Jansen-Steur, Ernst neuroloog- MST Enschede

Korte inleiding

Januari 2009 kwam de doofpot van medische fouten van Ernst Jansen Steur in de media.
Neuroloog Jansen (Steur heeft hij zelf toegevoegd) vertrok eind 2003 bij het Medisch Spectrum Twente (MST), met een vertrekpremie van ong. 10.000 euro per maand, gedurende een jaar of twee dus 250.000 euro, betaald door het MST, met medeweten van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ).

Jansen Steur schreef zichzelf pas in 2009 als arts uit het BIG-register uit. Daar staat vermeld dat hij zich niet opnieuw mag inschrijven.  De IGZ beloofde hem geen tuchtzaak aan te spannen in ruil voor zijn uitschrijving. Jansen Steur voorkwam hiermee dat hij officieel uit zijn beroep werd gezet door de tuchtrechter.
Januari 2013 is gebleken dat hij voor de derde maal in een Duits ziekenhuis als neuroloog werkt.

Op 1 nov. 2013 werden 5 klachten van oud-patienten van Jansen Steur bij het medisch tuchtcollege behandeld. De artsen bestuurders Kingma en Zijlstra werden op 9 maart 2015 vrijgesproken. Het beroep tegen de berisping voor oud-bestuurder Ramaker werd op 2 gronden gehonoreerd. 
Inspecteurs van de Inspectie Gezondheidszorg werden vrijgesproken.

Na lang aarzelen spande het Openbaar Ministerie een strafzaak tegen JS aan.
JS werd verdacht van het jarenlang stellen van foute diagnoses, jarenlang voorschrijven van verkeerde medicijnen, doorverwijzing van mogelijk onnodige hersenoperaties, lijkschennis, en verduistering van 88.000 euro. Een patiënte met de onterechte diagnose Alzheimer heeft mogelijk zelfmoord hierom gepleegd.

In november 2013 is de strafzaak gestart.
Op 11 febr. 2014 heeft de strafrechter Jansen Steur tot drie jaar cel veroordeeld.
Hiertegen is hoger beroep ingesteld.
Op 18 mei 2015 behandelde het Hof Arnhem het hoger beroep van zowel Jansen Steur als het O.M.
Er zijn aanwijzingen dat desalniettemin wordt aangestuurd op gedeeltelijke ontoerekeningsvatbaarheid door zijn medicijnverslaving, waardoor Jansen Steur mogelijk straf gaat ontlopen. Er kan zelfs sprake zijn van een showproces waarvan de uitkomst al vaststaat.

Op 18 juni 2015 heeft het Hof Arnhem Jansen Steur vrijgesproken en  6 maanden voorwaardelijke celstraf opgelegd in plaats van drie jaar cel zoals het vonnis van de rechtbank luidde……
Op 22 mrt 2016 adviseerde de Advocaat-Generaal bij de Hoge Raad tot handhaven van de vrijspraak.
Op 17 mei 2016 volgde de uitspraak van de Hoge Raad.
De Hoge Raad: vice-president A.J.A. van Dorst als voorzitter, en de raadsheren J. de Hullu en E.S.G.N.A.I. van de Griend, in bijzijn van de waarnemend griffier E. Schnetz sprak Jansen Steur definitief vrij…..

Slachtoffers van zijn disfunctioneren alsmede hun familieleden en nabestaanden hebben levenslang. En ….collega-artsen, huisartsen, medisch specialisten, bestuursleden van het MST, zorgverzekeraars, aansprakelijkheidsverzekeraars, tuchtrechters,  Openbaar Ministerie zwegen , rechters spraken vrij en waren aldus: medeplichtig!!!

17 mei 2016 Vrijspraak Hoge Raad Jansen Steur: lees het arrest
17 mei 2016  Hoge Raad handhaaft vrijspraak Ernst Jansen Steur
16 mei 2016 Di dag 17 mei: handhaaft Hoge Raad vrijspraak falend neuroloog Jansen Steur?

22 mrt 2016: Advocaat-Generaal bij HR: vrijspraak Jansen Steur is terecht
18 aug 2015: Kritiek op vrijspraak Jansen Steur, cassatie bij HR maakt goede kans
29 juni 2015:
OM naar Hoge Raad ivm vrijspraak Jansen Steur
18 juni 2015:
Tekst arrest Hof Arnhem vrijspraak Jansen Steur
18 juni 2015:
Hof Arnhem: geen opzet Jansen Steur dus vrijspraak
18 juni 2015
: Hof Arnhem geeft voorwaardelijke celstraf 6 maanden!!!
22 mei 2015: zoon Marnix en ex-vrouw Jansen Steur bieden excuses aan
20 mei 2015: OM eist 6 jaar cel in hoger beroep Jansen Steur
20 mei 2015: Hof Arnhem drie deskundigen hersenbeschadiging Jansen Steur
20 mei 2015: Oordeel hersenbeschadiging en toerekeningsvatbaarheid Jansen Steur
18 mei 2015: Hiervoor werd Jansen Steur veroordeeld door de rechtbank
18 mei 2015:
Jansen Steur niet bij hoger beroep, omdat hij niet te regisseren is
16 mei 2015: Hof Arnhem behandelt hoger beroep strafzaak Jansen Steur en OM
09 mrt 2015:
CT vrijspraak voor Kingma en Zijlstra bestuur MST mbt Jansen Steur
10 mrt 2015:
CT stelt uitspraak hb tegen oud-bestuurders MST uit
13 jan 2015:
Hb bij CT eis tot schrapping Ramaker oud bestuurder MST uit BIG-register
13 jan 2015:  Hoger beroep CT tegen bestuurder MST en IGZ
10 dec 2014: Hoger beroep bij Centraal Tuchtcollege op 13 jan 2015 : faalden bestuur MST en IGZ?
10 dec 2014:
Hoger beroep strafzaak Jansen Steur op 18 dec 2014 bij Gerechtshof Arnhem
13 juni 2014: Één inspecteur IGZ waarschuwing, twee anderen komen er mee weg
18 april 2014: Inspecteur IGZ P.Edgar, W.Nugteren, A. Schoenmaker ontkennen nalatigheid
17 febr.2014: OM Mainz Duitsland start strafrechtelijke onderzoek naar Jansen Steur
14 febr. 2014:  Hoger beroep Centraal Tuchtcollege patienten Jansen Steur tegen Kingma, Zijlstra en Ramaker, bestuurders MST
11 febr. 2014:
Tekst vonnis rechtbank Almelo inzake Jansen Steur
11 febr. 2014: Drie jaar cel voor Jansen Steur
10 jan. 2014:  Slachtoffers Jansen Steur in beroep tegen vrijuitgaan bestuurders MST
10 jan. 2014: Vriendjespolitiek? Kingma en Zijlstra vrijuit als oudbestuurders MST inz.Jansen Steur
18 dec.2013: Tuchtzaak tegen nalatige inspecteurs IGZ Jansen Steur april 2014
03 dec.2013: O.M. eist zes jaar gevangenisstraf tegen Jansen Steur en geen beroepsverbod
03 dec.2013: Is medicijnverslaving oorzaak is van foute diagnoses en behandelingen Jansen Steur
24 nov. 2013: Werkt de IGZ beter door zaak Jansen Steur? Nauwelijks.
22 nov. 2013: Uitstel tuchtzaak tegen 3 inspecteurs IGZ door oud-patienten Jansen Steur uit uit
19 nov. 2013: Jansen Steur experimenteerde met Exelon op patiente zonder info&toestemming
Strafrechtelijke procedure en tuchtzaken inzake Jansen Steur
12 nov. 2013: Neurologen Scheltens en Snoek kraken diagnoses Jansen Steur af
12 nov.2013: Tuchtzaak tegen Kingma en Zijlstra ivm doofpot Jansen Steur
12 nov. 2013: Rechter staat getuigendeskundigen toe en JS erkent twijfel
6 nov. 2013: Jansen Steur praat niet in bijzijn 2 medisch deskundigen.
Onterecht beroep op zwijgplicht.

