UMC Groningen en IGZ – baby Jelmer

23 dec. 2016: Henk van Gerven over medische misser bij baby Jelmer

02 januari 2016: UMCG leerde na medische fout bij baby Jelmer

24 januari 2012 nav brief ouders Jelmer: commentaar SIN-NL.

Medische fouten waardoor patienten tijdelijk of definitief invalide worden of overlijden zijn geen missers.
De Inspectie Gezondheidszorg zelf noemt dit calamiteiten. Onderzoeken van vier jaar met wisseling van onderzoeker en conclusie zijn geen missers. Dit is onethisch en onprofessioneel.
De medische sector heeft hand in hand met de overheid jarenlang slachtoffers van medische fouten misleid:
-via de Inspectie Gezondheidszorg: onderzoekt geen “incidenten”. Het zijn geen incidenten bij 20 doden en 20 invaliden per dag door medische fouten in Nederland, cijfers erkend door de Europese Commissie 15 dec. 2008.
-via tuchtrecht : slager keurt zijn eigen vlees, 17% van de aanklachten wordt gegrond verklaard en meestal wordt een waarschuwing opgelegd, die verborgen blijft voor het publiek.
-via het burgerlijk recht: jarenlange procedures met de noodzaak en onmogelijkheid van een objectief rapport door een collega-arts. Artsen vallen hun collega niet af op grond van de onderlinge zwijgafspraak.
-via het strafrecht: politie en O.M. proberen aangiftes tegen te houden door te verwijzen naar het tuchtrecht. Bovendien worden de meeste aangiftes geseponeerd. Het strafrechtelijk onderzoek tegen falend neuroloog Jansen Steur waarover in januari 2009 eindelijk via de media publieke verontwaardiging ontstond, liep jaren en eindigde in een vrijspraak voor Jansen Steur.

De overheid faalde bewust in haar wettelijke plicht tot adequate rechtsbescherming van haar bevolking tegen ernstige medische fouten: medische calamiteiten. Blijkbaar heeft alle publiciteit over medische fouten in ieder geval geleid tot een plotseling ommekeer bij de Nationale Ombudsman en heeft deze advocaat die 30 jaar lang tonnen verdiend heeft over de ruggen van de slachtoffers nu de toestemming voor deze brief.
Blijf svp alert, maak geen mondelinge afspraken, bevestig alles op schrift:
met artsen, advocaten, journalisten en met de overheid.

24 jan. 2012 bron: www.nu.nl :’Overheid moet medische missers onderzoeken’

AMSTERDAM – De ouders van Jelmer Mulder vinden dat de overheid medische missers, waar hun zoontje het slachtoffer van was, moet onderzoeken en de betrokkenen ter verantwoording moet roepen. Jelmer liep in 2007, vlak na zijn geboorte, ernstige hersenbeschadiging op na (SIN-NL:tijdens) een darmoperatie in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).
Inmiddels is erkend dat er ernstige missers zijn gemaakt in het onderzoek waarom de 6 weken oude baby gehandicapt is geraakt.

De ouders hebben middels een brief van hun advocaat dinsdag aan het ministerie van Volksgezondheid laten weten dat het hun inziens een positieve verplichting van de overheid is slachtoffers van ernstige medische fouten, of hun nabestaanden, een effectieve procedure aan te bieden.
17-01-2012 bron: www.igz.nl

Reactie IGZ op onderzoek Commissie-De Vries over Jelmer Mulder

Nieuwsbericht |

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het eens met het oordeel van de Commissie-De Vries dat zij ernstig tekortgeschoten is in de behandeling van de melding over Jelmer Mulder en neemt de aanbevelingen over. De tekortkomingen zijn volgens de commissie niet alleen het gevolg van individueel handelen of nalaten, maar houden ook verband met de organisatie destijds: de vele organisatiewijzigingen, onvoldoende aansturing, weinig effectief personeelsbeleid en de neiging tot solistisch werken van een aantal inspecteurs. De commissie plaatst de bevindingen in het perspectief van het wettelijk aan de IGZ opgedragen systeemtoezicht in relatie tot veranderende verwachtingen van politiek en maatschappij over de rol van de inspectie voor de individuele burger.

Minister Schippers van VWS stuurde het onderzoeksrapport van Commissie-De Vries naar het handelen van de IGZ in de zaak Jelmer op 17 januari naar de Tweede Kamer. Aan de commissie is gevraagd een analyse van de casus te maken en aanbevelingen te doen ter verbetering van de werkwijze van de IGZ.

IGZ herkent en erkent fouten

De Commissie-De Vries formuleert in totaal veertien aanbevelingen. Deze aanbevelingen betreffen de aansturing, werkprocessen, duidelijkheid van de rol van de IGZ zowel bij meldingen en klachten van individuele burgers en de communicatie rondom de behandeling van meldingen naar burgers en beroepsbeoefenaren evenals de werkcultuur. De IGZ herkent en erkent de analyse van de Commissie-De Vries van de fouten die zijn gemaakt en zal de aanbevelingen van de Commissie-De Vries onverkort overnemen. Zowel de IGZ zelf als de minister onderschrijven de noodzaak om het lopende veranderproces van de inspectie verder voort te zetten.

