Jeroen Boschziekenhuis gynaecologen: baby Luna overleden

Ouders kapot na verzwijgen medische missers: ‘Ons baby’tje had niet hoeven sterven’

Opnieuw heeft een ziekenhuis een dodelijk incident verzwegen, ontdekte onze onderzoeksredactie. Baby Luna overleed na medische missers in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch. Luna’s ouders proberen al twee jaar de waarheid te achterhalen. “Die strijd maakt je kapot. Wie komt er voor ons op? Voor Luna?”

In het roze babykamertje dat Chris en Marloes zorgvuldig hadden klaargemaakt, had babygehuil moeten klinken. Kindergebrabbel. Het had er naar Zwitsal moeten ruiken. Maar het is er stil. Al twee jaar. Luna, de dochter van Chris (43) en Marloes (39), overleed tien dagen na de bevalling.

Nu staat er een urn in het wiegje, met daarop een kaars. Die wordt pas weer aangestoken als er ‘gerechtigheid is’. Als het ziekenhuis zijn fouten erkent en sorry zegt. “Ik heb dat aan Luna beloofd”, vertelt Marloes. “Zij heeft geen stem, dus wij moeten voor haar opkomen. En we willen de dood van andere gezonde baby’s voorkomen, zodat Luna’s dood niet totaal zinloos is. Daarom doen we ons verhaal en voeren we deze strijd. ”

Want voor Chris, Marloes en onafhankelijke artsen, die door de onderzoeksredactie van RTL Nieuws zijn geraadpleegd, staat het buiten kijf: er zijn dingen misgegaan vóór, tijdens en na de bevalling. En zij vinden dat het ziekenhuis heeft geprobeerd deze fouten te verdoezelen.

RTL Nieuws onderzoekt medische missers

De onderzoeksredactie van RTL Nieuws openbaarde eind mei de lijst met ziekenhuisdoden, meldingen van dodelijke medische missers bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verslaggevers Hester van Yperen en Roland Strijker onderzochten de medische fouten bij het overlijden van het tienermeisje Roos die door het IJsselland Ziekenhuis werden verzwegen.

Ook ontdekten zij dat het onderzoek naar het overlijden van baby Janou, na medische missers in het Medisch Spectrum Twente, niet grondig genoeg was onderzocht. Daarop meldden zich de afgelopen maand tientallen nabestaanden. Het blijkt dat zij soms jarenlang moeten strijden om de oorzaak van het overlijden van hun dierbare te achterhalen. Het blijkt lastig om het medisch dossier en andere relevante stukken compleet te krijgen.

3 oktober 2013 melden Marloes en Chris zich bezorgd in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. “Ik verloor veel bloed en hield veel vocht vast”, vertelt Marloes. In de maanden die volgen gaat ze vaak voor controle naar het ziekenhuis. Als ze acht maanden zwanger is, is ze 40 kilo aangekomen. “Ik kon nog net van de keuken naar de woonkamer lopen. Het was een loodzware zwangerschap. Maar dat gaf niet, met het kindje ging alles goed.”

Riskante afwijking

Marloes en Chris hoeven zich geen zorgen te maken, zeggen de artsen. “Daar hielden we ons aan vast”, zegt Chris. Bij 36 weken zwangerschap ontdekt de gynaecoloog dat er sprake is van placenta bilobata: een placenta die uit twee delen bestaat waardoor de bloedvaten anders lopen dan normaal.


Baby Luna met haar ouders in het ziekenhuis. 

Dat is een riskante afwijking die niet veel voorkomt. Een echo kan uitwijzen of er bloedvaten in of bij de vliezen lopen. Is dat zo, dan is er een kans dat er bij het breken van de vliezen een bloedvat scheurt. Maar die echo wordt niet gemaakt.

De nachtmerrie begint

Op 26 februari begint het inleiden van de bevalling, na drie dagen is er nog steeds geen baby. “En toen begon de nachtmerrie.” De arts breekt de vliezen, er komt veel bloed vrij. Chris staat naast het bed van zijn vrouw: “Ik zag de gezichtsuitdrukking van de arts veranderen, maar zij zeiden nog steeds dat alles goed was.”