3 nov. 2013
: Is falend arts Jansen Steur een uitzondering?
1 nov 2013: NRC Interview Jansen Steur ex neuroloog voor tuchtrechter
1 nov 2013: Tuchtzaak Jansen Steur verwijt zichzelf niets, toont geen zelfinzicht
28 okt 2013: 
Overzicht Jansen Steur als kwakzalver : 250.000 euro vertrekpremie
28 okt 2013: Jansen Steur charmeoffensief 2 bekent diefstal van 88.000 euro
27 okt 2013: Jansen Steur charmeoffensief 1 gaat openheid van zaken geven
20 sept. 2013:Duitse rechters:Jansen Steur maakte fouten en vervalste verklaringen
15 aug. 2013:Nabestaanden Duitse vrouw klagen falend neuroloog Jansen Steur aan
17 apr. 2013:Jansen Steur november 2013 voor de strafrechter
28 mrt. 2013:Jansen Steur zette aan tot euthanasie via morfinepomp
31 jan. 2013:Kliniek Heilbronn geeft openheid over falende artsen Jansen Steur en Reijnen
31 jan. 2013:Falend neuroloog Jansen kreeg in 2004 250.000 euro en een zwijgplicht
31 jan. 2013:Falend arts Jansen Steur vecht ontslag in Duitsland aan, en Reijnen?
26 jan. 2013:Tuchtzaak tegen Kingma inzake Jansen Steur vanwege ‘nieuwe aanwijzingen’
26 jan. 2013:Tuchtklachten IGZrs W.Nugteren, A-Schoenmaker-Miedema en P.Edgar inz.JS
25 jan. 2013:Klacht slachtoffers Jansen Steur: welke bestuurders en inspecteurs, BIG?
25 jan. 2013:Komt Kingma voor de tuchtrechter voor zijn falen mbt Jansen Steur?
25 jan. 2013:Klacht slachtoffers Jansen Steur cardioloog Kingma, IGZ en bestuurders MST 
21 jan. 2013:van der Wal, IGZ verantwoordelijk werken Reijnen en Jansen Steur in Duitsland
18 jan. 2013:Dertien Duitse patiënten Jansen Steur melden zich bij ziekenhuis Heilbronn
12 jan. 2013: Falend neuroloog Jansen Steur gebruikte patient als proefkonijn
12 jan. 2013: IGZ Kingma, vd Wal sloten deals met falende artsen via Legemaate, KNMG?
11 jan. 2013: Scheltens en De Leeuw pseudo-critici artikelen Jansen Steur, ongeloofwaardig
10 jan. 2013: Kamervragen over het wetenschappelijk onderzoek van Jansen Steur
10 jan. 2013: MST laat publicaties van falend neuroloog Jansen Steur onderzoeken
10 jan. 2013: Nooit tuchtklacht ingediend tegen falend neuroloog Jansen Steur
10 jan. 2013: brief Jansen Steur okt. 2010 bevestigt deal met Inspectie Gezondheidszorg
09 jan. 2013: Jansen Steur overlegde verklaring uit BIG register uit 2006, dankzij IGZ
09 jan. 2013: Inspectie Gezondheidszorg sloot deal met falend neuroloog Jansen Steur
08 jan. 2013: Waarom schreef Jansen Steur schreef zich pas in 2009 uit het BIG-register uit?
08 jan. 2013: Dankzij disfunctioneren IGZ en MST werkteJansen Steur als arts in Duitsland
08 jan. 2013: Kreeg Jansen Steur een certificate of current professional standing van de IGZ?
07 jan. 2013: Jansen Steur overlegde aan ziekenhuis Heilbronn verklaring van geen bezwaar
07 jan. 2013: Disfunctionerende artsen horen in BIGregister,cf SIN-NL in Telegraaf
07 jan. 2013: EU, KNMG/Medisch Specialisten:waar is zwarte lijst disfunctionerende artsen?
07 jan. 2013: Duits uitzendbureau trok Jansen Steur niet na: vriendjes neurologie Heilbronn? 
07 jan. 2013: Duits OM onderzoekt klacht schadelijke ruggenprik tegen Jansen Steur
06 jan. 2013: Verleden Jansen Steur en uitschrijving BIGreg. bekend bij ziekenhuis Heilbronn
06 jan. 2013: Jansen Steur verrichtte ruggenprik bij patiente in Heilbronn
06 jan. 2013: Schippers: zet een internationale zwarte lijst falende artsen online 
05 jan. 2013: Schippers:waarschuwingssysteem inspecties mbt disfunctionerende artsen 
05 jan. 2013: Ontslagvergoeding Jansen Steur bij derde Duitse ziekenhuis Heilbronn? 
04 jan. 2013: Herre Kingma thans vz MST wist als hoofd IGZ van falen Jansen Steur
04 jan. 2013: Jansen Steur vragen/antwoorden SIN-NL: iedereen is medeplichtig
04 jan. 2013: Vijf vragen en antwoorden ANP over falend neuroloog Jansen Steur
04 jan. 2013: Falend neuroloog Jansen Steur werkt in Duitsland ondanks strafzaak
27 dec. 2012:Pathologen MST ontkennen illegale orgaanverwijdering patienten Jansen Steur
17 dec. 2012:Rechtbank Almelo: weer ruim drie maanden uitstel:3-4-2-13 voor Jansen Steur
14 dec. 2012:Falend neuroloog Jansen Steur verdacht van lijkschennis en illegale autopsie
28 nov.2012: Mogelijk 13 onnodige hersenoperaties MST; neurochirurgen op non-actief
28 nov.2012: Uitstel behandeling rechtbank Almelo 21 klachten tegen Jansen Steur
27 nov.2012: Morgen 28 nov. 2012 start strafzaak in Almelo tegen neuroloog Jansen Steur
26 okt, 2012: Strafproces tegen falend neuroloog Jansen Steur 28 nov. 2012
01 juni 2012: OM vervolgt Jansen Steur ivm opzettelijke schaden gezondheid 9 patienten
13 feb. 2012: Zorgverzekeraar Menzis doet aangifte tegen Jansen Steur wegens valsheid in geschrifte. SIN-NL: er is tevens sprake van fraude
27 okt. 2011: Na 2,5 jaar nog geen vervolging door O.M. van ex-neuroloog Jansen Steur
4 maart 2011: commentaar SIN-NL Jansen Steur weer aan het werk in Duitsland
3 maart 2011: Jansen Steur weer aan het werk in Duitsland ondanks mishandeling en fraude
28 feb. 2011: O.M vertraagt al twee jaar strafrechtelijke vervolging van Jansen Steur
2 sept. 2010: 2e Rapport Commissie Lemstra 2:
Bestuur MS Twente verleende geen zorg aan slachtoffers van medische fouten van neuroloog Jansen Steur en faalde zie Rapport
2 sept. 2010: SIN-NL eist ontslag Herre Kingma
24 sept 2009: Kingma wist van foute diagnoses Jansen Steur, zie verder

14-11-2009: Zijlstra acht zich niet schuldig in affaire Jansen Steur, zie TC Tubantia 
10-11-2009: vervolgonderzoek Lemstr naar MS Twente en Jansen Steur, zie RTV Oost
03-11-2009: Oud-bestuurder Zijlstra MS Twente wil graag vervolgd worden, zie RTV Oost
31-10-2009: MST stuurt gedupeerden ex-neuroloog excuusbrief Skipr
20-10-2009: Neuroloog Jansen Steur betuigt spijt, zie NRC
07-10-2009: OM start vervolging neuroloog Jansen Steur, zie NRC
25-09-2009: Kamer wil ook onderzoek MST en rol Inspectie 2005-2009, zie verder.
24-09-2009: Kingma wist van falen Jansen Steur zie verder.
10-09-2009: Sophie Hankes SIN-NL formuleert bij RTV Oost voorstellen aan Minister Klink en commissie VWS na bespreking rapport commissie Lemstra over Jansen Steur.
09-09-2009: Brief Minister Klink inzake rapport Commissie Lemstra over Jansen Steur.
04-09-2009: RTL nieuws: Jansen Steur erkent medische fouten.
03-09-2009:Trouw: affaire Jansen Steur les voor hele medische wereld.
02-09-2009: IGZ-reactie op rapport Commissie Lemstra : “wij hebben het niet geweten”.

-Ter herinnering:
rapport Inspectie Gezondheidszorg februari 2009 en brief Minster Klink 19 februari 2009.

01-09-2009: rapport Commissie Lemstra, zie hieronder
Reactie SIN-NL op rapport Commissie Lemstra inzake dr Jansen Steur en weblog.
Commissie Lemstra inzake Jansen Steur niet onafhankelijk ,
Verklaring Herre Kingma voorzitter MST en voormalig topman Inspectie Gezondheidszorg,
persbericht MST aanbieding rapport.
download het rapport En waar was de patient…?.
foto leden onderzoekscommissie.
vragen SIN-NL.
De Stentor: Vernietigend oordeel affaire Jansen Steur 01-09-09.

SIN-NL in de media over affaire Jansen-Steur.
10-09-2009: Sophie Hankes SIN-NL formuleert bij RTV Oost voorstellen aan Minister Klink en commissie VWS na bespreking rapport commissie Lemstra over Jansen Steur.
02-09-2009:SIN-NL bij zorgmarkt.nl Inspectie: MST-bestuur onbetrouwbaar.
02-09-2009:SIN-NL in Reformatorisch Dagblad Ziekenhuis blunderde met neuroloog.
01-09-2009:SIN-NL in AD Heel team rond neuroloog verantwoordelijk.
01-09-2009:SIN-NL in De Pers Heel team rond neuroloog verantwoordelijk.
31-01-2009:NRC Handelsblad: SIN-NL inzake zwijgplicht van artsen en falen Inspectie.
30-01-2009:NRC Handelsblad: SIN-NL: artsen stoppen fouten van collega’s in de doofpot.

Reactie SIN-NL 23 februari 2009 op het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg 19.2.20009 inzake haar eigen handelen met betrekking tot dr Jansen Steur. Het rapport heeft ernstige tekortkomingen en is incorrect en onvolledig.
SIN-NL constateert het volgende:

-de Inspectie evalueert zichzelf. Deze aanpak is methodologisch onacceptabel en wij achten de beslissing van Minister Klink voor deze aanpak pertinent onjuist.
-de Inspectie achtte het voldoende dat de Raad van Bestuur van het Medisch Spectrum Twente (MST) de neuroloog op zijn gedrag oa onvoldoende dossiervoering aansprak.
De Inspectie ontrekt zich hierbij volledig aan zijn eigen rol als toezichthouder.
-de Inspectie heeft geaccepteerd dat de Raad van Bestuur MST in 2002,2003 en 2004 geen meldingen gedaan heeft over Jansen Steur.
De Inspectie ziet er vanaf om hier vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de Raad van Bestuur te plaatsen.
Dit is te betitelen als nalatigheid van de Inspectie.
-de IGZ had telefonisch overleg met de Officier van Justitie op 4 augustus 2004, zonder de naam van Jansen Steur te noemen.
Actie van de zijde van de IGZ en de Officier bleef uit: naar de mening van SIN-NL volstrekt inadequaat handelen van beide instanties.
-De IGZ heeft het ongenoegen van verzekeraar Menzis over onvoldoende dossiervoering in een gesprek met Jansen Steur op 24/4/2004 aan de orde gesteld.
Ook dit is volstrekt onvoldoende.
-De IGZ zwijgt volledig over sancties tegen Jansen Steur. Dit is uiteraard onacceptabel.Conclusie:
De IGZ heeft de afhandeling van de ernstige nalatigheid van Dr Jansen Steur vrijwel volledig overgelaten aan de Raad van Bestuur MST.
Het voeren van gesprekken met de ernstig disfunctionerende Jansen Steur, aan wie een riante vertrekpremie van ca 10.000 euro per maand, gedurende een jaar is verstrekt is bewijst dat de Raad van Bestuur van MST en de IGZ de affaire hebben willen stil houden.
Slachtoffers worden doodgezwegen.
De IGZ zwijgt over de schade die Jansen Steur heeft toegebracht aan patiënten, door het stellen van verkeerde diagnoses en geven van verkeerde medicatie en behandelingen.
Ook nu ziet de IGZ geen aanleiding om nader onderzoek te doen, laat staan maatregelen te treffen om de slachtoffers van Jansen Steur bij te staan, of de schade te herstellen.
De rapportages van slachtoffers van Jansen Steur ontbreken, terwijl uit diverse studies bekend is dat deze een belangrijke bron van informatie zijn, oa Weingart et al.
Onderlinge afspraken tussen artsen, ziekenhuis en de IGZ prevaleren boven het belang van de patiënten, terwijl nb de arts en het ziekenhuis hun wettelijke verplichtingen naar patiënten niet nakwamen: oa informatie en zorgplicht op grond van de WGBO en meldingsplicht aan de IGZ op grond van art 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
De IGZ wekt op zijn minst de schijn van partijdigheid. De gehele aanpak van Jansen Steur stond in het teken van de doofpot.
Aanbeveling SIN-NL:
Wij bevelen onafhankelijk onderzoek aan door bv de Onderzoeksraad van de Veiligheid, teneinde het disfunctioneren van Jansen Steur zelf te onderzoeken, alsmede het disfunctioneren van de collega-artsen, directie en Raad van Bestuur van het ziekenhuis, de zorgverzekeraars, de Inspectie, en het Openbaar Ministerie.

Rapportage Minister Klink en Inspectie Gezondheidszorg inzake dr Jansen Steur.
Reactie SIN-NL 20-02-2009 

Vandaag werd het rapport van de Inspectie Gezondheidzorg (IGZ) en Minister Klink inzake het beleid van de IGZ met betrekking tot dr Jansen Steur openbaar gemaakt.
Download hier het rapport van de Inspectie en de brief van Minster Klink.
Weer vindt publicatie plaats in een vakantieperiode. Deze strategie van de overheid vinden wij onjuist. Het gaat om een belangrijk maatschappelijk probleem en dan hoor je als overheid je bevolking goed en tijdig te informeren en niet tijdens vakantieperiodes. Wij herinneren ons ook de publicatie van het NIVEL rapport inzake medische fouten in ziekenhuizen, april 2007 aan de vooravond van de meivakantie.
Een eerste blik op het persbericht dat gisteravond verscheen maakte ons duidelijk dat de Inspectie op geen enkele wijze het boetekleed aandoet, sterker nog de Inspectie is van mening dat zij onvoldoende middelen ter beschikking had en heeft om op te treden tegen disfunctionerende artsen . Wel vindt de IGZ dat het beter zou kunnen.
De brief van Minister Klink dd 19.2.2009 achten wij teleurstellend:
1.De Minister legt de verantwoordelijkheid voor disfunctionerende artsen primair bij de zorgaanbieder: het bestuur van een ziekenhuis en daarna bij de Inspectie. Het is opvallend dat gezwegen wordt over de eigen verantwoordelijkheid van de arts en van diens collega’s.
Maar wij weten maar al te goed dat deze hun medische fouten en die van collega’s verzwijgen.
Toch blijft de verantwoordelijkheid van alle artsen overeind staan: zie de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de BIG.
2.De IGZ wil blijkbaar zorgaanbieders, lees besturen van ziekenhuizen directer aanspreken. Hoe dit concreet in zijn werk zal gaan, lezen wij niet. Wij achten het buitengewoon pijnlijk dat de IGZ al jaren weigert om meldingen van individuele patienten te onderzoeken. Dit zijn directe signalen over disfunctioneren van artsen en bestuurders.
3.In dit kader blijven wij ervoor pleiten dat alle ingediende meldingen bij de IGZ opgevraagd worden via de Wet Openbaarheid Bestuur.
Journalisten: aan U de eer. Wij zijn zeer benieuwd naar de inhoud der meldingen en naar de reacties van de IGZ.
4.Wij achten het beslist ongewenst om een spoedprocedure bij het college medisch toezicht te regelen. Dit is weer een vorm van zelfregulatie die zoals bekend over andere vormen van zelfreguatie zal falen. Extern direct ingrijpen via bv een speciale Ombudsman achten wij dringend noodzakelijk., zie Manifest IEU-Alliance 2007.
5. Feitelijk spreekt de IGZ grote onmacht uit ten aanzien van het ingrijpen naar disfunctionerende artsen en bestuurders. Dit begrijpen wij neit: heeft de IGZ in het recente verleden niet verscherpt toezicht ingesteld bij ziekenhuizen, heeft de IGZ niet recent hele afdelingen gesloten in bv het Radboudziekenhuis? Zou de IGZ dan niet één enkele arts tot stoppen kunnen dwingen?
Ooit gehoord van het bestaan van het Wetboek van Strafrecht, van mishandeling, doodslag, moord, het Openbaar Ministerie? Indien er er vermoeden is van opzet en misdadig handelen ook door artsen bestaan er bevoegdheden voor zowel politie als het Openbaar Ministerie.
6.ten aanzien van de openbaarmaking van artsen die geschorst zijn of uit hun beroep gezet zijn is er inderdaad openbaarmaking in diverse vormen via oa .kranten. Openbaarmaking via toegang tot de BIG registers lijkt ons beslist noodzakelijk, evenals de instelling van een Europees register, waarvoor wij reeds jarenlang pleiten.
Maar we dienen ons ook te realiseren dat te zelden artsen geschorst of uit hun beroep gezet worden. De handhaving van kwaliteit zou beslist verscherpt moeten worden.
7.Natuurlijk zijn wij een voorstander van het persoonlijk aansprakelijk kunnen stellen van bestuurders van zorginstellingen. Deze lieden zijn verantwoordelijk voor heel veel onnodig leed. wij denken hierbij oa aan bestuurders van het UMC Utrecht Geert Blijham, wij zijn hem niet vergeten, bestuurders van de VU, het Radboudziekenhuis, Boxmeer, Meppel etc.
8. Uiteraard moet de klachtafhandeling verbeterd worden en werkelijk onafhankelijk van de zorginstelling.
Maar bovenal moet de kwaliteit van de gezondheidszorg verbeterd worden, opdat de oorzaken van medische fouten aangepakt worden. Dit betekent: verplichte registratie, onderzoek en preventie van medische fouten, alsmede verplichte eerlijke informatie en herstelbehandeling, voorzover mogelijk aan slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden.
Zover onze eerste reactie op de brief van MInister Klink dd 19.2.2009 inzake de IGZ en dr Jansen Steur.

ANP: Inspectie wil slechte arts harder aan kunnen pakken nav affaire Jansen Steur. 19-02-2009

DEN HAAG – De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil harder kunnen ingrijpen als artsen in de fout gaan. Ook moet het bestuur van een ziekenhuis directer worden aangesproken. Die conclusie trekt de inspectie uit een terugblik op de affaire rond de neuroloog in het Medisch Spectrum Twente in Enschede.
De neuroloog vertrok in 2004 bij het ziekenhuis nadat was gebleken dat hij tientallen patiënten ten onrechte had verteld dat ze ongeneeslijk ziek waren. Ook bleek hij verslaafd aan medicijnen. De inspectie vindt dat ze destijds volgens de regels is opgetreden, maar vindt achteraf dat de aanpak wel beter kan.
Niet alleen zou de inspectie het bestuur van een zorginstellingen harder op de vingers kunnen tikken, ook zou de procedure om een arts te beperken in de uitoefening van zijn beroep sneller kunnen. Ook zouden patiënten gemakkelijk erachter moeten kunnen komen of een arts hiermee te maken heeft gehad. De registratie van sancties in het artsenregister is nu ook niet volgens Europese richtlijnen, stelt de IGZ.
De Tweede Kamer pleitte al eerder voor een Europees systeem voor artsen die hun beroep niet meer mogen uitoefenen. De neuroloog uit Enschede bleek later weer in Duitsland zijn beroep te hebben opgepakt, hoewel was afgesproken dat hij dat nooit meer zou doen. De inspectie denkt ook aan Europese registratie, maar wijst erop dat landen allemaal hun eigen vorm van toezicht hebben.
Minister Ab Klink (Volksgezondheid) kondigt in een brief aan de Kamer aan onafhankelijk advies te willen vragen over mogelijk harder optreden van de inspectie.

brief Minister Klink dd 19-02-2009 inzake Jansen Steur en de Inspectie Gezondheidszorg

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. IGZ rapportage neuroloog MSTKamerstuk, 20 februari 2009 De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG CZ-TSZ-2911169 19 februari 2009 Geachte voorzitter, Op 17 februari jongstleden heb ik van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) haar onderzoeksverslag ontvangen over het inspectiehandelen bij gebeurtenissen rond een neuroloog van het Medisch Spectrum Twente (MST) aan de hand van twee meldingen in 2000 en 2004. In het kamerdebat over het Electronisch Patiëntendossier heeft uw Kamer hier vragen over gesteld. Bijgaand treft u het onderzoeksverslag aan. Ik ben de inspectie erkentelijk dat zij hiermee de eigen betrokkenheid rond deze kwestie inzichtelijk gemaakt heeft en dat zij de bevindingen tegen het licht heeft gehouden om hier lessen uit te trekken waarover ook in samenspel met mij extern advies gevraagd zal worden. Dit laatste acht ik van belang gezien het feit dat de IGZ al enige tijd bezig is met een veranderingsproces. Zoals in het meerjarenbeleidsplan 2008-2011 is aangegeven wil de IGZ zich stapsgewijs ontwikkelen van een reactieve toezichthouder tot een pro-actieve handhavingorganisatie. Die pro-actieve werkwijze kenmerkt zich meer en meer door het stimuleren van of het zelf bieden van meer transparantie over het functioneren van professionals en instellingen, en het helder maken van welke interventies verwacht mogen worden als zorgaanbieders zich niet aan de regels houden. Dat betekent ook dat waar nodig vervolgens ook proportionele maatregelen worden genomen. In het geval van (structureel) disfunctioneren van beroepsbeoefenaren – in de zin dat de levering van verantwoorde zorg wordt bedreigd – valt daarbij te denken aan maatregelen zoals het (tijdelijk of gedeeltelijk) ontzeggen van bevoegdheden, al dan niet via tuchtrechtelijke procedures. Het is in de eerste plaats aan de zorgaanbieder (de verantwoordelijke instellingsleiding) om al datgene te doen om disfunctionerende beroepsbeoefenaren aan te spreken. Vervolgens past een adequate opstelling bij een sterke toezichthouder die ruimte geeft aan veldpartijen, maar die stevig en transparant ingrijpt waar partijen hun verantwoordelijkheid niet waar maken. Lessen ten aanzien van handhaving en systeem In het onderzoeksverslag van de IGZ over de casus van de neuroloog in het MST is een uitgebreide slotbeschouwing opgenomen waarin de inspectie ingaat op de lessen die de onderhavige casus oplevert voor het systeem van bewaking van structureel disfunctionerende beroepsbeoefenaren. De IGZ beschrijft daarbij zowel operationele verbeteringen in de werkwijze van de IGZ zelf als een aantal opties ter verbetering van de randvoorwaarden voor de effectiviteit van het IGZ-optreden (wet- en regelgeving). Wat betreft het directe handelen van de IGZ beschrijft de IGZ de wijze waarop ze haar beleid ten aanzien van het directer aanspreken van zorgaanbieders wil aanscherpen. In het verlengde van deze casus kan dan ook worden opgemerkt dat op dit moment de “commissie Lemstra” op verzoek van het ziekenhuis de gang van zaken onderzoekt. Het ziekenhuis heeft toegezegd dat het onderzoeksrapport aan de IGZ zal worden verstrekt en openbaar zal worden gemaakt. De lessen ten aanzien van de randvoorwaarden (wet- en regelgeving) betreffen met name vergroting van de mogelijkheden om beroepsbeperkende maatregelen te versnellen en maatregelen om de transparantie over opgelegde of afgesproken beroepsbeperkende maatregelen te vergroten. Een spoedprocedure bij het Tuchtcollege is al mogelijk. Voor die gevallen waar geen sprake is van het overtreden van tuchtrechtelijke normen maar van ongeschiktheid wegens ziekte of verslaving, staat de mogelijkheid open voor de IGZ om het College Medisch Toezicht (CMT) om een maatregelen te verzoeken. Deze weg kent echter geen spoedprocedure. Bezien moet worden in hoeverre het noodzakelijk is een versnelling in deze procedure te brengen. Transparantie over opgelegde bevoegdheidsbeperking is van groot belang. Indien een beroepsbeoefenaar wordt beperkt in zijn bevoegdheden (bijvoorbeeld door een tuchtrechtelijke uitspraak of een besluit van het College Medisch Toezicht), dan dient een dergelijke beperking immers ook eenvoudig traceerbaar te zijn voor zowel cliënten die zich willen laten behandelen door deze beroepsbeoefenaar, maar ook voor instellingen of potentiële werkgevers die gebruik willen maken van de diensten van een beroepsbeoefenaar. Hierbij vormen de gegevens over bevoegdheidsbeperkingen in het BIG-register een belangrijke informatiebron. Bevoegdheidsbeperkingen die door de tuchtrechter of het CMT zijn opgelegd worden openbaar gemaakt. Het gaat dan om openbaarmaking van aantekeningen in het BIG-register (van een schorsing, van opgelegde voorwaarden, een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid) en van doorhaling van inschrijving alsmede herinschrijving (na eerdere doorhaling). De wijze van bekendmaking is geregeld in het Registratiebesluit. Publicatie vindt o.m. plaats in een dag- of weekblad en in ieder geval in de Staatscourant. Een ieder kan ook bij het RIBIZ (de organisatie die de BIG-registers beheert) opvragen of iemand geregistreerd is en / of er bevoegdheidsbeperkingen gelden. Om de toegankelijkheid van de gegevens te verbeteren wordt momenteel een aanpassing van het Registratiebesluit voorbereid. Daardoor zal het ook mogelijk worden om een lijst van opgelegde bevoegdheidsbeperkingen rechtstreeks te raadplegen op de website van de BIG-registers (http://www.ribiz.nl/). In hoeverre door de IGZ (tijdelijk) opgelegde maatregelen ook via de hiervoor genoemde kanalen geopenbaard moeten worden, verdient nadere overweging. Enige voorzichtigheid is wel op zijn plaats omdat het hier niet gaat om onherroepelijke maatregelen, waarbij gewaarborgd moet zijn dat er sprake is van een “fair trial”. Ik ben voornemens om samen met de IGZ een onafhankelijk advies te vragen over de lessen die uit de onderzoeksrapportage van de IGZ getrokken kunnen worden om bij toekomstige, soortgelijke casuïstiek zo passend mogelijk te kunnen reageren. Zowel de handhavingswijzigingen van de IGZ zelf als de mogelijk noodzakelijke aanpassingen in de wet- en regelgeving zullen daarbij de revue passeren. Aangrenzende beleidsvoornemens Tegelijkertijd illustreert de onderhavige casus ook het belang van een aantal trajecten die de staatssecretaris en ik reeds eerder hebben ingezet op aangrenzende terreinen met als doel de veiligheid van zorg beter te garanderen en om de rechten van cliënten steviger te verankeren. Ik doel daarbij met name op de in gang gezette trajecten rond goed bestuur en klachtafhandeling. Goed bestuur De casus van de neuroloog laat nogmaals het belang zien van goed bestuur in zorginstellingen. Het spreekt voor zich dat de professionals in de zorg een eigen verantwoordelijkheid hebben voor de behandeling van hun cliënten. Maar dat ontslaat de bestuurder van een instelling niet van zijn verantwoordelijkheden. Bestuurders zijn verantwoordelijk voor de producten en diensten die in hun instellingen worden geleverd, ook al wordt de zorg feitelijk verleend door anderen in dienst van of in opdracht van de instelling. De interne toezichthouder van instellingen is verantwoordelijk voor het toezicht op het bestuur en dus ook op de levering van verantwoorde zorg door de instelling. Raden van Toezicht moeten actief aan de slag om de kwaliteit van de geleverde zorg in hun instelling te kunnen garanderen. Op dit terrein is nog veel winst te boeken. Ik wil dat binnen instellingen een structuur en een cultuur ontstaat waarbinnen een lid van het bestuur en een lid van het interne toezicht expliciet worden belast met de portefeuille voor kwaliteit van zorg, zoals dat nu ook al geldt voor de verantwoordelijkheid voor financiële zaken. In het Wetsvoorstel Cliëntenrechten zal ik die posities van bestuur en interne toezichthouder verder verstevigen. Daarbij onderzoek ik tevens of de norm voor het persoonlijk aansprakelijk stellen van bestuurders voor het handelen tegen het belang van de instelling zorgspecifieker moet worden ingevuld. Klachtafhandeling Daarnaast illustreert deze casus ook dat een goede afhandeling van klachten van cliënten geborgd moet zijn. Cliënten die een probleem met of een klacht over hun behandeling of over hun behandelaar hebben, hebben recht op een zorgvuldige en oplossingsgerichte behandeling van die klacht. Om die reden zal ik in de eerder genoemde Wet cliëntenrechten regelen dat iedere instelling een regeling treft die voorziet in een afwikkeling van ingediende klachten van cliënten op een onafhankelijke, transparante en klantvriendelijke wijze. In aanvulling op die interne procedure zullen zorgaanbieders worden verplicht zich aan te sluiten bij een onafhankelijke geschilleninstantie. Indien een cliënt niet tevreden is over de afwikkeling van de klacht, dan kan het geschil vervolgens worden voorgelegd aan deze instantie. Onder omstandigheden kan een cliënt zich ook direct tot de geschilleninstantie wenden. De uitspraken van deze geschilleninstantie zullen bindend zijn. Met het bovenstaande heb ik u geïnformeerd over de bevindingen van de IGZ én mijn daaraan gerelateerde beleidsvoornemens voor de komende tijd. Ik verwacht dat het in samenspraak met de IGZ te vragen advies zeer behulpzaam kan zijn om de hierboven genoemde systeemaanpassingen beter te positioneren en daarmee de belangen van de cliënt nog beter te borgen. Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. A. Klink Verwijzingen · Brief van de inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg aan minister KlinkBrief | 17 februari 2009 | pdf, 1 pag., 110 kB · Onderzoeksverslag inspectiehandelen bij gebeurtenissen rond een neuroloog in TwenteRapport | 17 februari 2009 | pdf, 16 pag., 153 kB · Bijlage 2 Onderzoeksverslag inspectiehandelen bij gebeurtenissen rond een neuroloog in TwenteKamerstuk | 17 februari 2009 | pdf, 1 pag., 32 kB · Bijlage 3 Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingenKamerstuk | 20 februari 2009 | pdf, 3 pag., 50 kB

MST commissie inzake dr Jansen Steur niet onafhankelijk.15-02-2009
Medisch Spectrum Twente heeft een commissie van externe onafhankelijke deskundigen ingesteld voor onderzoek naar dr Jansen Steur conform hun bericht van 12.2.2009.
SIN-NL maakt bezwaar tegen de aankondiging van de Raad van Bestuur onder leiding van Dr. Herre Kingma dat de leden onafhankelijke externe buitenstaanders zijn.

1. In de medische sector geldt de zelf opgelegde onderlinge collectieve zwijgplicht. Dit betekent dat artsen fouten van henzelf en van collega’s in de doofpot stoppen. Artsen zijn daardoor per definitie NIET onafhankelijk, integendeel zie NRC 30.1.2009: http://www.sin-nl.org/docs/NRC30012009.pdf
2.Prof.Dr W. Lemstra voorzitter van de commissie is oud-voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen(NVZ). Dit betekent dat hij jarenlang goedgekeurd heeft dat ziekenhuizen medische fouten verzwegen en slachtoffers van medische fouten doodzwegen en aan hun lot overlieten.
Op 7 november 2007 heeft de NVZ dit zelf toegegeven.
3.Drs J.Hamel lid van de commissie is jarenlang voorzitter geweest van de Raad van Bestuur UMC Groningen. Dit betekent dat hij zelf jarenlang verantwoordelijk was voor het in de doofpot stoppen van medische fouten in het UMC Groningen.
4.Prof.Dr.P.Scheltens lid van de commissie is in 2001 zelf actief betrokken geweest bij een doofpot affaire bij het VU ziekenhuis te Amsterdam van een slachtoffer van een medische fout, nadere gegevens op aanvraag verkrijgbaar.
5. Prof R.Kahn lid van de commissie is als psychiater zonder twijfel bekend met het feit dat zijn arts-collegae de gewoonte hebben om ten onrechte de oorzaak van medische fouten “tussen de oren” te plaatsen bij de slachtoffers van medische fouten, in plaats van hun medische fout eerlijk toe te geven.
Prof Kahn heeft er tot op heden van afgezien om deze verwerpelijke praktijk in het openbaar aan de kaak te stellen en te corrigeren.

Dr. H.Kingma was van 2000 tot 2006 Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg. Ook hij heeft zich jarenlang gehouden schuldig gemaakt aan het verzwijgen van medische fouten en de slachtoffers. Hoewel hij op de hoogte werd gesteld van het feit dat bv een patiënt die volledig invalide werd door een medische fout en een half jaar in een ziekenhuis lag zonder enige vorm van diagnostiek en behandeling, bleef dr Kingma zwijgen, deed geen onderzoek en verleende geen hulp. Onder zijn leiding heeft de Inspectie Gezondheidszorg onnodig veel schade en leed toegevoegd aan patiënten en nabestaanden.
Bovenstaande toont aan dat de MST commissie niet onafhankelijk en niet extern is.
SIN-NL stelt voor dat een daadwerkelijk onafhankelijke commissie benoemd wordt bv via de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.
SIN-NL is tevens bereid om als onafhankelijk vertegenwoordiger van slachtoffers van medische fouten zitting te nemen in deze commissie.

De zwarte lijst, dr Jansen Steur en de andere artsen alsmede bestuurders in de gezondheidszorg. 09-02-2009
Er blijkt verontwaardiging te bestaan bij degenen die op de zwarte lijst staan over het feit dat zij als het ware over één kam geschoren worden met de notoir disfunctionerende arts Jansen Steur uit Twente. Deze arts heeft jarenlang verkeerde diagnoses vastgesteld bij patienten die helemaal geen Parkinson, Alzheimer of Multiple Sclerose hebben.
Wat rechtvaardigt plaatsing van alle andere artsen en bestuurders in de gezondheidszorg op de zwarte lijst en is er een verschil met dr Jansen Steur? Natuurlijk hebben wij nagedacht over de criteria voor plaatsing op de zwarte lijst. Een belangrijke maatstaf is: het toebrengen van lichamelijk letsel en leed aan patienten. Het is onmiskenbaar dat dr Jansen Steur zich hieraan schuldig heeft gemaakt.
De vraag is of zijn verslaving aan dormicum ( een verdovend middel, om een patient onder verdoving te brengen) hier debet aan is, of dat we te maken hebben met een arts met een zieke geest.
-Feit is dat de Inspectie Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie dr Jansen Steur gewoon jarenlang zijn gang lieten gaan, terwijl ze op de hoogte waren van zijn disfunctioneren.
-Feit is dat de directie en de Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente wisten dat Jansen Steur jarenlang verkeerde diagnoses en behandelingen had ingesteld en hem …….met behoud van 10.000 euro salaris voor de periode van ongeveer een jaar, lieten vertrekken, zonder sancties.
-Feit is dat de overige artsen en bestuurders van de zwarte lijst bekend staan als goed functionerende, maatschappelijk erkende professionals. Ook van hen is bekend dat zij of zelf direct of indirect verantwoordelijk zijn voor het toebrengen van lichamelijk letsel en leed aan patienten. Immers en wij achten dit mogelijk nog ernstiger: deze artsen weigeren BEWUST eerlijke informatie en herstelbehandeling aan slachtoffers van medische fouten . Zij stellen, na de medische fout, met opzet foutieve diagnoses. Zij weigeren met opzet herstelbehandeling, dit alles uit veelal misplaatste angst voor reputatie en procedures. Hierdoor brengen zij BEWUST en MET OPZET ernstig lichamelijk letsel en leed toe aan patienten. Let wel: het betreft hier normaal functionerende artsen.
-Alle bestuurders in de gezondheidszorg inclusief de Inspectie Gezondheidszorg, inclusief Minister Klink zijn hiervan op de hoogte, en ze doen NIETS om het leed van de slachtoffers van medische fouten te verzachten. Zij regelen geen eerlijke vervolgdiagnostiek, geen adequate herstelbehandeling. Ze laten de slachtoffers van medische fouten volledig aan hun lot over.
Om met de woorden van Yme Drost, letselschade expert uit Hengelo en vertegenwoordiger van slachtoffers van dr Jansen Steur te spreken: men stond erbij en men keek er naar.
Dus is het plaatsen van dr Jansen Steur en het plaatsen van de zgn normaal functionerende artsen en bestuurder op de zwarte lijst gerechtvaardigd? Het antwoord kan uitsluitend volmondig ja luiden. Het doorrijden na een verkeersongeval is een misdrijf volgens de Wegenverkeerswet. Iedere arts die slachtoffers van medische fouten aan hun lot overlaat, maakt zich aldus schuldig aan een misdrijf.
De bestuurders van de beroepsverenigingen en van de ziekenhuizen zijn op de hoogte en zwijgen. Zij zijn medeplichtig en dus ook verantwoordelijk.
SIN-NL heeft de zwarte lijst opgesteld op basis van feiten, in het algemeen maatschappelijk belang. We zullen niet rusten voordat de wantoestanden in de gezondheidszorg met grote urgentie en adequaat verbeterd zullen worden. We zullen met toenemende kracht onze stem laten horen, en maatregelen eisen opdat de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland acceptabel wordt, ten goede van alle betrokkenen.

Dr Jansen Steur, de verantwoordelijke instanties en doorbraak bij NRC Handelsblad. 01-02-2009 
NRC Handelsblad ziet eindelijk de waarheid omtrent medische fouten onder ogen en toont moed. Deze krant die bij uitstek gelezen wordt door artsen en juristen, leden van het establishment, heeft 30 januari 2009 een goed leesbaar artikel op pagina 3 gepubliceerd met als titel: medische wereld stopt missers van collega’s in de doofpot.
Het betreft een beschrijving van de gang van zaken rond neuroloog Jansen Steur en het zwijgen van de verantwoordelijke instanties. Letselschadespecialist Drost, criminoloog Jan van Dijk en ondergetekende komen allen aan het woord en krijgen de mogelijkheid om heel duidelijk aan te geven dat artsen nog steeds hun medische fouten en die van collega’s vezwijgen en hun fouten niet herstellen.
Hiermee tonen we aan dat Herre Kingma, oud Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg en huidig voorzitter Raad van Bestuur Medisch Spectrum Twente en de woordvoerder van de Orde van Medisch Specialisten die beide aangeven dat het verzwijgen van medische fouten tot het verleden hoort, wederom onwaarheid spreken.
Een dag later op zaterdag 31 januari 2009 publiceerde NRC Handelsblad wederom op een prominente plaats in het katern Opinie een ingezonden brief van ondergetekende waarin het grote zwijgen inzake medische fouten en het niet voldoen door de medische wereld aan diverse wettelijke verplichtingen van oa de Kwaliteitswet en de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst aan de kaak werd gesteld.
Beide publicaties betekenen een grote doorbraak bij de redactie van NRC Handelsblad: compliment.
De ernst van de boodschap van SIN-NL/IEU-Alliance begint door te dringen:
-artsen en ziekenhuizen maken teveel medische fouten,
bij 20 doden per dag en 20 invaliden per dag door medische fouten in ziekenhuizen in Nederland,
-artsen registreren hun medische fouten niet/nauwelijks,
-artsen melden hun medische fouten niet/nauwelijks,
-artsen onderzoeken hun medische fouten niet/nauwelijks,
-artsen leren niet /nauwelijks van hun fouten,
-artsen doen niet /nauwelijks aan preventie van medische fouten,
-artsen verzwijgen hun medische fouten naar de slachtoffers/nabestaanden,
-artsen weigeren eerlijke informatie en herstelbehandeling te geven aan de slachtoffers van medische fouten èn
-de verantwoordelijke instanties :
beroepsverenigingen Landelijke Huisartsen Vereniging, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland,
directie en Raden van Bestuur van ziekenhuizen,
Inspectie Gezondheidszorg,
aansprakelijkheidsverzekeraars,
zorgverzekeraars
medisch tuchtcolleges
Openbaar Ministerie
Overheid
nemen hun verantwoordelijkheden niet en zwijgen over deze misstanden!
Rein Willems ouddirecteur van de Shell rapporteerde in 2004 al dat 50% van de medische fouten te voorkomen is,*
Medische fouten hebben grote gevolgen: duizenden onnodige invaliden en duizenden onnodige dodelijke slachtoffers. Medische fouten kosten miljarden euros.
Het is de hoogste tijd om op eerlijke,respectvolle en adequate wijze daadkrachtig medische fouten in aantal en in gevolgen te beperken. Wij zien de publicaties van NRC Handelsblad als een grote stap in de goede richting.
Reageer svp via info@sin-nl.org

*2004 Rein Willems: Hier werk je veilig of werk je niet.

Zwijgplicht en falen van de Inspectie Gezondheidszorg inzake dr Jansen Steur.
Dit persbericht is op 31-01-2009 als ingezonden brief geplaatst in NRC Handelsblad.
De redactie van de NRC heeft verschillende strofen verwijderd, zie In de media.

De ontwikkelingen rond neuroloog Jansen Steur uit Twente zijn exemplarisch en opvallend oa ten aanzien van de zwijgplicht der artsen en de rol van de Inspectie Gezondheidszorg.
Deze neuroloog kreeg 14 jaar lang van 1990- 2004 carte blanche om te disfunctioneren en bij vele tientallen patiënten foutieve diagnoses vast te stellen en verkeerde behandelingen te geven.
Het is pijnlijk te constateren dat de interne collectieve zwijgplicht van artsen-een onderlinge afspraak- prevaleert boven diverse wettelijke verplichtingen en boven het maatschappelijk belang.
Immers: de directie van het ziekenhuis, de raad van bestuur nb in de persoon van oud-Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg Herre Kingma zwegen, evenals de Inspectie Gezondheidszorg, het Openbaar Ministerie en ook verzekeraar Medirisk. vond het nodig om de falende neuroloog daadwerkelijk te corrigeren, laat staan sancties op te leggen.
Een interne afspraak om te zwijgen werd als afdoende middel beschouwd. Arts Tom Zijlstra voormalig lid van de Raad van Bestuur van het Medisch Spectrum Twente, rechtvaardigde in het programma Pauw en Witteman de onderlinge afspraak.
Het is echter duidelijk dat de zelfregulatie gefaald heeft. De betrokken neuroloog is weer aan het werk gegaan in Duitsland.
Wij wijzen erop dat directie en Raad van Bestuur bij kennisname van medische fouten waar sprake is van ernstige schade voor de patiënt, op basis van art 4a Kwaliteitswet Instellingen Gezondheidszorg verplicht zijn om melding te maken bij de Inspectie Gezondheidszorg.
Hoewel de Inspectie Gezondheidszorg erg laat op de hoogte is gebracht, heeft zij er tot op heden van afgezien om het falen van de neuroloog te onderzoeken, laat staan te sanctioneren.
Dit is geen uitzondering.
De Inspectie Gezondheidszorg heeft als beleid “individuele” medische fouten niet te onderzoeken. Een aanvaardbare rechtvaardiging ontbreekt hiervoor, zeker nu erkend is dat bij ca 10% van medische behandelingen in het ziekenhuis fouten optreden, zie Bericht Europese Commissie 15 December 2008. Uit internationaal onderzoek blijkt dat 1% van deze fouten resulteert in invaliditeit of overlijden van patiënten*.
De neuroloog Jansen Steur blijkt inmiddels minstens 80 slachtoffers te hebben gemaakt. Wij kunnen ons niet voorstellen dat niemand van deze slachtoffers zich gewend heeft tot de Inspectie.
Het zou in dit geval beslist zinvol zijn om op grond van de Wet Openbaarheid Bestuur informatie in deze op te vragen van de Inspectie Gezondheidszorg. Wij bepleiten zelfs het opvragen van alle bij de Inspectie Gezondheidszorg ingediende klachten van individuele slachtoffers. Dan kan daadwerkelijk inzicht verkregen worden in disfunctionerende artsen en ziekenhuizen en kunnen maatregelen ter verbetering van de kwaliteit van gezondheidszorg getroffen worden.
Het algemeen maatschappelijk belang vereist registratie, onderzoek en preventie van medische fouten. Tot nu toe kiezen artsen om te zwijgen en ook om de slachtoffers van medische fouten dood te zwijgen, uit angst voor reputatie en mogelijke procedures, zie oratie J.Legemaate 2006 :Patientveiligheid en patientenrechten.
Dit is in flagrante strijd met de verplichtingen van artsen op grond van de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst. Maar blijkbaar gelden wettelijke verplichtingen niet voor de medische sector en wordt volstaan met onderlinge afspraken.
Er is geen reden om deze situatie te handhaven, integendeel bij ca 20 doden per dag en ca 20 personen die per dag invalide worden door medische fouten in ziekenhuizen in Nederland.*
Informatie:

Mr Sophie Hankes
voorzitter Slachtoffers Iatrogene Nalatigheid-Nederland www.sin-nl.org
voorzitter Iatrogenic Europe Unite-Alliance www.ieu-alliance.eu

*Epidemiologisch Overzicht Medische Fouten: zie www.sin-nl.org onder Oplossingen

Brief van Minister Klink dd 27.1.09 inzake het onderzoek naar Dr.Jansen Steur en reactie SIN-NL 28-01-2009 

