Argosradio Calamiteit in het Tergooiziekenhuis niet gemeld bij IGZ, de dood van Rogier (21)

Prima dat Argos een uitzending wijdt aan de niet aan de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) gemelde dood van de 21-jarige Rogier.
Ook Zembla wijdde enkele uitzendingen aan niet aan de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) gemelde calamiteiten oa bij KNO UMCU en bij KNO AMC.
Het is al jarenlang bekend dat er sprake is van ernstige onderrapportage bij de IGZ. Ook de IGZ zelf erkent dit. Waarom doet de IGZ hier niets aan? Waarom legt de IGZ geen sancties op aan de niet meldende zorgverleners en ziekenhuizen? Vriendjespolitiek???
Ook is het merkwaardig dat Argos en Zembla incidentenjournalistiek ten aanzien van medische fouten praktiseren, hoewel Argos aan het eind van de uitzending wel aangeeft dat er meer calamiteiten niet gemeld worden.
Waarom hanteren zij niet de Spotlight methode van onderzoeksjournalistiek, nl het publiceren van de structurele wantoestanden van slachtoffers van medische fouten en hun nabestaanden, waarvoor alle leden van de medische sector inclusief de IGZ verantwoordelijk en aansprakelijk zijn????

Beluister de aflevering (mp3-bestand, 77mb)

————

Calamiteit in het ziekenhuis

Rogier, een 21 jarige jongen gaat op maandag 3 november 2014 naar de eerste hulp van een ziekenhuis, omdat hij hevige pijn op de borst heeft. Rogier wordt opgenomen. Dertien uur later overlijdt hij geheel onverwacht. Rogier lag niet aan de monitor, had geen diagnose en is niet gezien door een specialist.

Verschillende deskundigen vinden dit een calamiteit die gemeld had moeten worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het ziekenhuis vindt het niet nodig om dat te doen.Pas nadat de moeder van Rogier maanden later de dood van haar zoon wel meldt bij de inspectie, doet het ziekenhuis het ook.

Het afgelopen jaar zijn er meerdere calamiteiten in verschillende ziekenhuizen bekend geworden die niet gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Calamiteit in Tergooi-ziekenhuis niet gemeld aan Inspectie

Argos over het plotseling overlijden van een 21-jarige jongen, dertien uur na ziekenhuisopname, en het niet melden van ziekenhuiscalamiteiten.

Rogier, een jongen van 21 jaar, gaat op maandagmiddag 3 november 2014 met pijn op de borst naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis Tergooi in Blaricum. Hij wordt daarna opgenomen op de andere locatie van Tergooi, in Hilversum. Die nacht overlijdt Rogier, onverwacht. Hij lag niet aan de monitor, er was geen diagnose en hij is niet gezien door een specialist. Het Tergooi vindt het overlijden van Rogier geen calamiteit en heeft het daarom niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deskundigen concluderen in het NPO Radio1-programma Argos dat hier wel sprake is van een calamiteit.

Niet-pluis-gevoel

De arts-assistent die Rogier in Blaricum als eerste zag, had een ‘niet-pluis-gevoel’. En ze deelde dit met haar supervisor, maar die zag geen aanleiding zelf naar Rogier te komen. “Dat is een van de omissies in deze geschiedenis”, zegt Rob Slappendel, bijzonder hoogleraar veiligheid in de zorg aan de Universiteit Tilburg. “De arts had zichzelf op de hoogte moeten stellen van de conditie voordat hij de nacht in ging met deze patiënt.​​​​​​​​”

Op de spoedeisende hulp in Blaricum wordt gedacht aan een klaplong, maar de diagnose wordt na een tweede foto herzien. Rogier wordt overgeplaatst naar de andere locatie van het Tergooi, in Hilversum. In de opnamepapieren staat nog de diagnose klaplong vermeld. Er wordt dus niet doorgegeven dat die diagnose achterhaald is.