Verschil van inzicht over taak IGZ

Eind 2011 bracht ook de Nationale ombudsman een rapport uit over het onderzoek van de inspectie naar de toedracht van het hersenletsel bij Jelmer. De Nationale ombudsman en de Commissie-De Vries verschillen van opvatting over het (systeem)toezicht door de IGZ. De Nationale ombudsman ziet voor de inspectie vooral een rol voor de individuele zorggebruiker die vanuit een kwetsbare positie genoegdoening zoekt wanneer er zaken mis zijn gegaan in de zorg. De Commissie-De Vries wijst echter op de wettelijke opdracht van de IGZ om de kwaliteit van zorg in algemene zin te waarborgen en daarmee klachten en meldingen te benutten om structurele tekorten in de kwaliteit van zorg op het spoor te komen. Ook de minister ziet de IGZ als een systeemtoezichthouder die risicogebaseerd de kwaliteit van zorg handhaaft met de primaire verantwoordelijkheid van zorgaanbieders zelf om goede zorg te leveren. Niet de inspectie, maar de klachtenopvang van de zorgaanbieder is er voor om tot genoegdoening voor de klager te komen. Dit neemt uiteraard niet weg dat de IGZ zeer zorgvuldig met melders moet omgaan en op dat punt haar organisatie op orde moet hebben en deze melders de weg moet wijzen naar het klachtenrecht als zij individuele genoegdoening willen. Ook ziet de IGZ erop toe dat zorginstellingen het klachtrecht serieus nemen.

Veranderingen bij de IGZ

De IGZ houdt toezicht op een sector waarin zo’n 1,3 miljoen mensen werken – waarvan circa 800.000 zorgprofessionals – met ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven. In 2011 werkten bij de IGZ zo’n 250 mensen in een functie die direct gerelateerd is aan het inspectiewerk (waarvan 130 inspecteurs). Zij zetten zich samen met andere medewerkers van de IGZ (in totaal circa 390) maximaal in om jaarlijks ongeveer 8.000 meldingen te onderzoeken, zo’n 3.000 inspectiebezoeken af te leggen en circa 3.000 rapporten uit te brengen om de kwaliteit en veiligheid van zorg in Nederland te waarborgen en te verbeteren. Met een relatief kleine organisatie bestrijkt de IGZ dus een groot en divers veld.

Om te kunnen voldoen aan alle eisen en verwachtingen heeft de IGZ ingrijpende veranderingen ingezet en op dit moment bijna afgerond. Het gaat om veranderingen in de structuur en aansturing van de organisatie, werkprocessen in het algemeen maar vooral het incidententoezicht en de resultaatsturing en planning en control van het toezichtproces. Bovendien heeft het kabinet structureel 10 miljoen euro voor de IGZ vrijgemaakt met ingang van 2012. Daarmee kan de capaciteit van de inspectie uitgebreid worden met bijna 100 fte.

Het proactiever handelen van de inspectie van de afgelopen jaren blijkt uit een toegenomen inzet van diverse maatregelen: er wordt vaker een bevel, aanwijzing of boete opgelegd.

Meer informatie

Rapport Commissie-De Vries 17-01-2012 | PDF-document, 346 kB

Brief Nationale Ombudsman aan minister Schippers inzake falen IGZ en UMCG mbt baby Jelmer 15 dec. 2012

• Brief minister VWS aan Tweede Kamer17-01-2012 | PDF-document, 164 kB

• Brief minister VWS aan Tweede Kamer – bijlage 117-01-2012 | PDF-document, 128 kB

• Brief minister VWS aan Tweede Kamer – bijlage 217-01-2012 | PDF-document, 894 kB

• Brief minister VWS aan Tweede Kamer – bijlage17-01-2012 | PDF-document, 128 kB

16 januari 2012 bron: www.tctubantia Meldpunt voor klachten over IGZ

HILVERSUM – Tros Radar begint samen met de Nationale ombudsman Alex Brenninkmeijer een meldpunt voor klachten over het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Volgens het tv-programma schiet de inspectie schromelijk tekort in het toezicht op de gezondheidszorg in Nederland. Tros Radar zei maandag dat het al honderden klachten heeft binnengekregen. Mensen die hun beklag doen bij de IGZ worden vaak niet gehoord, aldus de programmamakers.

Ombudsman Brenninkmeijer noemde in de uitzending de inspectie “technocratisch’’. Ze houdt te weinig rekening met patiënten en nabestaanden, vindt hij. Hij noemde de inspectie “ook vaak heel traag”.

Reactie

De IGZ zegt in een reactie dat de bewering dat de inspectie niet goed zou functioneren pertinent onjuist is. Er zijn in het verleden wel dingen misgegaan en dat zal zo nu en dan nog wel gebeuren. Het probleem is echter dat er een verschil is tussen wat de inspectie wettelijk hoort te doen en wat de verwachting is die burgers en delen van de politiek daarover hebben.

Individuele klachten

In een verklaring stelt de IGZ dat ze in de eerste plaats het algemeen belang bewaakt en niet individuele belangen. Ze heeft daar echter wel oog voor en grijpt direct in bij ernstige situaties. Maar de afhandeling van individuele klachten hoort wettelijk gezien eerst bij de zorginstellingen en zorgverleners. Alle zorginstellingen zijn verplicht een onafhankelijke klachtencommissie te hebben, aldus de verklaring.

Zorgsystemen

De IGZ kijkt meer of de zorgsystemen goed functioneren en het gevaar voor patiënten is daarbij het vertrekpunt. Als iets een eenmalig incident is, bijvoorbeeld bij een menselijke fout waarvan niet wordt verwacht dat die nog een keer wordt gemaakt, onderneemt de inspectie in principe geen actie. Hoe groot de gevolgen voor een patiënt ook mogen zijn, staat in de verklaring.

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone