punten aangescherpt.

De aanbevelingen waren eind 2014 bij het Erasmus MC nog niet op alle afdelingen „geïmplementeerd en geborgd”, constateerde de IGZ in een alarmerende ‘afsluitbrief’ aan het Erasmus: „Hierdoor hebben artsen nog veel vrijheid bij het doen van onderzoek waardoor herhaling van een zaak als […] niet uitgesloten is”.

Erasmus MC laat weten de brief niet te hebben ontvangen. Een woordvoerder wil zich er niet over uitlaten of de universiteit bekend was met de inhoud. Hij benadrukt wel dat alle afdelingen het afgelopen jaar een uitgebreid plan van aanpak hebben geschreven met betrekking tot wetenschappelijke integriteit. „Die plannen zijn zeer gedetailleerd en maken een kans op herhaling van een zaak waarin een hoofdonderzoeker volledig zijn eigen gang kan gaan, zeer klein.”

Toch valt fraude bij universiteiten nooit helemaal uit te sluiten, zegt hoogleraar hematologie Bob Löwenberg, hoofdredacteur van het wetenschappelijke tijdschrift Blood, en lid van de eerste en de tweede integriteitscommissie in deze zaak. „Je moet niet onderschatten hoe vaak dit gebeurt.” Publicaties worden als ze eenmaal geaccepteerd zijn gecheckt op manipulatie en plagiaat, maar „daarmee sluit je fraude alsnog niet uit. Als een onderzoeker gegevens verzint, dan kan een peer reviewer dat ook niet vaststellen, want hij heeft de brongegevens niet.”

3. Wat hebben de tijdschriften gedaan?

Van de 600 publicaties waaraan Don Poldermans heeft meegewerkt, is er tot op heden één teruggetrokken, eind 2013. Het gaat om een in 2006 gepubliceerde voorstudie van het ‘Decrease VI’ onderzoek. Het tijdschrift Coronary Artery Disease trok het artikel terug, nadat een integriteitscommissie concludeerde dat het onderliggende analysebestand grotendeels gevuld was met fictieve gegevens.

Verder hebben enkele wetenschappelijke tijdschriften alleen melding gemaakt van de onzekerheden over de onderzoeken. Zo publiceerde de Journal of the American College of Cardiology (JACC) eind 2012 een ‘notice of concern’ voor Decrease II : „Nu de juistheid van de data in twijfel wordt getrokken en niet meer te controleren is, moet de lezer oppassen met het toepassen van de bevindingen uit dit onderzoek in de klinische praktijk”

Het European Heart Journal (EHJ) publiceerde in september 2014 een ‘expression of concern’ bij een onderdeel van de eerste, invloedrijke Decrease I-studie. Het The New England Journal of Medicine (NEJM) voegde bij een van de Decrease I publicaties slechts een ‘editors note’ toe.

De Decrease I-studie, waarover Poldermans voor het eerst publiceerde in NEJM in 1999, neemt in dit verhaal een aparte positie in. Het was deze studie waarover de integriteitscommissie in 2014 concludeerde dat zij, onder meer door het ontbreken van data- en analysebestanden, de twijfels over de zorgvuldigheid kon „bevestigen noch wegnemen.” Daarmee bleef de mate van betrouwbaarheid van Poldermans’ meest invloedrijke werk in het midden hangen.

De NEJM zag hierdoor geen aanleiding de publicatie terug te trekken of contact met Poldermans op te nemen, zegt een woordvoerder: wetenschappelijk wangedrag was immers niet bewezen. Voor terugtrekken is er geen grond als wangedrag niet officieel is aangetoond, ook niet als er „vanwege de omstandigheden serieuze twijfel is ontstaan over de waarheidsgetrouwheid van de bevindingen of rapportage”, zegt hoogleraar Löwenberg. Als hoofdredacteur van het wetenschappelijk tijdschrift Blood ziet hij vaker wetenschapsfraude voorbij komen. „Het is in dergelijke gevallen mogelijk (en niet ongebruikelijk) om een ‘expression of concern’ toe te voegen aan het artikel of een kanttekening te maken (‘note’) zodat de lezer geïnformeerd wordt over wat er rond die publicatie speelt.” De NEMJ koos hier dus voor de lichtste variant.

4. Hoe verliep aanpassing van Europese richtlijn?

In 2009 werd de nieuwe Europese richtlijn voor het gebruik van bètablokkers van kracht. De Decrease-studies van Poldermans vormden er een belangrijk fundament voor. En hij had er, als voorzitter van een commissie van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC), zelf aan mee geschreven.

Er is altijd twijfel geweest over de bevindingen van Poldermans. Hij betoogde dat het risico op sterfte bij hartpatiënten die aan een ander deel van hun lichaam geopereerd werden, in bepaalde omstandigheden minder werd door het gebruik van bètablokkers. Maar de Canadese onderzoeker Philip Devereaux concludeerde in het medische tijdschrift The Lancet (mei 2008): het toedienen van bètablokkers leidt juist tot een hogere sterftekans.

De Canadese studie werd uitgevoerd met andere soorten bètablokkers, in andere dosering en met een andere aanlooptijd voor operaties. Totaal onvergelijkbaar dus met zijn studie, vindt Poldermans nog steeds.

Inspectie: „Herhaling van zaak als deze is niet uitgesloten.”

Het debat over bètablokkers laaide na de val van Poldermans opnieuw op. De Britse hartwetenschappers Graham Cole en Darrell Francis concludeerden in het wetenschappelijk tijdschrift Heart (juli 2013), dat door het toedienen van bètablokkers de sterftekans toeneemt. Hiervoor legden de onderzoekers de resultaten uit de verschillende onderzoeken over het gebruik van bètablokkers, waarop de Europese richtlijn gebaseerd was, bij elkaar. Maar de resultaten uit de Decrease-onderzoeken lieten ze daarbij achterwege. Het resultaat: de sterftekans voor een bepaalde groep patiënten steeg met 27 procent. In juli 2015 kwamen Amerikaanse wetenschappers na onderzoek onder ruim 300.000 patiënten tot een soortgelijke conclusie in het Journal of the American Medical Association.

Pas in 2014 werd de richtlijn aangepast, bijna drie jaar nadar Poldermans was ontslagen. De belangrijkste wijziging was dat het starten van bètablokkers voorafgaand aan operaties nu niet meer wordt aanbevolen. De aanpassing heeft veel te lang geduurd, vinden Francis en Cole: patiënten zijn drie jaar lang nodeloos blootgesteld aan de risico’s van bètablokkers.

Maar hoogleraar gezondheidsrecht Johan Legemaate van de Universiteit van Amsterdam zegt: „De totstandkoming van iedere richtlijn is een traject van jaren. Aanpassingen van een richtlijn dienen zorgvuldig te gebeuren.”

Dat tijdsverlies hoeft geen probleem te zijn, zegt Legemaate, als er maar een duidelijk tussentijds advies wordt gegeven. Dat heeft de Europese beroepsvereniging ook gedaan in augustus 2013. Maar daarin stond het verhoogde risico op overlijden niet expliciet gemeld. In plaats daarvan stond geschreven dat artsen op individuele basis moesten beoordelen of het starten van bètablokkers gewenst was.

5. En de patiënten?

Poldermans dacht jaarlijks 500 levens te kunnen redden door het toedienen van bètablokkers, schreef hij eind 2004 in American Heart Journal. In de Europese richtlijn uit 2009 stond verder dat in Nederland jaarlijks 250.000 patiënten geopereerd worden die risico lopen op hartproblemen. Voor Europa zou dat uitkomen op naar schatting 7 miljoen mensen.

Zijn er onder hen doden gevallen als gevolg van de richtlijn die adviseert bètablokkers toe te dienen? Francis en Cole berekenden in een opinieartikel in januari 2014, een half jaar voordat de Europese richtlijn werd aangepast, dat in de vijf jaar dat die van kracht was mogelijk 800.000 vermijdbare doden zijn gevallen.

Dat artikel werd gepubliceerd op de website van het tijdschrift European Heart Journal, die het bijna onmiddellijk weer introk vanwege het ontbreken van peer review. Toen had het artikel zijn functie al vervuld zegt Cole nu: „We moesten aan de bel trekken.”

Poldermans noemt de berekening van de Britten in een reactie een “absurde schatting” en “rekenarij”. Hij verwijst naar een artikel dat gepubliceerd is in de European Heart Journal in 2014 van Lüscher et al., waarin de conclusie dat de Europese richtlijn tot duizenden doden zou hebben geleid, wordt weersproken.

Francis geeft desgevraagd toe dat „er tal van redenen zijn” waarom het getal van 800.000 in de praktijk lager uit kan vallen. Bijvoorbeeld als veel artsen op de hoogte waren van de conclusies van de integriteitscommissie en de richtlijn uit 2009 niet opvolgden. „Maar dat neemt niet weg dat de berekening rekenkundig klopt”, zegt Francis.

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone