Medicatiefouten

deadly-medicines-and-organised-crime-peter-gotzsche
Deadly Medicines and Organised Crime.
How big pharma has corrupted healthcare
Auteur: Peter C. Gøtzsche
Publicatie: 2013
Uitgeverij: Radcliffe Publishing Ltd
ISBN: 1846198844

Nieuws:

12 maart 2018: Medicatiemonitor bespaart 81 miljoen euro per jaar en onnodige ziekenhuisopnames door medicatiefouten

22 dec. 2017: Huisartsen registreren bijwerkingen geneesmiddelen niet op dezelfde manier

1 febr.2017: Rapport Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid: Aantal ziekenhuis opnames door medicijngebruik fors gestegen

1 febr 2017: Vermijdbare ziekenhuisopnames door medicatieproblemen gestegen

16 jan. 2017 : Rapport Inspectie Gezondheidszorg
Artsen maken teveel fouten in overdracht medicijngebruik van patient

Ook U of Uw kind was wellicht slachtoffer van ernstige medicatie-fouten.
Jaarlijks belanden tenminste 41.000 mensen in het ziekenhuis door fouten met medicijngebruik, 19.000 ziekenhuisopnames van patienten zijn per jaar vermijdbaar.
Circa 2050 patienten overlijden door medicatiefouten, waarvan 1254 onnodig.
Medicatie-fouten leveren 85 miljoen euro onnodige kosten die volledig door de zorgverzekerden betaald worden….aan de falende voorschrijvende medisch specialisten.
Over medicatie-fouten door huisartsen en verpleeghuisartsen is nauwelijks informatie.
Deze informatie staat in het HARM rapport ziekenhuisopnames door medicatiefouten 2006 en in diverse mediaberichten uit 2010, 2011 en 2012.
Vele medicatie-fouten zijn onnodige herhalingsfouten, omdat artsen hun fouten nauwelijks registreren, nauwelijks onderzoeken en er nauwelijks van leren, zie Rapport Hier werk je veilig, of hier werk je niet R. Willems, Shell 2004, mbt veiligheid in de zorg

Ziekenhuis meldt te weinig medicatiefouten
skipr.nl 17 april 2015

Ziekenhuizen melden nog steeds maar weinig medicatie-incidenten, ondanks dat dit sinds 2006 laagdrempelig en anoniem kan in het CMR-meldsysteem. Om het aantal meldingen en de kwaliteit ervan te verhogen, is een veilige meldcultuur nodig.
Dit stelt Ka-Chun Cheung in zijn onderzoek over de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Cheun, apotheker in het dagelijks leven, is hierop gepromoveerd aan het Radboud umc.

Meldingscijfer

Het meldingscijfer van ziekenhuizen is volgens Cheung laag. In een periode van vier jaar hebben slechts dertien van de negentig deelnemende ziekenhuizen meer dan honderd meldingen gedaan, elf ziekenhuizen hadden tussen de één en vijftig medicatie-incidenten gemeld en 67 ziekenhuizen hadden geen enkel medicatie-incident gemeld. Het is belangrijk dat medicatie-incidenten worden gemeld zodat de CMR de patiëntveiligheid kan vergroten.

Ziekenhuizen en openbare apotheken melden verschillende soorten medicatie-incidenten. De meldingen van ziekenhuizen zijn vaak gerelateerd aan het toedienen van het geneesmiddel (39 procent). De meldingen van openbare apotheken gaan vaak over medicatie-incidenten die plaatsvinden tijdens aanschrijven van recepten en in de medicatiebewakingsfase (43 procent).
Veilige meldcultuur

De overheid zou in de visitaties en wetgeving moeten letten op een veilige meldcultuur, adviseert Cheung. Om het melden van relevante medicatie-incidenten te verhogen, kan de CMR een handleiding en training aan zorgverleners bieden. Verder zou in ieder ziekenhuis of openbare apotheek minstens één coördinerende persoon aanwezig moeten zijn die verantwoordelijk is voor het verzamelen, lokaal analyseren en melden van medicatie-incidenten aan de CMR.

Cheung observeert dat de huidige kwaliteit van de meldingen niet consistent is. Door de lage kwaliteit is het vaak heel moeilijk voor de CMR om snel de exacte aard, oorzaken en relevantie van de gemelde medicatie-incidenten in te schatten. De kwaliteit moet verbeteren, vindt de promovendus. Verder stelt hij voor om het melden van relevante medicatie-incidenten te verbeteren. Een relevant medicatie-incident voldoet aan de drie criteria van de CMR voor nadere analyse: kans op herhaling; educatieve waarde voor andere zorgverleners; kans op ernstige schade voor de patiënt.
Anoniem en laagdrempelig

Het CMR-meldsysteem is in 2006 geïntroduceerd zodat zorgmedewerkers anoniem en laagdrempelig medicatie-incidenten kunnen melden. Het CMR-meldsysteem bestaat onder meer uit een website, een databank, een meldingsformulier op de website en een nationaal waarschuwingssysteem voor zorgverleners. Het systeem is volgens Cheung gemakkelijk toegankelijk, gebruiksvriendelijk, heeft een adequate IT-ondersteuning en is geschikt voor landelijke implementatie in de verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg.

Zorgverleners melden vaak medicatie-incidenten binnen het eigen werkterrein. De openbare apotheken melden vooral medicatie-incidenten die tijdens aanschrijven van recepten en in de medicatiebewakingsfase plaatsvinden, de meldingen van ziekenhuizen zijn juist vaak gerelateerd aan het toedienen van het geneesmiddel. Cheung adviseert de CMR om hiertegen actie te ondernemen. “Anders is het mogelijk dat relevante type medicatie-incidenten worden gemist, zoals medicatie-incidenten in de huisartsenpraktijk.”

12 sept 2013: Uniforme barcode maakt mediciatie veiliger

30 dec 2012: Electronisch voorschrijven kan medicatiefouten verminderen