AMC KNO doofpot

07 maart 2016: Brief Minister Schippers inzake AMC calamiteit en UMCU KNO

23 febr 2016: Prof W. Fokkens KNO afdelingshoofd AMC legt functie neer

10 februari 2016: IGZ tikt AMC op de vingers in verband met calamiteit baby

26 jan. 2016: Brief Minister Schippers bantwoording Kamervragen niet melden door AMC

AMC had problemen na operatie moeten melden’ 2 januari 2016
Het Amsterdamse ziekenhuis AMC had de problemen die ontstonden na de operatie van een drie maanden oude baby meteen moeten melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat zegt Martin Buijsen, hoogleraar recht en gezondheid.

“Elke gebeurtenis die onverwacht of onvoorzien is, moet gemeld worden”, aldus Buijsen. Het AMC deed dat niet, omdat er sprake zou zijn van een complicatie. Die hoeven niet aangekaart te worden.

Maar het onderscheid tussen een complicatie en een calamiteit is soms erg arbitrair, zegt Buijsen. “En bij twijfel zouden incidenten altijd gemeld moeten worden. Beter een keer te veel dan een keer te weinig naar de IGZ.”

Fouten
Dat het AMC niet naar de inspectie is gestapt is volgens Buijsen, die zitting heeft in een aantal raden van toezicht van ziekenhuizen, niet uitzonderlijk. “Er lopen altijd wel een paar dossiers met calamiteiten. Harde cijfers zijn er niet, maar uit een onderzoek van een aantal jaar geleden blijkt bijvoorbeeld dat 20 procent van de ziekenhuizen die incidenten niet meldt in het jaarverslag. Dat moet wel.”

Het zijn volgens hem allemaal indicaties dat er in ziekenhuizen niet over fouten wordt gesproken. “Een incident dat ernstige gevolgen heeft voor patiënten dient altijd gemeld te worden. Na onderzoek kan alsnog blijken dat het om een complicatie gaat, maar dan is het in ieder geval goed onderzocht.”
Rangen en standen

Ziekenhuizen zijn volgens Buijsen vaak bang voor reputatieschade of aansprakelijkheid. Daarbij is het moeilijk om artsen aan te spreken op fouten. “Er heerst nog steeds een cultuur van rangen en standen. De gesprekscultuur is niet helemaal optimaal.”

Het is aan het ziekenhuisbestuur om daar iets aan te doen, vindt Buijsen. Verder zou er in de opleiding van artsen en verpleegkundigen meer aandacht moeten komen voor gesprekken over mogelijke fouten en moet de IGZ boetes opleggen aan ziekenhuizen die calamiteiten niet melden.

Van excuses dat een melding te veel gedoe zou zijn, wil Buijsen niets weten. “Dat is helemaal niet zo bewerkelijk. Dan moet je vervolgens goed onderzoek doen, maar dat mag je na een ernstig incident ook verwachten.”
Bekijk ook
Ook AMC meldde medische calamiteit niet
UMCG leerde van affaire rond baby Jelmer



4 januari 2016
AMC meldde ernstig incident kno-arts niet bij inspectie

Het AMC in Amsterdam heeft anderhalf jaar geleden een ernstig incident na een operatie niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld. De NOS, die daar afgelopen weekend over heeft bericht, is in het bezit van het calamiteitenonderzoek van het AMC.

Artsen en ziekenhuizen zijn verplicht om calamiteiten te melden, maar soms beoordelen ziekenhuizen die zelf als complicaties. In dat geval hoeft de IGZ niet te worden ingelicht. Eerder bracht het tv-programma Zembla naar buiten dat het UMC Utrecht dodelijke fouten had verzwegen voor de inspectie.

De zaak bij het AMC betreft de operatie van een drie maanden oude baby. Bij een operatie in de keel zou verkeerde hechtdraad zijn gebruikt. Een ervaren kno-arts van het Amsterdamse ziekenhuis voerde de ingreep uit. Het jongetje had problemen met zijn ademhaling. Bij de operatie werd zijn strottenhoofd iets verruimd en werd tegelijk zijn strottenklepje een beetje opgetrokken. Kort na de operatie ging het mis. Een hechting in het keeltje van de baby had losgelaten. Achteraf bleek, uit onderzoek van het AMC, dat niet het juiste hechtdraad was gebruikt.