Rogier is op de spoedeisende hulp alleen gezien door een arts-assistent. Bij opname in Hilversum is er geen specialist en geen arts-assistent bij hem geweest, alleen verpleegkundigen. ’s Nachts om 4 uur wordt Rogier dood aangetroffen in bed.

Cardioloog Don Hertzberger keek op verzoek van Argos naar het dossier van Rogier. Hertzberger was tot 2014 lid van de Raad van Toezicht van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en is nu externe beoordelaar bij de necrologiecommissie in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Hij is duidelijk: “Er had een cardioloog bij gehaald moeten worden. Het lijkt erop dat men een beetje in het duister heeft getast en dat men maar wat heeft gedaan.”

Niet gemeld

Cardioloog Hertzberger vindt het kwalijk dat het ziekenhuis deze calamiteit niet bij de inspectie gemeld heeft. Voormalig inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Menso Westrouwen van Meeteren is ook kritisch: “Ik vind dit ook weer typisch een voorbeeld van een calamiteit. En die had gemeld moeten worden.” Van Meeteren, die nu als zelfstandig medisch adviseur beoordeelt of ziekenhuizen zorgvuldig hebben gehandeld, zegt verder dat het gemeld moet worden als zo’n jong iemand zonder diagnose plotseling overlijdt.

Het ziekenhuis Tergooi meldt het overlijden van Rogier niet als calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De moeder van Rogier doet dit wel, drie maanden na het overlijden van haar zoon. Een dag later meldt het Tergooi het overlijden alsnog.

Op verzoek van de inspectie doet het Tergooi onderzoek naar het overlijden van Rogier. De uitkomsten zijn volgens de inspectie onvoldoende, dus zij besluit in 2015 een eigen onderzoek in te stellen. “Het belang hiervan is het beantwoorden van de vraag of er sprake is geweest van verantwoorde zorg.”, aldus het conceptrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat in het bezit is van Argos. De inspectie heeft haar onderzoek nog niet afgerond.

Openbaar Ministerie

Rogiers moeder heeft ook aangifte bij de politie gedaan. Het Openbaar Ministerie laat Argos weten de zaak nog in onderzoek te hebben.

De obductie wees uit dat Rogier een ontstoken hartzakje had. Maar het definitieve obductierapport hebben de nabestaanden nooit gekregen van het ziekenhuis Tergooi.

Meer ziekenhuiscalamiteiten

Onlangs waren er in de media  andere niet gemelde calamiteiten, waaronder in het UMC  Utrecht (Zembla, 4 november 2015 en 2 maart 2016) en in het AMC ( NOS, 2 januari 2016).

De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil niet reageren op deze casus. En ze wil niet ingaan op de bredere vraag waarom zoveel calamiteiten niet gemeld worden. Ook wil de inspectie geen cijfers geven over het aantal calamiteiten dat wel door ziekenhuizen wordt gemeld.

Het ziekenhuis Tergooi wil Argos niet te woord staan.

Om redenen van privacy laten we de achternaam van Rogier onvermeld.

De SP stelt kamervragen naar aanleiding van de uitzending. Lees ze hier en hieronder:

Schriftelijke vragen van de leden Leijten en Van Gerven aan de minister van VWS over het
niet melden van een calamiteit en het mogelijk betalen van zwijggeld aan nabestaande (n)
door het Tergooi Ziekenhuis
1. Wat is uw oordeel over de uitzending van Argos over het niet melden van een
calamiteit door het Tergooi Ziekenhuis? Is het juist dat ten onrechte een calamiteit niet
is gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg? 1
2. Wat is uw oordeel over het optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg die los
van de specifieke casus weigert uitleg te geven over het aantal calamiteiten en
eventuele onderrapportage in algemene zin door zorginstellingen? Is het niet in het
belang van goed en gerespecteerd toezicht dat zij juist wel op dit soort zaken ingaat,
niet wegduikt maar actief handelt?
3. Hoe komt het dat vele nieuwsberichten op rij duidelijk maken dat zorginstellingen
calamiteiten niet melden bij de IGZ? Wat zegt dit over de positie van de IGZ in de
zorgsector? Erkent u dat de positie van de IGZ wordt ondermijnd als calamiteiten niet
gemeld worden?
4. Denkt u dat het niet melden van calamiteiten wordt veroorzaakt door het feit dat
verschil tussen niet en wel melden niet gevoeld wordt?
5. Wat is er waar van de uitspraak door deskundigen in de Argos uitzending dat tot wel
90% van calamiteiten t niet zou worden gemeld? Zo ja, wat is daarvan de oorzaak? Zo
neen, om welk percentage en aantallen gaat het dan? Wat kan er worden ondernomen
om die onderrapportage terug te dringen?
6. Is het juist dat het ziekenhuis ‘zwijggeld’ heeft betaald aan de nabestaande (n). Wat is
uw oordeel daarover? Is dit wenselijk en toegestaan? Zo neen, welke stappen gaat u in
deze ondernemen? 2
7. Hoeveel niet gemelde calamiteiten zijn sinds 2010 jaarlijks bij het Openbaar
Ministerie aangebracht? Wordt dit jaarlijks bijgehouden? Zo neen, waarom niet?
8. Wilt u deze vragen voor het komende algemeen overleg over de Inspectie voor de
Gezondheidszorg beantwoorden?
1 Argos, 19 maart 2016.
2 Kamerbrief minister over zwijgcontracten in de zorg. 27 januari 2015.
——————

bron: Tergooiziekenhuis 18|03|2016

Uitzending Argos over medische calamiteit in Tergooi

Aanstaande zaterdag zal het Radio-1-programma Argos aandacht besteden aan medische calamiteiten in ziekenhuizen en de wijze waarop daarmee wordt omgegaan door direct betrokkenen en verantwoordelijken. In het programma wordt mogelijk ook een reconstructie uitgezonden over het onverwachte overlijden van een patiënt in Tergooi, eind 2014. Naar aanleiding van de vooraankondiging van Argos heeft ook de Gooi en Eemlander hierover contact met ons gezocht.

Tergooi heeft deze medische calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld. Dit is echter niet direct gedaan omdat er in eerste instantie geen aanwijzingen waren voor tekortkomingen in de zorg.

Wij benadrukken dat de zaken die met het overlijden van de patiënt te maken hebben in alle openheid met de familie zijn gedeeld en tussen partijen naar tevredenheid zijn afgehandeld. Wij hebben na het overlijden intensief contact gehouden met de familie en zo goed mogelijk nazorg en begeleiding geboden. Dat zullen wij ook in de toekomst blijven doen.

Voorafgaande aan de uitzending is Tergooi door Argos benaderd met het verzoek om een reactie te geven. Wij hechten echter veel waarde aan de privacy van onze patiënten en hun familie en doen daarom nooit uitspraken over individuele dossiers. Bovendien was het niet mogelijk de reconstructie vooraf te beluisteren. Tergooi is daarom niet ingegaan op het verzoek van Argos. Dat hebben wij ook nadrukkelijk met en op verzoek van de familie afgesproken.

Wij hebben de redactie van Argos expliciet gewezen op het feit dat het overlijden van een kind voor de ouders altijd een onvoorstelbaar verdriet is. En dat ook voor direct betrokken artsen, verpleegkundigen en medewerkers een dergelijke gebeurtenis zeer ingrijpend is. Daarnaast hebben wij gesteld er zonder meer van uit te gaan dat de door Argos gemaakte reconstructie de privacy van patiënt hulpverleners respecteert en deze niet herkenbaar noch op de naam herleidbaar uitzendt.

Tergooi betreurt het dat Argos een andere afweging maakt door de reconstructie alsnog uit te zenden.

 

Delen:Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+Share on LinkedInEmail this to someone