Een scan laat zien dat Luna’s hartje het moeilijk heeft. De arts-assistent roept de gynaecoloog erbij en zegt dat hij een afwijkend hartpatroon ziet. Maar de gynaecoloog wuift het weg, zegt dat dat van de ruggenprik kan komen of doordat het kindje aan het duimzuigen is. Opnieuw wordt nagelaten om dat te controleren met een echo.

Het hartje van Luna blijft urenlang moeizaam kloppen, maar niemand slaat erop aan. Pas als de bevalling te lang duurt en moeder uitgeput raakt, wordt besloten om een keizersnede te doen. “We hadden geen idee dat het slecht ging met Luna. Er was geen haast of paniek. Pas na een uur werd ik de OK in gereden. De sfeer was gemoedelijk.”

Bloedverlies

Ondertussen heeft Luna het zwaar, omdat zij veel bloed verliest. Bij het breken van de vliezen is zeer waarschijnlijk een bloedvat gescheurd. Iets dat weken eerder bij een controle al bekend had kunnen zijn toen de artsen de afwijkende placenta ontdekten. Toen had de arts een echo moeten maken en moeten besluiten om een geplande keizersnede te laten doen.

“Het was zo simpel, gewoon één extra echo, en we hadden nog een dochter gehad. Luna was kerngezond, tot aan de bevalling”, zegt Chris. “Maar ons is helemaal nooit verteld dat er zo’n soort placenta was die bij de bevalling voor problemen kon zorgen”, vult Marloes aan. “Wij wisten van niets. Ze hebben ons gewoon naar huis gestuurd.”

Eeuwigheid

Luna, een flinke baby, komt uiteindelijk met een keizersnede ter wereld. De operatie duurt lang omdat ook Marloes veel bloed verliest. Chris ziet hoe zijn dochter ter wereld komt. “Als een lappenpop. Er zat geen beweging in, ze reageerde nergens op.” De artsen nemen het meisje mee, weg van Marloes. Chris: “Ik ging met Luna mee. Door de deuropening zag ik mijn hevig bloedende vrouw – in de kamer waar ik was, vocht mijn kind voor haar leven.”

Luna wordt tien minuten gereanimeerd. Als ze weer bijkomt, legt de arts haar in Chris’ armen  met de woorden: ‘U heeft een gezonde dochter’. “Maar ze maakte geluiden die meer weg hadden van dierengeluiden dan die van een baby”, zegt Chris.

Marloes krijgt haar kindje pas na twee operaties, acht uur later, voor het eerst te zien. “Ik had géén idee waar Chris was, waar Luna was, of ze überhaupt nog leefde.” Als Marloes Luna vasthoudt, voelt ze ‘tot in haar botten’: dit is geen gezonde dochter. “Ze lag als een slappe vaatdoek op mijn borst, keek me aan en begon te huilen. Dat duurde maar twee seconden. Het was de eerste keer dat ik haar hoorde huilen. En de laatste keer.”

Epileptische aanval

De ouders vertrouwen het niet. Chris merkt als eerste dat ze een epileptische aanval krijgt. Luna wordt – 16 uur na de bevalling en na meerdere aanvallen – met spoed overgebracht naar het Maxima Medisch Centrum in Veldhoven. Daar komt de diagnose: Luna heeft ernstige hersenschade opgelopen. Chris: “Hoe konden ze in het Jeroen Bosch Ziekenhuis tegen ons zeggen dat er niets aan de hand was?”

Luna’s overlevingskans is nihil: ze zou sterven. “We mochten haar mee naar huis nemen”, vertelt Chris. “Hoe lang het zou gaan duren, wisten we niet. Een dag, week, twee weken?” Iedere dag blijven ze hopen: alsjeblieft, nog één dagje erbij. Na tien dagen wordt Luna’s ademhaling zwakker. Marloes: “We legden haar tussen ons in in bed. We waren zo kapot, dat we in slaap vielen. En toen werden Chris en ik tegelijk wakker. Dat was het moment waarop ons dochtertje haar laatste adem uitblies. Het lijkt wel alsof ze het zo gekozen heeft.” Op 11 maart 2014 overlijdt Luna in de armen van haar ouders.

Oordeel externe artsen

RTL Nieuws sprak verschillende externe gynaecologen, die op anonieme basis het dossier wilden beoordelen. Vanwege de gevoeligheid van dit soort zaken zijn geen artsen gevonden die dit met naam en toenaam willen doen. De geraadpleegde artsen hebben onafhankelijk van elkaar het medisch dossier en alle bijbehorende stukken bekeken en bevestigen dat er cruciale fouten zijn gemaakt voor en tijdens de bevalling van Luna en dat deze niet duidelijk in de calamiteitenonderzoeken zijn benoemd.

Zij stellen dat de gynaecoloog van het ziekenhuis al bij de ontdekking van de afwijkende placenta een extra echo had moeten maken om te kijken of deze risico’s zou geven. En toen de hartslag van Luna langdurig slecht was, had de betrokken gynaecoloog bovendien opnieuw een echo moeten maken. Ook dan had een spoedkeizersnede het meisje waarschijnlijk nog kunnen redden. Het ziekenhuis zegt in een eigen onderzoek dat waarschijnlijk bij de keizersnede een bloedvat is geraakt waardoor Luna veel bloed verloor. Die conclusie deugt volgens deze externe artsen niet.

Machteloos

‘Vanaf dag één’ na Luna’s geboorte is het stel bezig met de vraag: wat is er misgegaan? Zij stappen naar de rechtsbijstandsverzekeraar die de zaak door een arts laat onderzoeken. Een onafhankelijk gynaecoloog concludeert in mei van dit jaar dat er verwijtbare fouten zijn gemaakt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hij stelt dat de CTG-scan van het hartje van Luna verkeerd is gelezen en dat niet goed is gehandeld bij het vaststellen van de afwijkende placenta. Marloes had een zwangerschapscomplicatie waarbij bloedvaten van de placenta of navelstreng waarschijnlijk voor de geboorte-uitgang lagen. Een geplande keizersnede had de baby kunnen redden.

“Ongelooflijk dat dit zo mag en kan gebeuren in Nederland”, zegt Marloes. “Dat een ziekenhuis zó omgaat met mensenlevens. Als ik hier te veel over na ga denken dan komen er gevoelens van woede en machteloosheid naar boven. Ik kán dit gewoon niet begrijpen. Onze dochter was gezond, ze had nu een peuter van twee moeten zijn.”

Waarheid

Chris en Marloes lopen tegen muren op als zij proberen de waarheid boven water te halen. “We moesten zelf op zoek naar de feiten. We hebben echt zo veel moeite moeten doen om Luna’s dossier te krijgen. We denken dat ze de boel onder het tapijt wilden schuiven.”

De ouders vragen zich af: hoe kan een ziekenhuis onderzoek doen naar zichzelf, zichzelf op de vingers tikken? “Ze zouden nooit hun fouten toegeven.”


Luna met haar moeder Marloes.

In het eindrapport dat Chris en Marloes pas drie weken geleden hebben ontvangen, zien zij dat ook. Twee waarschijnlijk cruciale fouten worden niet expliciet benoemd. Het ziekenhuis kondigt wel een aantal maatregelen aan om de zorg te verbeteren. Maar is dit genoeg, vragen de ouders zich af.

Het ziekenhuis zoekt meerdere keren contact met ze. Maar de ouders houden de boot af. “We hadden geen vertrouwen en waren bang weer te worden afgescheept met een onwaar verhaal. Als ze direct met welgemeende excuses waren gekomen en hun fouten hadden toegegeven, waren we het gesprek wel aangegaan.”

Babysterfte

Veruit de meeste baby’s, zo’n 175.000 per jaar, komen gezond ter wereld. Maar uit eerder onderzoek blijkt dat de sterfte bij voldragen baby’s (>37 weken) in Nederland relatief hoger ligt dan in andere vergelijkbare landen. Het gaat om zo’n 300 overleden baby’s per jaar. De afgelopen jaren is er meer aandacht voor deze groep en is de sterfte met zo’n 16 procent gedaald.

Inspectie

Met de informatie die de ouders zelf boven water hebben gehaald, stapten ze afgelopen maand naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar die doen daar niets mee, blijkt uit een brief die Chris en Marloes vorige week kregen. Volgens de zorginspectie heeft het ziekenhuis alles correct afgehandeld.

Chris kon het niet geloven toen hij dat las: “We willen dat het ziekenhuis leert van zijn fouten, we willen gerechtigheid en voorkomen dat er nog meer baby’s onnodig overlijden. En dan zegt de toezichthouder dit? Heeft de inspectie onze melding en de kritiek van de externe arts wel bekeken?”

Ander leven

Sinds de dood van Luna en de heftige bevalling is hun leven veranderd. Marloes had een goedlopende praktijk voor kindertherapie, maar die ligt stil. “Ik kan sinds het overlijden van Luna niet meer met kinderen werken.” Chris raakte zijn baan als kok kwijt. Doordat hij in de ziektewet terechtkwam, werd zijn contract niet verlengd. “We zijn andere mensen”, zegt Marloes. Haar man vult aan: “We zijn nog wel Chris en Marloes, maar we zijn ook de ouders van Luna die voor rechtvaardigheid strijden. Zelf kan ze het niet.”

Marloes en Chris hebben inmiddels een claim ingediend bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis en overwegen een tuchtzaak tegen de betrokken artsen aan te spannen. “Twee jaar strijd. Dit maakt je van binnen langzaam kapot. Waarom moeten wij zelf voor de waarheid strijden? Wie komt er op voor ons? Voor Luna?”

De ouders vragen de zorginspectie het onderzoek alsnog te heropenen. “Wij verwachten meer van een toezichthouder dan alleen op papier naar een zaak kijken”, zegt Marloes. “Het gaat hier om de dood van ons dochtertje. Wij blijven strijden, wij blijven Luna een stem geven.” In de hoop dat de kaars op de urn in Luna’s wiegje ooit kan gaan branden.

Reactie JBZ

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) noemt het overlijden van Luna ‘een intens tragische gebeurtenis die niemand heeft voorzien of gewild’. Ze geven toe dat ze het overlijden van Luna direct als calamiteit bij de inspectie had moeten melden.

Het JBZ erkent dat ze niet hebben onderzocht waarom er geen extra echo is gemaakt toen bekend werd dat Marloes een afwijkende placenta bleek te hebben. Dat er niet is ingegrepen toen het hartfilmpje van Luna langdurig slecht bleek, is volgens het ziekenhuis te verklaren met ‘dat er andere diagnoses waren die waarschijnlijker waren’.

Het JBZ is ervan overtuigd dat ze ‘grondig onderzoek hebben gedaan’ naar de dood van Luna. Toch hebben ze wel maatregelen genomen. Zo krijgen medewerkers nu extra opleiding voor het beoordelen van hartfilmpjes. Het ziekenhuis zegt graag in gesprek te willen gaan met Luna’s ouders.

Klik hier voor de volledige reactie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Reactie IGZ

De Inspectie voor de Gezondheidszorg zegt in het onderzoek van RTL Nieuws geen aanleiding te zien om het onderzoek naar de dood van baby Luna te heropenen. Het instellen van een onafhankelijke taskforce met experts die calamiteiten met baby’s moet onderzoeken, vindt de inspectie niet verstandig. Ziekenhuizen leren volgens de inspectie het best van fouten door daar zelf onderzoek naar te doen.