Bovendien bleek uit dat onderzoek dat er geen echt harde reden was voor het uitvoeren van de operatie, zo staat te lezen in het verslag van het calamiteitenonderzoek dat het AMC heeft uitgevoerd op verzoek van de inspectie.
Het AMC noemt in haar reactie de complicatie ‘ernstig’ en betreurt de gevolgen. Het ziekenhuis heeft dit ernstige incident niet gemeld bij de IGZ, omdat het volgens het ziekenhuis niet om een calamiteit ging maar om een complicatie.

Twee hoogleraren gezondheidsrecht zeggen hierover vandaag in nrc.next dat de zaak niet zo duidelijk is. Joep Hubben, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Rijksuniversiteit Groningen: ‘Er ligt een schemergebied tussen een complicatie en een calamiteit.’ Aart Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit Leiden en jurist bij de KNMG: ‘Er zijn gevallen waarin niet direct te beoordelen is wat de schade voor de patiënt op de lange termijn zal zijn.’
Of het bestuur van het AMC het incident met de baby had moeten melden, hangt volgens Hendriks en Hubben af van vragen die nog niet zijn opgehelderd. Hendriks: ‘Hoe ernstig is het dat er verkeerd hechtdraad is gebruikt? Weet je vooraf welk draad gebruikt moet worden, of blijkt achteraf pas dat dit draad niet goed was voor deze patiënt? Complicaties komen, helaas, gewoon voor.’

Marieke van Twillert

NOS: Ook AMC meldde medische calamiteit niet
Reactie AMC

Lees ook:
05-11-2015
Utrechtse KNO-afdeling krijgt kwaliteitsvisitatie
04-11-2015
Inspectie onderzoekt angstcultuur bij UMC Utrecht
20-08-2015
Aangescherpt protocol samenwerking OM en IGZ
18-02-2015
Wees open over calamiteitenonderzoek

———————

‘Onveilig opleidingsklimaat op kno-afdeling AMC’
bron : skipr.nl 13 jan. 2016

Het opleidingsklimaat op de KNO-afdeling in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam zou jaren niet in orde zijn. Dat leidt onderzoeksprogramma Zembla af uit een visitatierapport van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).
De RGS bezocht de KNO-afdeling van het AMC in januari 2015. In het rapport staat dat er “geen sprake meer is van een gunstig en veilig opleidingsklimaat”. Vooral het management krijgt veel kritiek, stelt Zembla vast.

Het tv-programma heeft verschillende medisch specialisten gesproken die zeggen vanwege de slechte sfeer recent te zijn vertrokken. Een staflid spreekt van een “angst- en een pestcultuur, waarbij mensen worden geïsoleerd en uitgescholden als ze kritiek hebben”, zo is op de website van het programma te lezen. Het probleem zou al langer spelen. KNO-artsen in opleiding waarschuwden in 2008 al voor een “permanente sfeer van bedreiging en manipulatie”, zo blijkt uit brieven aan de registratiecommissie.
Erkenning

De RGS verleent een opleiding normaal gesproken een erkenning voor de periode van vijf jaar. In het geval van de KNO-afdeling van het AMC is besloten om een erkenning te geven voor twee jaar. ‘De aios voelen zich niet serieus genomen en met onvoldoende respect bejegend. Veel stafleden zijn goed benaderbaar, maar vooral de leden van het management team drukken een stempel op de sfeer’, tekent de visitatiecommissie op.
Staf

Zembla zegt ook meerdere stafleden te hebben gesproken die kortgeleden werkzaam waren op de KNO-afdeling in het AMC. Ze willen anoniem blijven. Twee daarvan bevestigen de slechte sfeer. Verzoeken van Zembla om het afdelingshoofd en andere kno-artsen van het AMC te mogen interviewen wijst het ziekenhuis af.

Over het rapport van de RGS zegt een woordvoerder van het ziekenhuis dat naar aanleiding van het visitatierapport, een flink aantal verbeteracties in gang is gezet om het opleidingsklimaat te optimaliseren. Daarnaast is een organisatieadviesbureau in de arm genomen om de afdeling onder de loep te nemen.
Complicatie
De kno-afdeling van het AMC raakte onlangs in opspraak, omdat een calamiteit niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg was gemeld. Als gevolg van een operatie raakte het strottenhoofd van een drie maanden oude baby beschadigd. Een spoedoperatie was daarna nodig en sindsdien kon de baby alleen nog sondevoeding en gepureerd eten krijgen.

Het AMC stelde in eerste instantie dat het een complicatie betrof en dat er daarom geen meldplicht was, maar heeft inmiddels erkend dat het beter was geweest om het wel te melden.

——————-

10 februari 2016: IGZ tikt AMC op de vingers in verband met calamiteit baby