Neuroloog Medisch Spectrum Twente
Kamerstuk, 27 januari 2009

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

27 januari 2009 CZ-TSZ-2909210
Geachte voorzitter,
Tijdens het overleg over het electronisch patiëntendossier is door het lid Omtizgt (CDA) de casus aan de orde gesteld van een in het Medisch Spectrum Twente werkzame neuroloog die niet-bestaande diagnoses bij patienten zou hebben gesteld, en desondanks door heeft kunnen werken in zijn hoedanigheid van arts. Deze kwestie dateert al van enige jaren terug. Tijdens dit overleg heb ik aangegeven dat ik wil onderzoeken hoe dit destijds precies gelopen is.
Omdat de IGZ in het verleden bij deze kwestie betrokken is geweest, heb ik IGZ verzocht om mij nadere informatie hierover te verstrekken en daarbij ook in te gaan op de rol van de IGZ en de destijds door IGZ genomen besluiten omtrent vervolgacties, zoals het nemen tuchtrechtelijke stappen. Met dit onderzoek komt ook de informatie beschikbaar die nodig is voor de Kamervragen gesteld door lid Uitslag (CDA).
Zodra de bevindingen van IGZ aan mij bekend worden gemaakt, zal ik de Kamer daarvan in kennis stellen. De resultaten zullen zoals het er nu naar uitziet medio februari beschikbaar kunnen zijn.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Bovenstaande brief is beslist interessant. Minister Klink toont hierin bezorgdheid over het disfunctioneren van dr Jansen Steur alsmede bezorgdheid inzake de rol van de Inspectie Gezondheidszorg in deze. Maar merkwaardig genoeg laat hij uitgerekend de Inspectie Gezondheidszorg het onderzoek naar eigen disfunctioneren instellen, een duidelijker voorbeeld van het keuren van eigen vlees door de slager is nauwelijks te vinden. Wat beweegt Minister Klink, wat zijn zijn motieven?
Denkt hij nou echt dat de Inspectie zijn eigen beleid en zijn eigen topmanagers zal bekritiseren?
Ook verbazen wij ons over de onwetendheid van Minster Klink. Wij hebben hem diverse malen geinformeerd omtrent het feit dat artsen structureel weigeren om eerlijke informatie, eerlijke vervolgdiagnostiek en adequate herstelbehandeling te geven aan slachtoffers van medische fouten, zoals zij zelf erkenden op 7 november 2007.
Dit betekent dat per jaar in Nederland ca 16.000 artsen aan ca 16.000 slachtoffers of nabestaanden van ernstige medische fouten in ziekenhuizen in Nederland verkeerde informatie over diagnoses geven!!! Minister Klink: waarom doet U hier niets aan? Waarom toont U selectieve verontwaardiging?
Is het omdat de media zoveel ophef maken over deze ene arts? U zou volledige eerlijkheid moeten eisen omtrent het disfunctioneren van Uw eigen Inspectie Gezondheidszorg. Deze controlerende instantie weigert namelijk individuele klachten van slachtoffers van medische fouten te onderzoeken. Hiermee worden disfunctionerende artsen die veel onnodig en vermijdbaar leed bij patienten aanrichten vrijgesteld van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor hun handelen.
Minister Klink, wees moedig en wees eerlijk: zie de fouten van Nederlandse artsen en van Uw eigen Inspectie Gezondheidszorg onder ogen, laat onderzoek verrichten door een onafhankelijke instantie en verbeter de situatie rond medische fouten, structureel op korte termijn, ten goede van alle betrokkenen.

Inspectie Gezondheidszorg en “externe commissie” onderzoeken dr Jansen Steur.24-01-2009 
Dit keer nemen we kort de reacties van Minister Klink en van dr Herre Kingma met name hun intenties voor onderzoek in ogenschouw.
Ten eerste: Minster Klink verklaarde de aan een slachtoffer van dr Jansen Steur opgelegde zwijgplicht nietig.
Wij vroegen ons al eerder af wat de rechtskracht was van de zwijgplicht die door de directie van het MST opgelegd was aan het slachtoffer van dr Jansen Steur. De nietigverklaring door Minister Klink en eerder door dr Herre Kingma voorzitter van de Raad van Bestuur van het MST kunnen precedenten scheppen voor patientenrechten.
Ten tweede: Wij zijn bezorgd over de door Minster Klink en het MST aangekondigde onderzoeken.
De omvang van het onderzoek dat Minister Klink aankondigde is niet duidelijk. Hij laat nota bene de Inspectie Gezondheidszorg het onderzoek uitvoeren. Juist de Inspectie Gezondheidszorg faalde verschrikkelijk en liet dr Jansen Steur rustig vertrekken. Het is niet duidelijk in hoeverre de regionale Inspectie Gezondheidszorg de Inspecteur-Generaal destijds op de hoogte heeft gesteld.
Dr Herre Kingma was van 2000-2006 Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg, en ontkent dat hij geïnformeerd is. Dit lijkt ons nogal onaannemelijk. Ook toen moet de omvang van het disfunctioneren al duidelijk zijn geweest en in dat geval is overleg met de landelijk verantwoordelijk hoogste arts-ambtenaar aannemelijk.
Ten derde: Ook het door het MST aangekondigde onderzoek roept vragen op. Het MST benoemde 2 zgn externe deskundigen: beiden medisch specialisten. Het is een bekend gegeven dat artsen elkaar “dekken” en elkaar niet zullen afvallen. Overigens benadrukken wij dat dr Herre Kingma voorzitter van de Raad van Bestuur van het MST in gezondheidszorgland een zwaargewicht is. Hij was oa voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten en zoals reeds enkele malen beschreven Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidzorg.
Gelukkig toont letselschade-advocaat Drost geen angst en geeft duidelijk aan dat Kingma mede-verantwoordelijk is voor frauderen met de dossiers van de slachtoffers van dr Jansen Steur. Wat ons betreft hoort de houding van de huidige Raad van Bestuur van het MST ook onderwerp van de onderzoeken te zijn.
Wij zien de resultaten van de onderzoeken met belangstelling tegemoet, maar bepleiten hoe dan ook onderzoek door een onafhankelijke instantie, bv de Onderzoeksraad voor de Veiligheid van Mr.Pieter van Vollenhoven, waar ook vertegenwoordigers van onafhankelijke organisaties voor slachtoffers van medische fouten op gelijkwaardige wijze kunnen participeren.

De zwijgplicht beter bekend als de doofpot: analyse nav dr Jansen (Steur): de rol van de Inspectie Gezondheidszorg. 23-01-2009

De zaak rond neuroloog Jansen (Steur) tot 2004 werkzaam bij Medisch Spectrum Twente (MST), brengt de praktijk van de doofpot bij medische fouten aan het licht.
De feiten en gang van zaken:
1. In 2004 dwong MST neuroloog Jansen (Steur) met stille trom te vertrekken in verband met jarenlang disfunctioneren van 1990-2004, oa het stellen van verkeerde diagnoses en voorschrijven van schadelijke medicatie, waardoor minstens één patiente is overleden en ca 90 personen slachtoffer werden.
2. Collega-artsen oa de neurologen uit zijn maatschap en uiteraard de collega’s uit MST zwegen.
3. De huisartsen uit de regio zwegen.
4.Het MST liet Jansen (Steur) een overeenkomst tekenen dat hij niet meer als neuroloog aan het werk zou gaan.
5. De directie en Raad van Bestuur van MST deden geen aangifte bij het Openbaar Ministerie,
6. Ook de in 2006 aangetreden voorzitter van de Raad van Bestuur dr Herre Kingma, nb van 2000-2006 Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg deed geen aangifte bij het Openbaar Ministerie.
7.De Inspectie Gezondheidszorg deed geen onderzoek.
8. De Inspectie Gezondheidszorg deed geen aangifte bij het Openbaar Ministerie.
9.Hoewel ca 1,5 jaar geleden aangifte werd gedaan bij het Openbaar Ministerie door slachtoffers van Jansen (Steur), ging het Openbaar Ministerie niet over tot vervolging.
10. Het MST dwong minstens één patiente- slachtoffer van Jansen (Steur) tot het intrekken van een klacht bij het Medisch Tuchtcollege, dwong deze patiente tot zwijgen op straffe van het betalen van een forse boete, bedong vernietiging van het medisch dossier en betaalde aan de patiente een feitelijk bescheiden bedrag, ca 15.000 gulden en ca 10.000 euro.
11. Het MST zond geen waarschuwingen uit naar bv Inspectie Gezondheidszorg of andere instanties om te voorkomen dat Jansen (Steur) elders aan het werk zou gaan als neuroloog.12. Het is niet of de media bv door patienten benaderd zijn in de periode 1990-2004.
12.Voorzover ons bekend hebben de media voor 2009 in ieder geval niet grootschalig over het structureel en jarenlang disfunctioneren van Jansen (Steur) gepubliceerd.
13.Jansen (Steur) vertrok uit het MST maar kreeg een salaris van 10.000 euro mee.
14. Jansen (Steur) ging aan de slag als neuroloog in een privé-kliniek in Duitsland.
15. Letselschade-advocaat Drost gaf aan in Eenvandaag dd 22 januari 2009 dat medische dossiers onvolledig en incorrect zijn, en zelfs gewijzigd, waarvoor dr Herre Kingma, voorzitter van de Raad van Bestuur MST sinds 2006 en belast met de afhandeling van oa schadeclaims, de eindverantwoordelijkheid draagt.
16. Dr. Herre Kingma, erkent in zijn weblog dd 21 januari 2009 dat de gang van zaken betiteld kan worden als doofpot, maar draagt dubbele verantwoordelijkheid:
-als voorzitter van de Raad van Bestuur van het MST
-als Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg van 2000-2006.
16. De vraag is of de regionaal inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg zijn Inspecteur-Generaal op de hoogte heeft gesteld. Gezien de omvang van het disfunctioneren van Jansen (Steur) in jaren en in aantallen slachtoffers, achten wij dit de plicht van de regionale inspectie.
Nader onderzoek naar disfunctioneren van de regionale en landelijke Inspectie Gezondheidszorg achten wij van fundamenteel belang. Deze overheidsdienst heeft de taak om de kwaliteit van gezondheidszorg te bewaken en derhalve de veiligheid van patienten.
Het is volstrekt duidelijk dat de Inspectie Gezondheidszorg zich onttrokken heeft aan haar wettelijke taak.
Ook de dubbelrol van dr Herre Kingma dient beslist aan een nader onderzoek te worden onderworpen.
Wij bepleiten hiervoor het aanstellen van een onafhankelijke onderzoekscommissie of het inschakelen van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.
Tevens bepleiten wij het instellen van een onafhankelijk meldpunt om burgers in staat te stellen melding te maken van disfunctioneren van artsen. Het is inmiddels bekend dat de Inspectie Gezondheidszorg weigert om zgn individuele gevallen te onderzoeken, met alle gevolgen van schade voor patienten.

Dr Jansen Steur ontslag MST in 2004 en Herre Kingma 2000-2006 Inspecteur-Generaal Inspectie Gezondheidszorg. 22-01-2009 

Jansen Steur heeft wat ons betreft ondanks al het verschrikkelijke leed dat hij veroorzaakt heeft, toch -merkwaardig genoeg- ook goede ontwikkelingen teweeg gebracht. Dankzij zijn disfunctioneren komen de verschrikkelijke praktijken van zijn eerbiedwaardige collega’s met functies in de directies, raden van bestuur, raden van toezicht, Inspectie Gezondheidszorg, schadeverzekeraars naar voren.
De medische beerput gaat open en dit is de hoogste tijd. We moeten de feiten onder ogen zien.
Vanavond viel bij NOVA de eer te beurt aan dr Herre Kingma, voorzitter van de Raad van Bestuur Medisch Spectrum Twente (MST) en …..van 2000 tot 2006 Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg. Dus hij was als zodanig in 2004 in functie en hoofdverantwoordelijke bij de Inspectie-Gezondheidszorg toen de directie, dr Tom Zijlstra en Raad van Bestuur van het MST dr Jansen Steur met een maandsalaris van de som van 10.000 euro wegstuurden, zonder aangifte te doen bij het Openbaar Ministerie.
Vanavond legde Kingma de schuld bij de Inspectie Gezondheidszorg, maar vertelde niet dat hij in 2004 de hoogste baas was. Dit betekent dat hij verantwoordelijk was voor de beslissing om het disfunctioneren van Jansen Steur in de doofpot te houden!
Wij vragen ons af in hoeverre Kingma verantwoordelijk gesteld kan worden voor het feit dat Jansen Steur ongehinderd aan de slag ging in een privé-kliniek in Duitsland en aldaar mogelijk ook slachtoffers gemaakt heeft.
Helaas zijn wij geen strafrechtexperts, maar het zal beslist interessant zijn om te onderzoeken in hoeverre het verzwijgen van strafbare feiten, zoals het jarenlang blootstellen van onschuldige patiënten aan een ernstig disfunctonerende arts, strafbaar is onder het Wetboek van Strafrecht. Wij gunnen de Directie, de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht, de Inspectie Gezondheidszorg en de verzekeraars gerust enkele slapeloze nachten, wanneer wij denken aan de nu 90 bekende slachtoffers van dr Jansen Steur. Strafrechtexperts aan het werk!
Verder was het buitengewoon kwalijk om te zien dat een patiente die schadevergoeding had gekregen, op last van Medisch Spectrum Twente in 2001 had moeten tekenen dat zij verplicht zou zwijgen. Indien ze het zwijgen zou verbreken, zou zij een boete van 15.000 euro krijgen.Herre Kingma kon niet anders dan tegenover het Nederlandse volk op televisie verklaren dat hij de vrouw onthief van haar zwijgplicht, hetgeen hij noodgedwongen deed.
Het is zeer de vraag wat de rechtskracht is van de aan de vrouw opgelegde zwijgplicht.
Voorzover ons bekend is dit niet een eenmalige gebeurtenis, maar gebeurt dit vaker, op initiatief van schadeverzekeraars.
Graag zouden wij U willen oproepen om dit bij de media en bij ons te melden.
Het betekent ook dat Dr. Tom Zijlstra gelogen heeft, toen hij zei dat hij niet eerder dan 2004 op de hoogte raakte van het disfunctioneren van neuroloog Jansen Steur en dat hij alles gedaan heeft om te voorkomen dat Jansen Steur nieuwe slachtoffers zou maken…..
Moge de zo intrieste affaire van Dr Jansen Steur, leiden tot helderheid inzake het zwijgen en verzwijgen van de medische sector ten aanzien van medische fouten en de slachtoffers/nabestaanden, opdat op korte termijn de noodzakelijke verbeteringen ingesteld zullen worden.

Het algehele zwijgen ten aanzien van de neuroloog uit Twente en andere artsen. 17-01-2009 
NRC Handelsblad dd 17 januari 2009 meldt dat neuroloog Ernst Jansen Steur zeer waarschijnlijk opzettelijk bij dertig patiënten verkeerde diagnoses heeft gesteld, hen onnodige medicijnen – waaronder zware en zelfs experimentele middelen- heeft voorgeschreven waardoor mogelijk zelfs een patiente is overleden. Dit speelde zich af tussen 1990 en 2004 dus over een periode van 14 jaar.
Na zijn vertrek is de aan de slag gegaan bij een privékliniek in Duitsland, waar hij inmiddels op non-actief is gesteld omdat er Twentse media over zijn disfuntioneerden publiceerden en de privékliniek benaderden.Het ziekenhuis en de Inspectie Gezondheidszorg deden al deze jaren niets afdoende om deze neuroloog te corrigeren en patienten tegen deze neuroloog te beschermen. Ook het Openbaar Ministerie in Almelo aan wie de zaak anderhalf jaar geleden is voorgelegd, deed niets. Nu gaat het OM onderzoeken of de arts strafrechtelijk vervolgd kan worden.
Verder is bekend dat Medirisk onderlinge verzekeraar bestaande uit ziekenhuizen, in totaal de dertig patienten ca 300.00 -400.000 euro uitgekeerd heeft. Wij vermoeden dat dit de neuroloog is die voor nep-onderzoek grote sommen geld ontving voor farmaceutisch onderzoek, dat hij of niet uitvoerde of vervalste, uitsluitend uit het oogpunt van geldelijk gewin.
Wij hebben de problemen die deze neuroloog veroorzaakt reeds vele malen aan de orde gesteld:
-jarenlang disfunctioneren van een arts met grote schade voor patienten
-jarenlang stilzwijgen en gebrek aan actie van de zijde van het ziekenhuis, onder andere zijn collega-artsen, de directie, de raad van bestuur, de voorzitter van de Raad van Bestuur Dr.Herre Kingma, voormalig Inspecteur-Generaal van de Inspectie Gezondheidszorg.
-jarenlang stilzwijgen en gebrek aan actie van de zijde van de Inspectie Gezondheidszorg
-jarenlang stilzwijgen en gebrek aan actie van de zijde van het Openbaar Ministerie
-Medirisk keerde uit, maar heeft geen aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie ter correctie en preventie
-de arts gaat in een ander EU-land werken zonder controle op voorgaand disfunctioneren
Uiteraard is de arts de hoofdschuldige en zal ter verantwoording geroepen dienen te worden.
Maar: inzake de betrokken en verantwoordelijke instanties moeten we constateren:
IEDEREEN ZWEEG, IEDEREEN IS MEDEPLICHTIG.
Adequaat optreden van het ziekenhuis, de Inspectie, de zorgverzekeraars, de aansprakelijkheidsverzekeraars en het OM had veel leed kunnen besparen, evenals een centraal register voor de Europese Unie met namen van disfunctionerende artsen, zie Manifest 2007 IEU-alliance www.ieu-alliance.eu

Nu is het tijd om deze gang van zaken te onderzoeken, de verantwoordelijken te corrigeren en sancties op te leggen en lering te trekken, zodat voortaan nodeloze leed door ernstig disfunctioneren van een arts voorkomen wordt. Deze arts is niet de enige.
Ieder ziekenhuis -in Nederland- ongeveer 100- kent minstens 2 disfunctionerende artsen. Dat zijn er dus 200.
Let wel: iedere dag sterven in Nederland 20 mensen en worden 20 mensen invalide door medische fouten in ziekenhuizen in Nederland. De slachtoffers worden doodgezwegen. En….niemand neemt adequate maatregelen, ook de politiek zwijgt.
Daarom heeft SIN-NL haast, grote haast.