Bekijk hier de reportage uit onze uitzending:

Meer op rtlnieuws.nl:

  • Reconstructie: wat ging er mis na de dood van baby Luna?
  • Oproep hoogleraren: Onafhankelijk onderzoek nodig na babysterfte
  • RTL Nieuws onderzoekt: ziekenhuisdoden
  • Baby Janou overlijdt na helse bevalling waarbij van alles misgaat
    —————————————————————————-
  • 21 juli 2016 19:00 RTL Nieuws

    Reconstructie: wat ging er mis na baby Luna’s dood?

    Reconstructie: wat ging er mis na baby Luna's dood?
    Baby Luna op de intensivecareafdeling.

    Baby Luna sterft na medische missers rond haar geboorte. Na haar overlijden volgt een schimmige strijd tussen het ziekenhuis, dat fouten ontkent, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de ouders van Luna. Onze onderzoeksredactie reconstrueert wat er allemaal gebeurde.

    11 maart 2014

    Luna overlijdt, tien dagen na haar geboorte. Langdurig bloedverlies tijdens de bevalling heeft haar hersenen zo beschadigd dat ze sterft. Op dezelfde dag hebben de artsen en verloskundigen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ), die betrokken zijn geweest bij de bevalling, een overleg om de dood van Luna te bespreken. De uitkomst: er zijn geen fouten gemaakt, haar overlijden was niet te voorkomen.

    Passage uit intern verslag Jeroen Bosch Ziekenhuis

    “Samenvattend stelt Mw Jager dat er sprake is van een onverwachte slechte uitkomst. De zorgverleners waren ongerust over het CTG en vaginaal bloedverlies, maar konden deze niet vertalen naar een bijpassend klinisch beeld, ondanks pogingen daartoe. Er is lege artis (met de nodige zorgvuldigheid en op de gebruikelijke medische manier, red.) gehandeld en helaas was er geen mogelijkheid een dergelijke afloop te voorkomen. Er spelen geen vermijdbare of verwijtbare elementen in deze casus.”

    De artsen bespreken ook het contact met de ouders van Luna. Toen hun dochter op de intensive care (IC) in het ziekenhuis in Veldhoven lag, heeft een gynaecoloog de ouders in een brief gevraagd of hij naar Veldhoven mocht komen. Hij was niet welkom. Medewerkers van de IC laten hem weten dat de ouders van Luna ‘erg boos’ zijn. Daarna is nogmaals een brief geschreven, waarin ouders zijn uitgenodigd voor een gesprek. Daarop kwam geen reactie.

    7 april 2014


    Vader Chris in het ziekenhuis met zijn dochter Luna. 

    Een maand na het overlijden van Luna vragen ouders haar medisch dossier op.

    16 juli 2014

    Vier maanden na het overlijden van Luna stuurt de afdeling gynaecologie van het ziekenhuis opeens het verslag over het ‘incident’ op naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarbij zeggen ze uitdrukkelijk dat het geen calamiteit is.

     Geen calamiteit”, zeggen artsen Jeroen Bosch Ziekenhuis. 

    “Er bleek geen sprake te zijn van evident vermijdbaar overlijden of van omstandigheden die verwijtbaar zijn. Er is daarmee geen sprake van een ziektegeschiedenis die via de calamiteitenprocedure gemeld zou moeten worden.”

    De artsen schrijven de inspectie ook dat de ouders van Luna ervan overtuigd zijn dat er fouten gemaakt zijn. Dat lijkt ook de reden voor het schrijven van de brief, omdat ze bang zijn dat de inspectie via de ouders op de hoogte komt van de dood van Luna. Dit schrijven de artsen:

    Brief gynaecologen Jeroen Bosch Ziekenhuis aan Inspectie voor de Gezondheidszorg

    “De reden dat de vakgroep ervoor heeft gekozen u van deze casus in kennis te stellen, is dat het de betrokken gynaecologen tot op heden, ondanks herhaalde pogingen daartoe, helaas niet is gelukt met de ouders in contact te treden. Het echtpaar is ervan overtuigd dat er fouten gemaakt zijn die tot het overlijden van hun kind geleid hebben. Wel hebben de behandelaars de casus uitgebreid nabesproken met de huisarts.

    Wij hechten eraan u deze melding te doen zodat u op de hoogte bent in geval deze casus u langs andere weg bereikt.”

    5 augustus 2014

    De zorginspectie stuurt de bestuursvoorzitter van het Jeroen Bosch Ziekenhuis een brief om te vragen of het klopt dat het ziekenhuis de dood van Luna niet als calamiteit meldt. De inspecteur heeft de gynaecologen gebeld met de vraag waarom zij dan een brief hebben gestuurd. Die antwoorden dat de houding van de ouders de reden is. De bestuursvoorzitter moet het binnen twee weken ‘gemotiveerd’ laten weten als er inderdaad geen calamiteit is19 augustus 2014

    De bestuursvoorzitter van het JBZ bevestigt aan de inspectie dat er inderdaad geen sprake is van een meldingswaardige calamiteit. Hij stuurt het vertrouwelijke verslag mee dat de artsen op de dag van Luna’s dood maakten.

    “Geen calamiteit”, zegt bestuursvoorzitter Jeroen Bosch Ziekenhuis.

    “Uit het verslag dat is opgesteld naar aanleiding van deze bijeenkomst aangevuld met verdiepende vragen aan betrokkenen heb ik geconcludeerd dat deze treurige casus niet voldoet aan de definitie van calamiteit conform artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen.”

    29 september 2014

    De Inspectie voor de Gezondheidszorg stuurt een verontwaardigde brief aan de bestuursvoorzitter van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De inspecteur schrijft dat het ziekenhuis te snel tot de conclusie komt dat er niets te leren valt van de casus Luna.

    Boze brief van inspecteur aan Jeroen Bosch Ziekenhuis

    “De conclusie van uw interne bespreking is dat er niets te leren is van deze slechte uitkomst, alles is onverwacht geweest.

    De inspectie is teleurgesteld over deze conclusie en schrijft u deze ongebruikelijk inhoudelijke brief omdat zij ervan overtuigd is dat het door u gezonden stuk niet past bij de fase waarin uw organisatie zich bevindt op het gebied van leren en continu verbeteren.”

    Zeven maanden na de dood van Luna eist de inspectie een uitgebreid calamiteitenonderzoek.

    18 december 2014

    Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft het concept-calamiteitenonderzoek af en stuurt dit naar een externe arts die betrokken is bij het onderzoek. Deze arts heeft echter alleen het hartfilmpje (CTG) van Luna beoordeeld zonder de andere stukken te kennen. Deze arts biedt aan om voor een goede beoordeling het hele dossier te bekijken, maar dat gebeurt niet.

    19 december 2014

    De ouders van Luna krijgen een brief van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Om hen op de hoogte te stellen dat ‘een onderzoek is gestart’. Er staat niet bij dat het er al in concept ligt. Het ziekenhuis doet alsof ze kort na de dood van Luna zelf het initiatief hebben genomen tot een onderzoek en vertelt niet dat dit op last van de inspectie is gebeurd.

    Het ziekenhuis vraagt de ouders om mee te werken. “Wanneer de familie meewerkt wordt het onderzoek met de patiënt gedeeld.” De ouders gaan er niet op in en krijgen het rapport ook niet toegestuurd.
    Moeder Marloes met baby Luna.

    26 maart 2015

    Het Jeroen Bosch Ziekenhuis stuurt het definitieve calamiteitenrapport over het overlijden van Luna naar de zorginspectie.

    Het ziekenhuis concludeert dat er een ‘mogelijk vermijdbare menselijke fout’ is gemaakt. Achteraf gezien was er een ‘verkeerde inschatting’ bij het beoordelen van het hartfilmpje van Luna bij de bevalling. Maar het concludeert dat dat de artsen niet aan te rekenen is omdat het afwijkende hartfilmpje zeldzaam is.

    Conclusie calamiteitenonderzoek door Jeroen Bosch Ziekenhuis

    “De betekenis van het suboptimale CTG en het bloedverlies is als niet verontrustend beoordeeld ondanks de aanwezigheid van een placenta bilobata, met mogelijk abnormaal verloop van de vaten.”

    Maar het missen van de diagnose van de risico’s van de afwijkende placenta is niet onderzocht. De inspectie beoordeelt desondanks het calamiteitenrapport als zorgvuldig.

    Ook nu ontvangen de ouders dit rapport niet.

    Mei 2016

    De ouders van Luna laten het handelen van het ziekenhuis door een externe deskundige arts beoordelen. Die komt tot de conclusie dat de dood van Luna vermijdbaar, ofwel te voorkomen was geweest.

    Kritische conclusies van externe arts, die Luna’s ouders hebben ingeschakeld

    1. Er had tijdens de zwangerschap uitgebreider echoscopisch onderzoek dienen plaats te vinden naar de exacte locatie van de placenta en de insertie van de navelstreng in de placentadelen.
    2. Tijdens de bevalling is het CTG niet goed geïnterpreteerd en is daarnaast onvoldoende onderzoek verricht naar de foetale conditie (echoscopie).
    3. De diagnose – foetale anemie – alleen t.g.v. het doorsnijden van vaten in de navelstreng tijdens de sectio is niet juist. Er is veel eerder tijdens de bevalling een bloeding uit de foetoplacentaire vaten opgetreden (of in de baarmoeder of in de moederlijke circulatie) met als gevolg een foetale anemie en een onvoldoende circulatie in de foetus. De anemie en de onvoldoende circulatie hebben geleid tot de uiteindelijke ernstige beschadiging van de hersenen.

    Juni 2016

    Ouders melden zich bij de onderzoeksredactie van RTL Nieuws. Zij hebben – twee jaar na de dood van Luna – het idee dat de onderste steen nog steeds niet boven is.

    RTL Nieuws laat verschillende externe artsen het complete dossier bekijken en die oordelen dat er overduidelijk twee cruciale fouten zijn gemaakt voor en tijdens de bevalling. Die fouten zijn toegedekt in alle verslagen, de briefwisseling met de inspectie en zelfs in het calamiteitenonderzoek dat uiteindelijk op last van de inspectie is gedaan.

    De ouders van Luna melden zich bij de inspectie en sturen het kritische rapport van de door hen ingeschakelde externe arts mee.

    De ouders vragen ook het calamiteitenrapport op en de briefwisseling met de inspectie. Dat gaat niet zonder slag of stoot. Het ziekenhuis wil dat de ouders langskomen, maar de ouders willen dat niet. Zij hebben geen vertrouwen meer in de artsen en het ziekenhuis. Diverse malen probeert het ziekenhuis moeder Marloes te overtuigen. Pas als vader Chris boos opbelt, belooft het ziekenhuis het rapport toe te sturen.

    20 juni 2016

    De ouders ontvangen het calamiteitenrapport en de briefwisseling met de inspectie van het ziekenhuis.

    7 juli 2016

    De ouders ontvangen een brief van de inspectie, waarin staat dat zij niets doen met hun melding. Het ziekenhuis heeft het al correct afgehandeld. De ouders van Luna zijn verbijsterd en zullen de inspectie opnieuw om heropening van het onderzoek vragen.

    Geen nieuw onderzoek, schrijft de inspectie

    “De inspectie heeft het onderzoeksrapport van het ziekenhuis en de voorgestelde verbetermaatregelen daarom beoordeeld. De verbetermaatregelen gaven de inspectie het vertrouwen dat er alles aan gedaan wordt om herhaling te voorkomen.”

    De verbetermaatregelen in het eindrapport gaan echter niet over het doen van uitgebreidere echo’s bij een afwijkende placenta, iets wat tijdens de zwangerschap had moeten gebeuren.

    21 juli 2016

    De onderzoeksredactie van RTL Nieuws bericht over de dood van Luna.

    Meer op rtlnieuws.nl:

    2